腸道功能衰竭課件

1、腸道功能衰竭胸科醫(yī)院胸科醫(yī)院(yyun) 楊炳虎楊炳虎第一頁，共五十八頁。腸道功能衰竭 ATTENTION 第二頁，共五十八頁。腸道功能衰竭歷史歷史(lsh)回顧回顧n腸衰竭早在20世紀(jì)50年代及出現(xiàn)在文獻(xiàn)中并沿用至今，但沒有(mi yu)完整的含義，也不似其他器官衰竭有比較明確的監(jiān)測參數(shù)。第三頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n1956年，Irving.M對(duì)腸衰竭(shuiji)定義為“功能性腸道減少，不能滿足食物的消化吸收”n1981年，F(xiàn)leming和Remington則認(rèn)為“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量”n2001年，Nightingale則定義為“由于腸道吸收減少，需要

2、補(bǔ)充營養(yǎng)、水、電解質(zhì)以維持健康與（或）生長”第四頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n局限性：僅僅(jnjn)將腸道功能定義在消化與吸收方面。n腸道功能僅有消化和吸收功能么？第五頁，共五十八頁。腸道功能衰竭腸道功能腸道功能(gngnng)的再認(rèn)識(shí)的再認(rèn)識(shí)n早在20世紀(jì)80年代在燒傷病人的早期創(chuàng)面無明確感染的情況下出現(xiàn)有G-桿菌菌血癥，經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)嚴(yán)重?zé)齻Ｐ陀心c粘膜(zhn m)受損，腸腔內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素可穿透腸粘膜(zhn m)細(xì)胞或細(xì)胞緊密連接轉(zhuǎn)移到腸腔外經(jīng)淋巴系統(tǒng) 門靜脈進(jìn)入全身導(dǎo)致SIRS甚至是MODS。臨床中類似實(shí)驗(yàn)也在創(chuàng)傷、休克、危重病人中表現(xiàn)。第六頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n“腸道細(xì)菌(

3、xjn)移位”學(xué)說取得絕大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)同，并應(yīng)用于臨床。腸粘膜屏障功能的維護(hù)得到重視。第七頁，共五十八頁。腸道功能衰竭腸道屏障腸道屏障(pngzhng)功能功能n粘膜屏障(pngzhng)n免疫屏障n化學(xué)屏障n生物屏障第八頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n粘膜屏障：粘膜細(xì)胞及細(xì)胞緊密連接部組成。機(jī)體出現(xiàn)有應(yīng)激腸粘膜受到損害，細(xì)胞萎縮凋亡，細(xì)胞緊密連接部疏松、屏障功能(gngnng)受損，細(xì)菌內(nèi)毒素易位增多。第九頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n免疫屏障:由腸道淋巴結(jié)組織和SIgA組成。針對(duì)從胃腸道來的病原物質(zhì)(wzh)產(chǎn)生免疫應(yīng)答，構(gòu)成消化系統(tǒng)的第一道防御系統(tǒng)。n化學(xué)屏障：由胃腸道的消化液構(gòu)成，在胃及

4、高位小腸的胃腸液中細(xì)菌很少，但隨PH值得逐漸升高，含菌量遞增。胃液的丟失（或受抑制）增加了腸道菌群易位的可能。第十頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n生物屏障：主要由結(jié)腸內(nèi)的原籍菌組成。這些菌不利于VitK、VitB與短鏈脂肪酸的產(chǎn)生，但是更能維持腸道的生態(tài)平衡。當(dāng)他們因抗生素及腸道抗菌制劑受到抑制時(shí)，某些未被抑制的菌將過渡增殖增加菌群易位的可能。危重病人的真菌(zhnjn)感染可能源自于菌群易位。第十一頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n此外腸道亦為內(nèi)分泌器官，在腸道粘膜(zhn m)細(xì)胞中尚存在有內(nèi)分泌細(xì)胞。第十二頁，共五十八頁。腸道功能衰竭第十三頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n在Deitch診斷標(biāo)準(zhǔn)中

5、：腸功能障礙定義為腹脹，不能耐受食物5天以上；而腸衰竭則為應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎。n在Marshall的多器官(qgun)功能障礙評(píng)分中則無腸道功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)，他認(rèn)為“腸道功能多而復(fù)雜，難以評(píng)分”。第十四頁，共五十八頁。腸道功能衰竭腸衰竭腸衰竭(shuiji)nOKeefe等認(rèn)為，腸衰竭是由于腸梗阻、腸蠕動(dòng)障礙，外科切除、先天性缺陷或腸道本身病變引起的腸道吸收功能喪失，其特征是不能滿足機(jī)體蛋白質(zhì)-能量、液體(yt)、電解質(zhì)和微量營養(yǎng)物質(zhì)的平衡。第十五頁，共五十八頁。n在1991年，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)經(jīng)討論、研究后認(rèn)為將將“功能障礙”一詞替代“衰竭”，將監(jiān)測(jin c)診斷指標(biāo)

