2022年分化型甲狀腺癌(-DTC-)診治指南131碘治

1、第一頁，共六十四頁。 中華醫(yī)學會內分泌學分會 中華醫(yī)學會外科學分會 中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤(zhngli)專業(yè)委員會 中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會 2012年8月8日 第二頁，共六十四頁。近年來我國甲癌的發(fā)病率呈增高趨勢 甲癌的術式、放射性碘治療、TSH抑制療法和甲狀腺癌復發(fā)的監(jiān)測等方面都缺乏共識和規(guī)范 涉及內分泌學、頭頸外科學、普通外科學、核醫(yī)學等多個臨床學科，是一個典型的跨學科疾病總結了我國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療的實踐經(jīng)驗，充分汲取國際多個指南和國內各個學科(xuk)現(xiàn)有指南的精華，編撰了這部目前四個學科都能夠接受和認可的指南 第三頁，共六十四頁。 我國甲狀腺結節(jié)患病率18.6% （單發(fā)

2、結節(jié)11.6%，多發(fā)結節(jié)7%） 約5-15%的甲狀腺結節(jié)為惡性結節(jié) 95%以上(yshng)為分化型甲狀腺癌第四頁，共六十四頁。是發(fā)病率增長最快的實體腫瘤，年均(nin jn)增長6.2% 在惡性腫瘤中位居第10位，部分省份更高（浙江為第7位）已躍升為女性易發(fā)腫瘤的第3位（女性發(fā)病率：06年9.8/10萬，09年17.43/10萬）2011年北京健康白皮書：9年間甲癌患病率增長了225.2%，年增長14.2%衛(wèi)生部2012中國腫瘤(zhngli)登記年報第五頁，共六十四頁。韓國保健福利部2010年國民癌癥統(tǒng)計報告：2010年新增20萬2053名癌癥患者(hunzh)，其中甲癌占17.8%(3萬

3、6021名)，是韓國2010年發(fā)病率最高的惡性腫瘤。華中科技大學武漢協(xié)和醫(yī)院ATA:美國(mi u)1989 年2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍2010年韓國癌癥統(tǒng)計報告：甲狀腺癌上升至癌癥首位第六頁，共六十四頁。 DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括： 乳頭狀癌（PTC）和濾泡狀癌（FTC） 少數(shù)為Hrthle細胞或嗜酸性細胞腫瘤 低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范疇。有島狀、梁狀或實性結構(jigu)，臨床生物學特點為高侵襲性、易轉移、預后差，是目前DTC治療的難點之一 超過90%的甲狀腺癌為DTC，其中80乳頭狀癌，11濾泡癌；其他不足10%第七頁，共六十四頁。大部分DTC進展緩慢

4、，10年生存率高 但某些組織學亞型容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠處轉移，復發(fā)率高、預后相對較差： PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體(sht)亞型 FTC的廣泛浸潤型等 DTC的治療主要包括：手術治療、術后131I治療和TSH抑制治療第八頁，共六十四頁。童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史全身放射治療史有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉(xru)病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden 綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史第九頁，共六十四頁。男性結節(jié)生

5、長迅速伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難(kn nn)，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）伴吞咽困難或呼吸困難結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定伴頸部淋巴結病理性腫大第十頁，共六十四頁。 全/近全甲狀腺切除術 全甲狀腺切除術：切除所有(suyu)甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存 近全甲狀腺切除術：切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留4cm多癌灶，尤其是雙側癌灶不良的病理亞型如：PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤型，低分化型甲狀腺癌已有遠處轉移(zhuny)，需行術后131I治療伴有雙側頸部淋巴結轉移伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等）第十三頁，共六十

