便秘是臨床上極為常見的一個癥狀

1、便便 秘秘一、概述 v便秘是臨床上極為常見的一個癥狀，在很多病癥的過程中，或者某一個階段都可以出現(xiàn)便秘的癥狀，那么什么是便秘證，在什么情況下按便秘來進行辨證施治呢？首先我們給便秘下個定義。（一）定義：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排（一）定義：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。（1）包括三層含義：）包括三層含義： 糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難。（排便周期可正常糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難。（排便周期可正常1天天 一次）一次） 排便

2、周期延長，數(shù)日一次。（糞質(zhì)干結(jié)或不排便周期延長，數(shù)日一次。（糞質(zhì)干結(jié)或不 干結(jié)）干結(jié)） 排便時間延長，（排便時間延長，（12小時方排出大便）（糞小時方排出大便）（糞 便干或不干）便干或不干）v（2）別名：傷寒論稱為“陽結(jié)”、“陰結(jié)“、“大便難”、“不大便”、“不更衣”。金匱要略稱“脾約”，至活人書首次命名“便秘”。（3）發(fā)病情況：常見病，以老年人、女性多見。歷代醫(yī)家的認識歷代醫(yī)家的認識v1、漢、漢張仲景張仲景v（1）認為便秘的病因病機與寒、熱，氣滯有關(guān)。）認為便秘的病因病機與寒、熱，氣滯有關(guān)。“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，

3、其脾為約，麻子仁丸主之。相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之?！眝是胃熱陰傷，腸道失濡之便秘，用麻子仁丸潤腸通是胃熱陰傷，腸道失濡之便秘，用麻子仁丸潤腸通便，便，v“痛而秘者，厚樸三物湯主之痛而秘者，厚樸三物湯主之”。v痛痛是指氣滯不通引起的腹痛、便秘，用厚樸三是指氣滯不通引起的腹痛、便秘，用厚樸三物湯行氣導(dǎo)滯則大便自通。物湯行氣導(dǎo)滯則大便自通。（2）提出用陰陽虛實便秘進行辨證）提出用陰陽虛實便秘進行辨證v“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實，各曰陽其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實，各曰陽結(jié)也。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，結(jié)也。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也。名

4、曰陰結(jié)也。”v將本病分為陽結(jié)與陰結(jié)兩類，陽結(jié)屬實秘，陰結(jié)屬將本病分為陽結(jié)與陰結(jié)兩類，陽結(jié)屬實秘，陰結(jié)屬虛秘，對后世影響很大。虛秘，對后世影響很大。v實秘實秘陽結(jié)：熱結(jié)于腸陽結(jié)：熱結(jié)于腸麻仁丸，氣滯不行麻仁丸，氣滯不行厚厚樸三物湯；樸三物湯；v虛秘虛秘陰結(jié)：陽虛寒凝陰結(jié)：陽虛寒凝v治療上用麻仁丸清熱潤腸通便，用厚樸三物湯行氣治療上用麻仁丸清熱潤腸通便，用厚樸三物湯行氣導(dǎo)滯通便。用蜜煎導(dǎo)、豬膽汁導(dǎo)外用塞肛通便法。導(dǎo)滯通便。用蜜煎導(dǎo)、豬膽汁導(dǎo)外用塞肛通便法。2、明、明張景岳，繼承發(fā)揮了張仲景的理論張景岳，繼承發(fā)揮了張仲景的理論v他說，他說，“秘結(jié)一證，在古方書有虛秘、風秘、氣秘、秘結(jié)一證，在古方書有

5、虛秘、風秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等說。而東垣又有熱燥、風燥、熱秘、寒秘、濕秘等說。而東垣又有熱燥、風燥、陽結(jié)、陰結(jié)之說，此其立名太煩，又無確據(jù)，不得陽結(jié)、陰結(jié)之說，此其立名太煩，又無確據(jù)，不得其要而徒滋疑惑，不無為臨證之害也，不知此證之其要而徒滋疑惑，不無為臨證之害也，不知此證之當辨者惟二，則曰陽結(jié)陰結(jié)而盡可之。陽結(jié)者，邪當辨者惟二，則曰陽結(jié)陰結(jié)而盡可之。陽結(jié)者，邪有余，宣攻宜瀉。陰結(jié)者，正不足，宜補宜滋，有有余，宣攻宜瀉。陰結(jié)者，正不足，宜補宜滋，有火便是陽結(jié)，無火便是陰結(jié)火便是陽結(jié)，無火便是陰結(jié)”?！胺蚕陆龟柼搫t陽凡下焦陽虛則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送而陰凝于下，此陽虛氣不行，陽氣不行