6、參數(shù)改為異常值的下限開始，以達(dá)到能早診斷、早治療之效果。第十六頁，共五十八頁。腸道功能衰竭腸道功能障礙腸道功能障礙n黎介壽認(rèn)為：腸功能障礙的含義應(yīng)該是腸實(shí)質(zhì)與（或）功能的損害(snhi)，導(dǎo)致消化吸收營養(yǎng)與（或）粘膜屏障功能產(chǎn)生障礙第十七頁，共五十八頁。腸道功能衰竭第十八頁，共五十八頁。腸道功能衰竭急性急性(jxng)腸損傷腸損傷Vs急性腸傷害綜合征急性腸傷害綜合征n事實(shí)上在腸道功能障礙發(fā)生之前，腸道內(nèi)環(huán)境(hunjng)既出現(xiàn)了特征性的改變。Malbrain等通過臨床觀察，認(rèn)為在創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染時(shí)，類似急性腎損傷和急性呼吸窘迫綜合癥一樣，以缺血和血管滲透性增加為基礎(chǔ)的病理改變一樣發(fā)生在腸道，并

7、且建議將此種改變命名為急性腸損傷或急性腸傷害綜合征第十九頁，共五十八頁。腸道功能衰竭三次打擊三次打擊(dj)學(xué)說學(xué)說第二十頁，共五十八頁。腸道功能衰竭腸功能障礙分型腸功能障礙分型n結(jié)合臨床(ln chun)腸功能障礙可分作三型型：即功能性小腸長度絕對(duì)減少型型：小腸實(shí)質(zhì)廣泛損傷型放射性腸損傷 各種炎性腸病所致腸功能障礙型：以腸粘膜屏障功能損害為主可同時(shí) 伴有腸消化吸收功能障礙第二十一頁，共五十八頁。腸道功能衰竭腸道功能障礙的預(yù)防腸道功能障礙的預(yù)防(yfng)與治療與治療n總體來說，腸道功能障礙應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行預(yù)防、治療(zhlio)： 1.調(diào)整內(nèi)環(huán)境、循壞與氧供； 2.最佳的營養(yǎng)支持； 3.維

8、持腸粘膜屏障 4積極治療原發(fā)疾??； 5.重建腸道的連續(xù)性； 6.小腸移植。第二十二頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n對(duì)不同類型的腸道功能障礙的治療原則各有側(cè)重對(duì)于型和型腸功能障礙治療原則是替代和代償n替代：對(duì)小腸消化吸收功能(gngnng)的大部分喪失，可采用腸外營養(yǎng)來替代腸道功能(gngnng)。第二十三頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n代償：機(jī)體在小腸(xiochng)長度減少后會(huì)主動(dòng)代償、其表現(xiàn)為殘存小腸(xiochng)粘膜的增殖,絨毛增粗,腸道延長和擴(kuò)張,動(dòng)力改變,刷狀緣消化酶的活力增強(qiáng),以及吸收能力的增強(qiáng)。盡管它發(fā)生在大量腸切除術(shù)后的3個(gè)月，但可持續(xù)3年之久!第二十四頁，共五十八頁。腸道功

9、能衰竭n新近提出的腸康復(fù)療法實(shí)質(zhì)就是一種腸道代償，其主要原則即在營養(yǎng)支持(腸內(nèi) 或腸外) 的基礎(chǔ)上加用生長激素和組織特異性營養(yǎng)因子如谷胺酰胺和膳食纖維,以促進(jìn)殘存腸粘膜在結(jié)構(gòu)(jigu)和功能上的代償。第二十五頁，共五十八頁。腸道功能衰竭 近來，已有報(bào)道應(yīng)用胰高血糖素樣肽-2來代替生長激素應(yīng)用于臨床!相對(duì)于生長激素它是具有腸上皮特異性的生長因子！該藥物（替度魯肽）已經(jīng)通過美國FDA驗(yàn)證(ynzhng)上市。第二十六頁，共五十八頁。腸道功能衰竭對(duì)型腸功能障礙在臨床中更為常見，尤其是創(chuàng)傷和感染等危重病人。在重危病人，由于廣譜抗生素的使用，胃腸道菌群會(huì)發(fā)生(fshng)失調(diào)。抗酸藥物的使用，會(huì)使腸腔