6、四頁。 腫瘤最大直徑介于1-4cm之間 伴有甲狀腺癌高危因素(yn s)或合并對側甲狀腺結節(jié)第十四頁，共六十四頁。更有利于保護甲狀旁腺功能、減少對側喉返神經(jīng)損傷也利于保留部分甲狀腺功能但可能遺漏(ylu)對側甲狀腺內的微小病灶不利于術后血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情如果術后經(jīng)評估還需要131I治療，則要進行再次手術切除殘留的甲狀腺第十五頁，共六十四頁。預測患者的預后指導個體化的術后治療方案，包括131I治療和TSH抑制治療等，以減少復發(fā)率和死亡率指導個體化的隨訪(su fn)方案交流患者醫(yī)療信息第十六頁，共六十四頁。韓國保健福利部2010年國民癌癥(i zhn)統(tǒng)計報告：2010年新增20

7、萬2053名癌癥患者，其中甲癌占17.8%(3萬6021名)，是韓國2010年發(fā)病率最高的惡性腫瘤。ATA:美國(mi u)1989 年2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍2010年韓國癌癥統(tǒng)計報告：甲狀腺癌上升至癌癥首位第十七頁，共六十四頁。 注注: : 所有的分類可再分為所有的分類可再分為s s（單個病灶），（單個病灶），m m（多發(fā)病灶，以最大的病灶確定（多發(fā)病灶，以最大的病灶確定分期）分期）TX不能評價原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1局限于甲狀腺內的腫瘤，最大直徑2 cmT1a腫瘤局限于甲狀腺內，最大直徑1 cmT1b腫瘤局限于甲狀腺內，最大直徑1 cm, 2 cmT2腫瘤局限于甲狀

8、腺內，最大直徑2 cm，4 cmT3腫瘤局限于甲狀腺內，最大直徑4 cm；或有任何大小的腫瘤伴有最小程度的腺外浸潤（如侵犯胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織）T4a較晚期的疾病。任何大小的腫瘤浸潤超出甲狀腺包膜至皮下軟組織、喉、氣管、食道或喉返神經(jīng)T4b很晚期的疾病。腫瘤侵犯椎前筋膜、或包繞頸動脈或縱隔血管第十八頁，共六十四頁。N N 區(qū)域淋巴結轉移區(qū)域淋巴結轉移區(qū)域淋巴結包括頸正中部淋巴結、頸側淋巴結、上縱隔淋巴結區(qū)域淋巴結包括頸正中部淋巴結、頸側淋巴結、上縱隔淋巴結NXNX不能評價區(qū)域淋巴結N0N0無區(qū)域淋巴結轉移N1N1區(qū)域淋巴結轉移N1aN1a轉移至VI區(qū)淋巴結（包括氣管前、氣管旁、喉前(D

9、elphian）淋巴結）N1b N1b 轉移至單側、雙側或對側頸部（I、II、III、IV、V區(qū)）、咽后或上縱隔淋巴結M M 遠處轉移遠處轉移M0M0無遠處轉移M1M1有遠處轉移第十九頁，共六十四頁。TNM年齡小于年齡小于45歲歲 I期期 II期期 任何任何T任何任何T任何任何N任何任何NM0M1年齡大于或等于年齡大于或等于45歲歲 I期期 II期期 III期期 T1T2T3T1T2T3N0N0N0N1aN1aN1aM0M0M0M0M0M0IVa期期 T4aT4aT1T2T3T4aN0N1aN1bN1bN1bN1bM0M0M0M0M0M0IVb期期 IVc期期 T4b任何任何T任何任何N任何任

10、何NM0M1第二十頁，共六十四頁。復發(fā)危險度組別復發(fā)危險度組別符合條件符合條件低危組低危組 符合以下全部條件者符合以下全部條件者 - 無局部或遠處轉移 - 所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除 - 腫瘤沒有侵犯周圍組織 - 腫瘤不是侵襲型的組織學亞型，并且沒有血管侵犯 - 如果該患者清甲后行全身碘顯像，甲狀腺床以外沒有發(fā)現(xiàn)碘攝取 中危組中危組 符合以下任一條件者符合以下任一條件者 - 初次手術后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯 - 有頸淋巴結轉移或清甲后行全身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取 - 腫瘤為侵襲型的組織學類型，或有血管侵犯高危組高危組符合以下任一條件者符合以下任一條件者 -

