《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》法人代表變更示范

1、醫(yī) 療 器 械 經(jīng) 營 企 業(yè) 許 可 證 項 目 變 更申報材料徐州XXXXXXXXXX公司2007年XX月XX日目 錄1、關(guān)于徐州X X X X有限公司變更事項的報告2、江蘇省醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)變更申請表3、企業(yè)主要人員（包括新增人員）名單4、股東會決議5、工商部門出具的變更核準通知書6、新法定代表人身份證、學歷、職稱證明復印件5、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證正副本復印件6、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本復印件7、申請材料真實性保證聲明徐州XXXXXX公司文件 徐XX械2007第XX號 關(guān)于徐州XXXXX公司變更事項的報告江蘇省徐州食品藥品監(jiān)督管理局：因本公司原法定代表人個人原因，提出辭職。公司股東會于20

2、07年XX月XX日開會，經(jīng)研究同意XXX辭職，并一致同意XXX接任為公司法定代表人。以上申請，望予批準為盼。二OO七年XX月XX日受理編號：醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)變更申請表企業(yè)名稱（蓋章）：徐州XXXXXXXXXXX公司申請人： 聯(lián)系電話：企業(yè)原（新）法定代表人（簽字）：填報日期： 年 月 日受理部門：受理日期： 年 月 日填 報 說 明一、 各申請企業(yè)必須按照要求填表，內(nèi)容應真實、準確、完整，并對所填內(nèi)容的真實性負責。二、 本表所列各項內(nèi)容填寫不下時均可另附頁。三、 企業(yè)在報送申請表時，將有關(guān)證明文件一并附上。四、 有關(guān)證明文件和附頁資料按A4標準制作，文字材料和表格用電腦打印，標明目錄及頁碼并裝

3、訂成冊。醫(yī)療器械經(jīng)營許可變更申請表企業(yè)名稱許可證編號發(fā)證日期組織機構(gòu)代 碼有效期限聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事項原事項變更后事項企業(yè)名稱經(jīng)營方式法定代表人企業(yè)負責人住 所經(jīng)營場所庫房地址經(jīng)營范圍本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說明：1.本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。2.本表經(jīng)營范圍應當按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。公司人員名單序號姓名性別崗位學歷專業(yè)職稱備 注1翟萍女法人代表本科2韓艷女企業(yè)負

4、責人大專法律3金歐女質(zhì)量負責人本科機械制造工程師4孫曉女質(zhì)檢員大專計算機5李華男醫(yī)技大專醫(yī)學6張新男業(yè)務員大專計算機軟件7李天男業(yè)務員大專法律行政許可（行政確認）申請材料真實性保證聲明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申請事項Topics to be applied醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證項目變更申請人applicant企業(yè)名稱(或姓名):身份證號:ID number:ID Name: ID number : / / / / / / / / / / / / / / / / / / （如屬于

5、企業(yè)申請劃“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承諾事項Guarantee我（們）保證：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有資料真實有效，有據(jù)可查。All the information submitted in this ap

6、plication is authentic and derived from the reliable source.3、如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申請人（或委托代理人）簽名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企業(yè)蓋章）（the seal of t

7、he enterprise）日期Date: 年 月 日1. 申請材料真實性的保證聲明應由申請人（申辦企業(yè)由法定代表人）簽署生效。委托代表人簽署的，應出具由申請人簽署的有效委托書。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.2. 本表由江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局制定。This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.徐州市食品藥品監(jiān)督管理局 醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)審批表( 變更 )公示情況公示時間自 年 月 日至 年 月 日公示形式本 局 網(wǎng) 站公示結(jié)果發(fā)證部門審批意見審查意見 經(jīng)辦人：