肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)課件

1、肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)肺動脈高壓的診斷標準：肺動脈高壓的診斷標準： 肺動脈高壓：海平面、靜息狀態(tài)下，右肺動脈高壓：海平面、靜息狀態(tài)下，右心導管測量所得平均肺動脈壓（心導管測量所得平均肺動脈壓（mPAPmPAP）25mmHg 25mmHg 或運動狀態(tài)下或運動狀態(tài)下mPAP30mmHg mPAP30mmHg 動脈性肺動脈高壓：除符合肺動脈高壓動脈性肺動脈高壓：除符合肺動脈高壓的條件，還應(yīng)包括的條件，還應(yīng)包括(boku)(boku)肺毛細血管楔壓肺毛細血管楔壓（PCWPPCWP）或左心室舒張末壓）或左心室舒張末壓15mmHg 45mmHg 45mmHg。第二頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源

2、性心臟病(七版)第一節(jié)第一節(jié) 肺動脈高壓肺動脈高壓(goy)的分類的分類 20032003年年WHOWHO“肺動脈高壓會議肺動脈高壓會議”根據(jù)病因、病理生理根據(jù)病因、病理生理(shngl)(shngl)、治療方法及預(yù)后特點將、治療方法及預(yù)后特點將PHPH分為五大類分為五大類1.1.動脈性肺動脈高壓動脈性肺動脈高壓2.2.靜脈性肺動脈高壓靜脈性肺動脈高壓3.3.低氧血癥相關(guān)性肺動脈高壓低氧血癥相關(guān)性肺動脈高壓4.4.慢性血栓和（或）栓塞型肺動脈高壓慢性血栓和（或）栓塞型肺動脈高壓5.5.其它原因所致肺動脈高壓其它原因所致肺動脈高壓第三頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版) 第二節(jié)第二節(jié)

3、 特發(fā)性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓(goy)(goy) Primary Pulmonary Primary Pulmonary Hypertension Hypertension第四頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)定定 義：義： 不能解釋或未知原因的肺動脈高壓不能解釋或未知原因的肺動脈高壓病理表現(xiàn)：病理表現(xiàn)： 致叢性肺動脈病致叢性肺動脈病動脈中層肥厚、向心或偏心動脈中層肥厚、向心或偏心性內(nèi)膜增生性內(nèi)膜增生(zngshng)(zngshng)及叢狀損害和壞死性動脈炎等及叢狀損害和壞死性動脈炎等構(gòu)成的疾病構(gòu)成的疾病第五頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)流行病學：流行病

4、學： 美國和歐洲普通人：美國和歐洲普通人：（2-32-3）/100/100萬萬 中國目前無確切發(fā)病率中國目前無確切發(fā)病率 可發(fā)生于任何年齡可發(fā)生于任何年齡 育齡婦女多見育齡婦女多見 平均患病年齡平均患病年齡3636歲歲病因與發(fā)病機制：病因與發(fā)病機制： 目前病因不明，機制不清?？赡苡谶z傳、自身目前病因不明，機制不清?？赡苡谶z傳、自身免疫及肺血管收縮免疫及肺血管收縮(shu su)(shu su)等因素有關(guān)等因素有關(guān) 第六頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：早期多無癥狀。隨著肺動脈壓力的升高，癥狀：早期多無癥狀。隨著肺動脈壓力的升高， 可逐漸出現(xiàn)全身可逐漸出現(xiàn)全

5、身(qun shn)(qun shn)癥狀癥狀 1.1.呼吸困難，活動后呼吸困難為首發(fā)癥狀呼吸困難，活動后呼吸困難為首發(fā)癥狀 2.2.胸痛胸痛 3.3.頭暈或暈厥頭暈或暈厥 4.4.咯血咯血 5.5.其他，疲乏、雷諾現(xiàn)象等其他，疲乏、雷諾現(xiàn)象等體征：肺動脈高壓及右心室負荷增加的表體征：肺動脈高壓及右心室負荷增加的表現(xiàn)現(xiàn)第七頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 目的是排除肺動脈高壓的繼發(fā)因素和判斷疾病的嚴重目的是排除肺動脈高壓的繼發(fā)因素和判斷疾病的嚴重程度程度1.1.血液檢查：排除肝硬化、血液檢查：排除肝硬化、HIVHIV及隱匿及隱匿(ynn)(ynn