11、 肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官 - 腫瘤未能完整切除，術中有殘留 - 伴有遠處轉移 - 全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高 - 有甲狀腺癌家族史 第二十一頁，共六十四頁。131I 是DTC術后治療的重要手段(shudun)之一，包含兩個層次： 一是清除術后殘留的甲狀腺組織，簡稱131I清甲 二是清除手術不能切除的，簡稱131I清灶第二十二頁，共六十四頁。清甲的意義包括：利于通過(tnggu)血清Tg和131I全身顯像（whole body scan, WBS）監(jiān)測疾病進展是131I清灶的基礎清甲后的131I-WBS、SPECT/CT融合顯像等有助于對DTC進行再分期可能治療潛在的DTC病灶

12、：摧毀術后殘留摧毀術后殘留甲組織中難以探測的微小癌病灶甲組織中難以探測的微小癌病灶 DTC手術后，選擇性應用131I清甲治療（推薦級別A） 第二十三頁，共六十四頁。 乳頭狀癌有雙側、微小多灶、局部淋巴結轉移的趨勢，乳頭狀癌有雙側、微小多灶、局部淋巴結轉移的趨勢，局部潛伏及發(fā)展期長、復發(fā)率高局部潛伏及發(fā)展期長、復發(fā)率高 DTC具有局部浸潤特點，復發(fā)可能性增大具有局部浸潤特點，復發(fā)可能性增大(zn d)低?；颊咧猩腥狈η罢靶匝芯拷Y果低危患者中尚缺乏前瞻性研究結果第二十四頁，共六十四頁。分化分化(fnhu)(fnhu)型甲癌復發(fā)率及死亡率型甲癌復發(fā)率及死亡率方法方法單純手術單純手術手術手術+ +替代

13、替代手術手術+ +131131I I+ +替代替代復發(fā)率復發(fā)率32%32%11%11%2.7%2.7%死亡率死亡率3.83.85.2%5.2%1%1%第二十五頁，共六十四頁。TNMTNM分期分期對對131131I I清甲治療的清甲治療的推薦強度推薦強度臨床解讀臨床解讀T1 1cm，癌灶局限于甲狀腺內 E E不建議131I清甲 1-2cm，癌灶局限于甲狀腺內 I I不建議也不反對131I清甲T2 2-4cm，癌灶局限于甲狀腺內 C C可行131I清甲T3 4cm 45歲 B B應行131I清甲 45歲 B B應行131I清甲癌灶有顯微鏡下的甲狀腺外浸潤（不考慮癌灶大小和年齡） I I不建議也不反

14、對131I清甲T4 癌灶有肉眼可見的甲狀腺外浸潤（不考慮癌灶大小和年齡） B B應行131I清甲Nx,N0 無淋巴結轉移 I I不建議也不反對131I清甲N1 有淋巴結轉移 30mU/L 全/近全甲狀腺切除術后4-6周內暫不服用L-T4 停用L-T4 至少2-3周 rhTSH：0.9 mg x 2d第三十四頁，共六十四頁。 少數(shù)停L-T4后TSH升高不達標，也可131I清甲 殘留較多不能切除甲組織 較多轉移灶分泌甲狀腺激素 低碘飲食（50g/d）至少1-2周 清甲前可診斷性全身核素顯像（Dx-WBS） 協(xié)助了解是否存在攝碘性轉移灶 協(xié)助計算131I治療劑量 預估體內碘負荷(fh)對清甲治療的影

15、響第三十五頁，共六十四頁。 不主張清甲前Dx-WBS者： 低劑量131I幾乎全部被殘留甲狀腺組織攝取，不能有效顯示攝碘性轉移灶 可能造成“頓抑”現(xiàn)象 實施過程長、不方便患者 育齡婦女需進行妊娠(rnshn)測試第三十六頁，共六十四頁。 首次清甲治療多采用(ciyng)固定劑量，即3.7GBq (100mCi) 部分患者中（尤其是低、中?；颊撸?，較低劑量（如30-75mCi），但單次治療成功率可能偏低（推薦級別B） 殘留甲組織多、合并腎功能異常者，劑量要酌減 兒童需根據(jù)體重或體表面積來調整清甲治療劑量第三十七頁，共六十四頁。下述情況（中、高危DTC）可直接用3.7-7.4GBq (100-200