6、則不能傳送而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也。而陰結(jié)也。”v陽結(jié)陽結(jié)邪有余邪有余有火有火攻、瀉。攻、瀉。v陰結(jié)陰結(jié)正不足正不足無火陽虛無火陽虛滋、補。滋、補。 3、范圍、范圍v（1）習慣性便秘）習慣性便秘v（2）全身虛弱，胃腸蠕動減慢引起的便秘）全身虛弱，胃腸蠕動減慢引起的便秘v（3）腸神經(jīng)官能癥）腸神經(jīng)官能癥v（3）腸道炎癥恢復(fù)期）腸道炎癥恢復(fù)期v（4）肛門直腸疾患如肛裂、直腸炎）肛門直腸疾患如肛裂、直腸炎v（5）飲食習慣的不好引起的便秘。）飲食習慣的不好引起的便秘。二、病因病機：二、病因病機：v（一）大便排泄的生理（一）大便排泄的生理v 正常情況下，飲食入胃，胃受納，肝氣疏泄，腎正常情況下，飲食入

7、胃，胃受納，肝氣疏泄，腎陽溫煦，脾運化吸收精微轉(zhuǎn)輸，小腸分清別濁，糟陽溫煦，脾運化吸收精微轉(zhuǎn)輸，小腸分清別濁，糟粕由大腸傳而出。因此，凡是影響脾胃的腐熟，脾粕由大腸傳而出。因此，凡是影響脾胃的腐熟，脾運化功能，肝疏泄、腎溫養(yǎng)及大腸傳送功能的因素運化功能，肝疏泄、腎溫養(yǎng)及大腸傳送功能的因素就會引起便秘。就會引起便秘。（二）病因（二）病因v1、熱熱v過食辛辣、醇酒、素體熱盛過食辛辣、醇酒、素體熱盛-胃腸積熱胃腸積熱-燥熱內(nèi)結(jié)燥熱內(nèi)結(jié)- 大便秘結(jié)大便秘結(jié)v2、寒寒v過食生冷、寒涼、素體寒盛過食生冷、寒涼、素體寒盛-胃腸積寒胃腸積寒-陰寒內(nèi)結(jié)陰寒內(nèi)結(jié)- 大便秘結(jié)大便秘結(jié)v3、氣氣v憂思郁怒、久坐少動憂

8、思郁怒、久坐少動-肝郁氣滯，肝郁乘脾肝郁氣滯，肝郁乘脾-運化不利運化不利- 大便秘結(jié)大便秘結(jié) 肝郁化火，郁火傷津肝郁化火，郁火傷津-燥熱內(nèi)結(jié)燥熱內(nèi)結(jié)- 大便秘結(jié)大便秘結(jié)v4、虛虛v素體虛弱、年老、體弱、病后、產(chǎn)后素體虛弱、年老、體弱、病后、產(chǎn)后v（1）氣虛氣虛 脾氣虛弱脾氣虛弱-運化無力運化無力-排便困難排便困難-大便秘結(jié)大便秘結(jié) （2）血虛血虛 血虛津虧血虛津虧-腸道失潤腸道失潤-排便困難排便困難-大便秘結(jié)大便秘結(jié)（3）陰虛陰虛 余熱留戀余熱留戀-陰津耗傷陰津耗傷-腸道失潤腸道失潤-大便秘結(jié)大便秘結(jié)（4）陽虛陽虛 陽氣虛弱陽氣虛弱-陰寒內(nèi)生陰寒內(nèi)生-津液不行津液不行-大便秘結(jié)大便秘結(jié)（三）病

9、理（三）病理v1、基本的病理：大腸的傳導(dǎo)失常，糞便在腸、基本的病理：大腸的傳導(dǎo)失常，糞便在腸內(nèi)停留時間過長，排出困難。內(nèi)停留時間過長，排出困難。v2、病性：寒、熱、虛、實、病性：寒、熱、虛、實v熱秘：熱秘：胃中積熱，肝有化火，余熱傷津，腸道失潤胃中積熱，肝有化火，余熱傷津，腸道失潤v寒秘：寒秘：陰寒內(nèi)結(jié)，素體陽虛，寒留于腸陰寒內(nèi)結(jié)，素體陽虛，寒留于腸v虛秘：熱病之后余熱傷津，產(chǎn)后病后虛秘：熱病之后余熱傷津，產(chǎn)后病后氣血虧虛，氣血虧虛，腸道失潤。年老體弱腸道失潤。年老體弱真陽不足，素體陽虛真陽不足，素體陽虛陽虛陰寒內(nèi)生，陽氣留于胃腸，津液不布。陽虛陰寒內(nèi)生，陽氣留于胃腸，津液不布。實秘：飲食不節(jié)