10、內(nèi)細(xì)菌上移至上消化道。在腸道各種屏障受到破壞時(shí)，即可發(fā)生(fshng)腸道的菌群易位。使得胃腸道成為沒有引流也無法引流的膿腔，從而成為MODS 的主要原因。第二十七頁，共五十八頁。腸道功能衰竭治療原則：n改善腸道屏障功能最為有效的辦法是反復(fù)(fnf)償試恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),特別是微生態(tài)免疫營養(yǎng)。n早期措施包括使用血管活性藥物改善腸粘膜血供和氧供n選擇性腸道去污染（SDD）減少過渡增殖失調(diào)的腸腔內(nèi)細(xì)菌n亦有建議應(yīng)用抗氧化劑（VitC）降低腸粘膜損害第二十八頁，共五十八頁。腸道功能衰竭思考思考(sko)如何處理(chl)此例腸道功能障礙病人？此病人屬哪型？如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？何時(shí)進(jìn)行手術(shù)？如何處理腹壁缺損

11、？如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥： 腸梗阻及腸瘺？第二十九頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n手術(shù)時(shí)機(jī)：腹部再次手術(shù)時(shí)機(jī)選擇(xunz)n術(shù)前準(zhǔn)備：精細(xì)的營養(yǎng)支持，分腸段輸注+腸液回輸?shù)谌?，共五十八頁。腸道功能衰竭腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)小討論小討論n對(duì)危重病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）支持可以保護(hù)胃腸道粘膜屏障功能，減少腸道內(nèi)菌群易位，降低危重癥病人的死亡率、縮短住院時(shí)間，明顯改善預(yù)后。n對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥病人，因?yàn)樯硇枰?，機(jī)體血液重現(xiàn)分布至大腦、心、腎等重要器官，引起腸道微循環(huán)改變，導(dǎo)致腸粘膜絨毛萎縮(wi su)和功能障礙，從而影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。第三十一頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n

12、腸道粘膜營養(yǎng)僅有30%來源于動(dòng)脈血管供應(yīng)，其余70%來自于腸道腔內(nèi)直接攝取。在缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，通過動(dòng)脈血供的代償(di chn)是很難滿足腸粘膜的營養(yǎng)需求。第三十二頁，共五十八頁。腸道功能衰竭非血管非血管(xugun)閉塞性腸壞死閉塞性腸壞死n復(fù)蘇后的缺血-再灌注損傷則進(jìn)一步加重絨毛萎縮和功能障礙，加之(ji zh)并存的循環(huán)功能障礙，造成了血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定下給予EEN時(shí)胃腸道血供與需求的失衡，引發(fā)非血管閉塞性腸缺血導(dǎo)致EN不能耐受，甚至是腸缺血壞死。在EN支持的同時(shí)使用血管活性藥物（尤其劑量較大時(shí)），警惕血管活性藥物可能增加的腸道缺血風(fēng)險(xiǎn)。第三十三頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n腹壁缺損修補(bǔ)(

13、xib)： 同期帶蒂腸漿肌層片修補(bǔ)腹壁缺損示意圖：第三十四頁，共五十八頁。腸道功能衰竭第三十五頁，共五十八頁。腸道功能衰竭第三十六頁，共五十八頁。腸道功能衰竭第三十七頁，共五十八頁。腸道功能衰竭術(shù)后外觀術(shù)后外觀(wigun)第三十八頁，共五十八頁。腸道功能衰竭病例病例(bngl)分享分享n患者：管XX，男，26歲，因“難治性精神病”于解放軍四七四醫(yī)院行“立體定位下腦深部核團(tuán)損毀術(shù)”。術(shù)后4天，發(fā)生“彌漫性腹膜炎、感染性休克”于解放軍四七四醫(yī)院行手術(shù)“剖腹探查術(shù)”。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃壁壞死、穿孔，行手術(shù)“胃部分切除術(shù)+空腸造瘺術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)”，術(shù)后病人狀況一度好轉(zhuǎn)。術(shù)后7天時(shí)，出現(xiàn)有腹脹、發(fā)熱、腹瀉

14、等癥狀，體溫最高可達(dá)40C，經(jīng)造影檢查除外了吻合口瘺，先后應(yīng)用靜脈輸注“頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、去甲萬古霉素、替考拉寧、亞胺培南-西司他汀、莫西沙星、美羅培南、伏西地酸鈉、替加環(huán)素”等藥物治療(zhlio)，體溫狀況一度好轉(zhuǎn)后仍反復(fù)發(fā)熱，腹脹、腹瀉癥狀無緩解。因經(jīng)濟(jì)原因轉(zhuǎn)回本地，后至我院治療(zhlio)。病人多次血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)均未能培養(yǎng)出致病菌。第三十九頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n查體顯示：腹彭隆，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，可見長約20cm的正中切口，切口下段部分哆開，有腸管(chnggun)壁外露，上腹部中腹部腹肌緊張，呈板結(jié)狀，有壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，