16、mCi) ： （推薦級別C） 殘留較多手術不能切除的DTC病灶 伴發(fā)頸部淋巴結或遠處轉移，但無法手術或患者拒絕手術 不明原因的血清Tg水平(shupng)明顯升高 清甲治療同時兼顧清灶目的第三十八頁，共六十四頁。張張xx xx 女女 5252歲。歲。2005年11月我院左甲狀腺8x6x5cm手術，左葉甲狀腺大部切除，病理：非毒性結節(jié)性甲腫。2010年10月，右上肢麻木伴疼痛(tngtng)半年，北大三院右甲狀腺腫物（3x3cm）和頸椎4-6切除術，頸椎支架植入。病理：甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型，侵及周圍軟組織、橫紋肌、骨（C4-6）及軟組織。切除甲狀腺腫瘤時，周圍血管豐富且包繞頸動脈，出血多。未切

17、除甲狀腺。第三十九頁，共六十四頁。常規(guī)甲掃：除右葉外下級常規(guī)甲掃：除右葉外下級(xij)(xij)，兩葉甲狀腺均較完整顯，兩葉甲狀腺均較完整顯像，像，1 1次清甲后仍顯示完整。次清甲后仍顯示完整。第四十頁，共六十四頁。第四十一頁，共六十四頁。 清甲治療后2-10天之間應進行（治療劑量）Rx-WBS檢查。（推薦級別B） 清甲治療后24-72h內開始(kish)（或繼續(xù)）L-T4治療（推薦級別B）第四十二頁，共六十四頁。 單次清甲治療不能將殘留甲狀腺完全清除,多見于 殘留甲狀腺組織較多 或殘留甲狀腺組織和DTC病灶攝取131I不充分（多因體內存在較大量的穩(wěn)定(wndng)碘）131I劑量不足 對1

18、31I輻射敏感性低等 清甲治療4-6個月以后，可進行清甲是否完全的評估第四十三頁，共六十四頁。清甲完全： TSH刺激后的Dx-WBS圖像中無甲狀腺組織顯影 甲狀腺吸131I率1% 血清Tg檢測和甲狀腺超聲檢查也可協(xié)助(xizh)判別清甲是否完全 第四十四頁，共六十四頁。 適用(shyng)于無法手術切除、但具備攝碘功能的DTC轉移灶（包括局部淋巴結轉移和遠處轉移） 治療目的為清除病灶或部分緩解病情對無法手術切除的攝碘性DTC轉移灶，可選擇性應用131I清灶治療（推薦級別B） 第四十五頁，共六十四頁。l甲狀腺床 80-100mCil頸部(jn b)淋巴結轉移 150-175mCil肺轉移 175

19、-200 mCil骨轉移 200 mCi或更多 清灶治療(zhlio)的131I劑量第四十六頁，共六十四頁。 轉移灶攝131I的程度和在病灶中的滯留時間：（病理類型有關）乳突狀濾泡狀混合型低分化型 年齡：40歲以下40歲以上 轉移灶的大小 部位(bwi)：頸部淋巴M肺M骨M 病灶對131I的輻射敏感性（病理類型有關）第四十七頁，共六十四頁。l年輕患者獲得治愈的可能性較大l軟組織和肺部的微小轉移灶易被清除l實質性腫塊或合并骨質破壞的，即使(jsh)病灶明顯攝取131I，效果也往往欠佳l高齡、伴隨其他嚴重疾病或無法耐受治療前甲減者，不宜采用131I清灶治療l于關鍵部位（如顱內或脊髓旁、氣道內、性腺