10、實秘：飲食不節(jié)胃中積熱胃中積熱燥熱內(nèi)結(jié)，肝氣燥熱內(nèi)結(jié)，肝氣郁滯郁滯肝郁乘脾肝郁乘脾津液不布，肝郁化火津液不布，肝郁化火郁郁火傷津，素體陽盛火傷津，素體陽盛胃熱偏盛。胃熱偏盛。v（四）病位：主要是大腸。新病多與肺胃有關(guān)，久（四）病位：主要是大腸。新病多與肺胃有關(guān)，久病責之肝腎。各臟腑之間相互影響。病責之肝腎。各臟腑之間相互影響。v（五）病理轉(zhuǎn)化：（五）病理轉(zhuǎn)化：虛實之間的轉(zhuǎn)化。虛實之間的轉(zhuǎn)化。實證：胃中積熱、肝郁化火、素體陽盛實證：胃中積熱、肝郁化火、素體陽盛傷津耗傷津耗液液虛秘（陰虛）虛秘（陰虛）虛證：余熱傷陰、氣血虧虛、年老體弱、素體陽虛證：余熱傷陰、氣血虧虛、年老體弱、素體陽虛虛陰虧腸道失

11、濡，血虛腸燥，陽虛陰凝陰虧腸道失濡，血虛腸燥，陽虛陰凝大大便秘結(jié)于內(nèi)，可見腹脹滿、疼痛等。便秘結(jié)于內(nèi)，可見腹脹滿、疼痛等。茲將本病的病因病機圖示如下：飲食不當情志不暢素體病后燥 熱氣 郁虛 弱實證氣 血 陰 陽 諸 虛肺肝胃腎功能失調(diào)虛證胃腸燥熱氣機阻滯寒凝氣滯氣虛血虧陰津不足陽虛寒凝大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)便秘臨證思路v抓住主訴：大便秘結(jié)或排便不暢，即大便次數(shù)減少，間隔時間延長，多數(shù)便秘者經(jīng)常三五日才大便一次，甚或半月余不見排便。有些便秘者雖排便時間間隔正常，但便干難排。亦有糞質(zhì)不干硬，但排便無力，排出不暢。v詢問病史：認真詢問病人的飲食習慣，生活習慣，排便習慣及其它病史，以明辨便秘原因。v確定病性

12、：便秘首當辨明虛實，屬虛還是虛實挾雜。一般病程短，病情輕者，多屬實；體質(zhì)弱，病程長者，多屬虛。而多數(shù)便秘者屬虛實挾雜，因此，進一步辨明屬何腑，何臟，在氣，在血十分重要。疑難點思考久病之人，切不可圖一時之快，濫用硝黃之類苦寒攻下之品，進一步損傷正氣。因先天稟賦原因而致便秘者，治療困難，可用丸藥緩緩圖之。對久病體弱之人，應(yīng)注意在治療便秘之時，同時糾正其陰陽的偏盛偏衰，以奏全功。對于積聚所致腸道阻塞而致的便秘，應(yīng)盡早、明確診斷，以防惡變。 三、辨證施治三、辨證施治（一）診斷與鑒別診斷（一）診斷與鑒別診斷 1、診斷依據(jù)、診斷依據(jù)v（1）糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難。）糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難。v（2）排便周期延長）排

13、便周期延長v（3）排便時間延長）排便時間延長v（4）伴隨癥：濁陰不降、口臭、腹痛、頭昏、食欲減退等）伴隨癥：濁陰不降、口臭、腹痛、頭昏、食欲減退等v（5）檢查：直腸鏡、結(jié)腸鏡）檢查：直腸鏡、結(jié)腸鏡2、鑒別診斷、鑒別診斷v便秘久者右下腹可捫及條索狀包塊，為糞塊所致，便秘久者右下腹可捫及條索狀包塊，為糞塊所致，須與積聚鑒別。須與積聚鑒別。 糞塊推之可移動，通下后即消失。積聚推之不移，糞塊推之可移動，通下后即消失。積聚推之不移，通下后不消失。通下后不消失。v實驗室檢查實驗室檢查（二）辨證要點（二）辨證要點虛秘 實秘糞質(zhì) 不甚干結(jié) 干燥堅如羊屎排便情況 欲排不出，排出不暢 排出艱難觸診 腹脹喜按 腹脹