15、未觸及腹部包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音弱。監(jiān)測膀胱內(nèi)壓力20cmH On病人發(fā)熱病因?yàn)楹?？n采取何種對(duì)策？2第四十頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n治療：回顧病人(bngrn)既往用藥經(jīng)驗(yàn)判斷患者存在有真菌感染應(yīng)用抗真菌藥物氟康唑；充分應(yīng)用病人所攜帶腸造瘺管道，由預(yù)消化的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)逐步過渡到低脂型、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)；應(yīng)用改善腸道屏障功能的谷氨酰胺、精氨酸等藥物。第四十一頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n經(jīng)過治療（約10天）病人發(fā)熱癥狀得以控制，體溫恢復(fù)到正常。腹部體征較前緩解，腹彭隆、腹肌緊張、壓痛及反跳痛消失。但是患者仍存在有腹瀉癥狀，每日在6次以上，大便呈蛋花樣(huyng)，病人心率水平在10

16、5次/分左右。n患者為何仍處于SIRS狀態(tài)？n患者后續(xù)治療為何？第四十二頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n管飼萬古霉素2周，患者心率及腹瀉癥狀緩解。 假如病人(bngrn)系耐萬古霉素的屎球菌或糞球菌感染如何處理？ 利奈唑胺 非達(dá)霉素第四十三頁，共五十八頁。腸道功能衰竭侵襲性真菌侵襲性真菌(zhnjn)感染感染n高危因素 腸功能障礙5天 ICU住院天數(shù) 各種留置(li zh)導(dǎo)管 手術(shù) 廣譜抗生素 高血糖 APACHE 制酸劑 TPN 年齡 肝功能受損無恢復(fù)趨勢第四十四頁，共五十八頁。腸道功能衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n不明原因的出血不明原因的出血： 與基礎(chǔ)疾病(jbng)不相關(guān)，排除凝血功能障礙 氣管

17、內(nèi)出血 膽道出血 創(chuàng)口內(nèi)出血 泌尿系出血第四十五頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n廣譜抗生素治療無效的高熱廣譜抗生素治療無效的高熱n意識(shí)意識(shí)(y sh)改變改變-意識(shí)障礙意識(shí)障礙： 無定位征象 能排除電解質(zhì)紊亂 能排除間質(zhì)性腦水腫第四十六頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n突發(fā)性視力障礙突發(fā)性視力障礙 復(fù)視（支配眼外肌的神經(jīng)(shnjng)受累） 視物模糊失明第四十七頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n念珠菌皮疹念珠菌皮疹Vs口腔菌斑口腔菌斑 密集于軀干四肢，胸腹部常見 半透明，直徑0.5-2mm 經(jīng)有效抗真菌治療后48小時(shí)消退 不留痕跡，僅可有少量脫屑 念珠菌菌血癥發(fā)生率在40%左右(zuyu),有一定診斷

18、價(jià)值第四十八頁，共五十八頁。腸道功能衰竭第四十九頁，共五十八頁。腸道功能衰竭第五十頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n腹瀉腹瀉 常伴隨偽膜性腸炎 腹瀉癥狀明顯（1000ml/d） 迅速發(fā)展成為(chngwi)全身性侵襲性真菌感染第五十一頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n器官功能障礙器官功能障礙 無器質(zhì)性的心臟病心力衰竭 無哮喘史哮喘樣發(fā)作 不明(b mn)原因的肝功能衰竭 無明顯誘因出現(xiàn)胃腸道功能衰竭第五十二頁，共五十八頁。腸道功能衰竭艱難梭菌感染（艱難梭菌感染（CDI）的診斷）的診斷(zhndun)和治和治療療2015美版美版 CDI的臨床表現(xiàn)不一，可表現(xiàn)為無癥狀性定植到爆發(fā)性疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查難以區(qū)別無癥狀的定植和CDI的爆發(fā)狀態(tài)。應(yīng)根據(jù)(gnj)疾病嚴(yán)重程度及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)決定治療及如何治療。 第五十三頁，共五十八頁。腸道功能衰竭n萬古霉素推薦用于重度復(fù)雜性和復(fù)發(fā)性CDI，而口服甲硝唑推薦用于輕中度疾病，復(fù)發(fā)(f f)危險(xiǎn)高時(shí)，可使用fidaxomicin(非達(dá)霉素)，不過費(fèi)用限制其應(yīng)用。支持糞微生物移植用于復(fù)雜性CDI的治療的數(shù)據(jù)越來越多。第五十四頁，共五十八頁。腸道功能衰竭病情分類病情分類臨床與實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)臨床與實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)輕中度無全身感染表現(xiàn)的