20、旁轉移等），如果無法手術，即使病灶顯著攝取131I，也不適合131I清灶治療，而應采用其他方法處理第四十八頁，共六十四頁。迄今為止，尚無法通過前瞻性臨床研究確定131I治療劑量的上限，隨131I治療次數(shù)增多和131I累積劑量加大，輻射副作用的風險也會增高（推薦級別C） 罕見引起骨髓抑制、腎功能異常，可通過治療前后監(jiān)測血常規(guī)和腎功能及時發(fā)現(xiàn) 與繼發(fā)性腫瘤的關系無一致結論 沒有足夠證據(jù)表明131I治療影響生殖系統(tǒng)(shn zh x tn)，但建議女性在131I治療后6-12個月內避免妊娠（推薦級別C） 第四十九頁，共六十四頁。沒有腫瘤(zhngli)存在的臨床證據(jù) 沒有腫瘤存在的影像學證據(jù) 清甲后

21、的Rx-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131ITSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無TgAb干擾時，測不到血清Tg（一般為Tg1ng/mL）第五十頁，共六十四頁。 替代 抑制DTC細胞生長 首選L-T4口服制劑（推薦級別A） 甲狀腺片中甲狀腺激素(j s)的劑量和T3/T4的比例不穩(wěn)定，可能帶來TSH波動，因此不建議在長期抑制治療中作為首選 將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度第五十一頁，共六十四頁。高危DTC患者TSH抑制至0.1 mU/L時，腫瘤復發(fā)、轉移顯著降低(jingd) 低危DTC患者TSH抑制于即可使總體預后顯著改善，而將TSH進一步抑制到30mU/L）的Tg

22、治療后12個月，宜測定TSH刺激后的Tg 隨后，每6-12個月復查基礎Tg 如無腫瘤(zhngli)殘留或復發(fā)跡象 低危DTC患者在隨訪過程中復查TSH刺激后的Tg的時機和必要性不確定 中、高危者可在清甲治療后3年內復查TSH刺激后的Tg第五十四頁，共六十四頁。 超聲對早期發(fā)現(xiàn)DTC患者的頸部轉移具有高度的敏感性，是隨訪中的重要內容 治療后第1年內每3-6個月一次 此后，無病生存者每6-12個月一次 如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔應酌情(zhuqng)縮短（推薦級別B） 第五十五頁，共六十四頁。 可在隨訪中根據(jù)復發(fā)危險度，選擇性應用Dx-WBS。（推薦級別C） 對中、高危復發(fā)危險度的DTC患者(hu

23、nzh)，長期隨訪中應用Dx-WBS對發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶可能有價值，但最佳的檢查間隔不確定 如果患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)Tg水平逐漸升高，或者疑有DTC復發(fā)，可行Dx-WBS檢查，但有研究顯示其診斷效率有限第五十六頁，共六十四頁。 在隨訪中Tg水平持續(xù)增高（10ng/mL），但影像學檢查未發(fā)現(xiàn)病灶。對這類患者，可經(jīng)驗性給予（100-200mCi）131I治療 如治療后Rx-WBS發(fā)現(xiàn)DTC病灶或Tg水平減低，可重復131I治療，否則應停止(tngzh)131I治療，以TSH抑制治療為主。 第五十七頁，共六十四頁。l對131 I 難治性DTC，酪氨酸激酶抑制劑酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase

24、inhibitors, TKIs）是目前在甲狀腺癌中研究最多的靶向治療藥物lTKIs包括：索拉非尼、舒尼替尼、凡得替尼、阿昔替尼、莫替沙尼和吉非替尼等在內的多個(du )TKIs 已開展了臨床試驗，證實TKIs 在一定程度上可以緩解疾病進展第五十八頁，共六十四頁。l417例（例（Sorafenib 207，Control 210）l病理病理(bngl)：PTC 57%，F(xiàn)TC 25%，低分化，低分化 10%l轉移灶分布：肺轉移灶分布：肺 71%，淋巴結，淋巴結 40%，骨，骨 14%l劑量：劑量：sorafenib 400mg bid po.lPFS：Sorafenib 10.8m vs. Control 5.8m （HR 0.58, 95% CI 0.450.75, p0.0001）Sorafenib能明顯改善難治性甲癌的OS(總生存(shngcn)時間)和PFS(無疾病進展)