14、拒按舌苔 苔少，舌紅少津 苔黃厚或膩脈 細弱 滑實 發(fā)病年齡 年老 年輕 伴隨癥 陰陽氣血虧虛實之象 陽熱亢盛之象陰寒內(nèi)盛之象 （三）治則與治法（三）治則與治法v總的治則；補虛瀉實v基本治法：通下v具體治法：實證：清熱潤腸通便、順氣導(dǎo)滯v虛秘：益氣養(yǎng)血、溫通開結(jié)（四）分型論治v （一）實秘（一）實秘1、熱秘、熱秘v特點：大便周期、排便時間延長，大便干結(jié)難下。v主癥：腹脹痛拒按，口干口苦，小便短赤，舌紅苔 黃，脈滑數(shù)。v病機：胃腸積熱，耗傷津液，腸道失潤，大腸傳導(dǎo)失職。v胃為水谷之海，腸為傳導(dǎo)之官，若腸胃積熱，耗傷津液，則大便干結(jié)。熱伏于內(nèi)，脾胃之熱熏蒸于上，故見口干，口臭。熱積腸胃，腑氣不通，

15、故腹脹腹痛。身熱面赤，亦為陽明熱盛之候。熱移膀胱，則小便短赤。苔黃燥為熱已傷津化燥，脈滑數(shù)為里實之征。v治法：瀉熱導(dǎo)滯 潤腸通便v方藥：麻子仁丸v用枳實、大黃、厚樸泄胃腸之燥熱，麻仁、杏仁、白蜜潤腸通便，芍藥養(yǎng)陰和營v若津液已傷，可加生地，玄參，麥冬以滋陰生津；若肺熱氣逆，咳喘便秘者，加瓜蔞仁，蘇子，黃芩清肺降氣以通便；若兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥熱不甚，或藥后大便不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘；若兼痔瘡，便血，可加槐花，地榆以清腸止血；若熱勢較盛，痞滿燥實堅者，可用大承氣湯急下存陰。2、氣秘、氣秘v特征：排便時間延長，欲便不出。v一般：胸脅脹滿，噯氣，腹脹痛，

16、矢氣后減輕，苔 薄，脈弦。v病機：情志失和，口干郁結(jié)，失于疏泄，腸道傳導(dǎo) 失職。情志失和，肝脾之氣郁結(jié)，導(dǎo)致傳導(dǎo) 失常，故大便秘結(jié)，欲便不得。腑氣不通， 則氣不下行而上逆，故噯氣頻作，胸脅痞 滿。糟粕內(nèi)停，氣機郁滯，則腹中脹痛。腸 胃氣阻，則脾氣不運，故納食減少。苔薄 膩，脈弦，為肝脾不和，內(nèi)有濕滯之象。v治法：順氣導(dǎo)滯v方藥：六磨湯 木香、烏藥、沉香，順氣開郁。 大 黃、枳實、檳榔通下行滯。v（1）氣郁化火見口干口苦，心煩易怒，面目紅赤，加山枝、黃芩、龍膽草活肝瀉火，或改用更衣丸。v（2）見惡心嘔吐，納差腹脹，加代赭石、半夏、陳皮降逆和胃。v（3）腹脹痛，加青皮、萊菔子，加強理氣止痛。v（4

17、）若七情郁結(jié)，憂郁少言者，加白芍，柴胡，合歡皮疏肝解郁；若跌仆損傷，腹部術(shù)后，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加紅花，赤芍，桃仁等活血化瘀。3 冷秘：冷秘： v特點：大便艱澀不暢，排便時間延長。v主癥：腹脹拘急，手足不溫，呃逆嘔吐，苔白，脈弦。v治法：溫里散寒，通便止痛。v方藥：溫脾湯合半硫丸v附子、人參、甘草、干姜、大黃溫里瀉下，用于冷積便秘，腹痛喜溫喜按者；v半硫丸：半夏、硫黃溫里，適用于老年虛冷便秘，怯寒，四肢不溫者。v若便秘腹痛者，可加枳實，厚樸，木香助瀉下之力；若腹部冷痛，手足不溫者，加高良姜，小茴香增散寒之力。 （二）虛秘（二）虛秘 1、氣虛、氣虛v特點：雖有便意，排出艱難，用力努掙則汗

18、出短 氣，糞質(zhì)不干。v一般：汗出短氣，便后疲乏無力，面色少華，舌淡 苔薄，脈弱。v病機：脾氣虛弱，傳導(dǎo)無力。氣虛為肺脾功能受損，肺與大腸相表里，肺氣虛則大腸傳送無力，雖有便意，臨廁須竭力努掙，而大便并不干硬。肺衛(wèi)不固，腠理疏松，故掙則汗出短氣。脾虛則健運無權(quán)，化源不足，故面色皓白，神疲氣怯。舌淡苔薄，脈虛，便后疲乏，均屬氣虛之象。v治法：益氣潤腸。v代表方：黃芪湯加減。v本方有補益脾肺，潤腸通便的作用，適用于脾肺氣虛，大腸傳導(dǎo)無力，糟粕內(nèi)停所致便秘。v常用藥：黃芪補脾肺之氣；麻仁，白蜜潤腸通便；陳皮理氣。v若乏力汗出者，可加白術(shù)，黨參助補中益氣；若排便墜脹者，可合用補中益氣湯升提陽氣；若氣息低

19、微，懶言少動者，可加用生脈散補肺益氣；若肢倦腰酸者，可用大補元煎滋補腎氣；若脘腹痞滿，舌苔白膩者，可加白扁豆，生薏仁健脾祛濕；若脘脹納少者，可加炒麥芽，砂仁以和胃消導(dǎo)。2、血虛、血虛v特點：排便時間延長，排便周期不甚延長，大便干 燥。v一般：頭昏心慌，面色無華，唇甲色淡，舌淡脈 細。v病機：血虛津少，腸道失濡，傳導(dǎo)失職。 血虛津少，不能下潤大腸，故大便秘結(jié)。血虛不能上榮，故面色無華。心失所養(yǎng)則悸。血虛不能滋養(yǎng)于腦，故頭暈?zāi)垦?。唇舌淡，脈細澀，均為陰血不足之象。v治法：養(yǎng)血潤燥v方藥：尊生潤腸丸v生地、當歸、麻仁、桃仁，滋陰養(yǎng)血，潤腸通便。枳殼，導(dǎo)氣下行。v見口干咽燥，五心煩熱，舌紅少津等陰虛內(nèi)

20、生之象，加麥冬、玄參、生首烏，滋陰潤腸。v若面白，眩暈甚，加玄參，何首烏，枸杞子養(yǎng)血潤腸；若手足心熱，午后潮熱者，可加知母，胡黃連等以清虛熱；若陰血已復(fù)，便仍干燥，可用五仁丸潤腸通便。3、陰虛、陰虛 v特征：大便干結(jié)如羊屎v兼證：形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。v病機：陰津不足，腸失濡潤v治法：滋陰通便v方藥： 增液湯：玄參、麥冬、生地滋陰增液，潤腸 通便。 v加油當歸，石斛，沙參滋陰養(yǎng)血，潤腸通便。v若口干面紅，心煩盜汗者，可加芍藥，玉竹助養(yǎng)陰之力；便秘干結(jié)如羊屎狀，加火麻仁，柏子仁，瓜蔞仁增潤腸之效；若胃陰不足，口干口渴者，可用益胃湯；若腎陰不

21、足，腰膝酸軟者，可用六味地黃丸；若陰虧燥結(jié)，熱盛傷津者，可用增液承氣湯增水行舟。4、陽虛、陽虛v特征：排便時間延長，大便艱澀，排出困難。v主癥：腹中冷痛，喜溫喜按，面色HUANG白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉弱。v病機：陽氣虛弱，陰寒內(nèi)生，腸道傳導(dǎo)失職。 陽氣虛衰，寒自內(nèi)生，腸道傳送無力，故大便艱澀，排出困難。陰寒內(nèi)盛，氣機阻滯，故腹中冷痛，喜熱怕冷。陽虛溫煦無權(quán)，故四肢不溫，腰膝酸冷，小便清長。面色皓白舌淡苔白，脈沉遲，均為陽虛內(nèi)寒之象。v治法：溫陽通便v方藥：濟川煎 用肉蓯蓉溫陽通便，當歸養(yǎng)血潤腸， 升麻升清降濁，肉桂溫陽散寒，牛膝 引藥下行。v如陰寒之氣凝滯，陽虛不明顯可用附子、干姜、厚樸、大黃、甘草，配伍治療，溫中散寒，行滯通便。（五）其他療法：簡便，療效快。v1、生大黃6克，開水泡服，2、番瀉葉6克，開水泡服，36小時即通便，用于熱秘。3、黑芝麻60克，蜂蜜調(diào)食，日12次，4、生首烏20克，煎服1日一次，5、當歸15克，火麻仁15克，水煎日一次，6、白木耳5克，水煎加白砂糖，1日23次，用于陰傷