6、)的結(jié)締組致病的結(jié)締組致病2.2.胸部胸部X X線：大多正常，肺門血管影增粗，線：大多正常，肺門血管影增粗， 肺外帶血管影纖細肺外帶血管影纖細 右心室肥大右心室肥大 肺動脈段突出肺動脈段突出 第八頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)3.EKG3.EKG：右心室增大或肥厚：右心室增大或肥厚(fi hu)(fi hu)4.4.超聲心動圖：超聲心動圖： 未見心血管先天性畸形未見心血管先天性畸形 右房、右室擴大，右室前壁及右房、右室擴大，右室前壁及 室間隔肥厚室間隔肥厚 可反映肺動脈高壓及相關(guān)表現(xiàn)可反映肺動脈高壓及相關(guān)表現(xiàn)第九頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)5.5.肺功能測

7、定：可有輕度限制性通氣肺功能測定：可有輕度限制性通氣(tng q)(tng q)功功能障礙、彌散功能降低，部分患者可出現(xiàn)殘能障礙、彌散功能降低，部分患者可出現(xiàn)殘氣量增加、最大通氣氣量增加、最大通氣(tng q)(tng q)量降低量降低6.6.血氣分析：呼吸性堿中毒、低氧血癥血氣分析：呼吸性堿中毒、低氧血癥7.7.放射性核素肺通氣放射性核素肺通氣/ /灌注掃描灌注掃描: :排除栓塞性肺動排除栓塞性肺動脈高壓的重要手段脈高壓的重要手段第十頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)8.8.右心導術(shù)：直接右心導術(shù)：直接(zhji)(zhji)測定肺動脈壓測定肺動脈壓9.9.肺活檢：有重要意義。

8、但要注意風險和肺活檢：有重要意義。但要注意風險和取材。取材。 第十一頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)診斷診斷(zhndun)及鑒別診斷及鑒別診斷(zhndun)n病史病史(bn sh)n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n輔助檢查所見輔助檢查所見n排除繼發(fā)性肺動脈高壓排除繼發(fā)性肺動脈高壓第十二頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版) 治療治療(zhlio)（一）藥物治療（一）藥物治療 1.1.舒張血管舒張血管(xugun)(xugun)藥：鈣拮抗劑、前列環(huán)素等藥：鈣拮抗劑、前列環(huán)素等 2.2.抗凝治療：華法林等抗凝治療：華法林等 3.3.其他：利尿、強心等治療其他：利尿、強心等治療（二）

9、肺或心肺移植（二）肺或心肺移植第十三頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)第三節(jié)第三節(jié) 肺源性心臟病肺源性心臟病定義：定義： 肺源性心臟?。ǚ卧葱孕呐K病（cor pulmonale,cor pulmonale,簡稱肺心?。┖喎Q肺心?。┦侵赣芍夤苁侵赣芍夤? -肺組織、胸廓肺組織、胸廓(xingku)(xingku)或肺血管或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室或（和）功能改變的疾病。而右心室或（和）功能改變的疾病。 根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺心病。心病。 第十四頁，

10、共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)慢性肺心病定義：慢性肺心病定義： 由肺組織、肺血管、胸廓的慢性病變引由肺組織、肺血管、胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和起肺組織結(jié)構(gòu)和/ /或功能異常，產(chǎn)生肺血管阻或功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張和力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張和/ /或肥厚，伴或不伴右心室衰竭的心臟病，并排或肥厚，伴或不伴右心室衰竭的心臟病，并排出先心和左心出先心和左心(zu xn)(zu xn)病變引起者病變引起者。 第十五頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)流行病學流行病學(li xn(li xn bn bn xu) xu)： 是我國的

11、一種常見病。是我國的一種常見病。 患病率，患病率，2020世紀世紀7070年代，年代，1414歲以上人歲以上人群為群為4.84.8；19921992年北京等部分地區(qū)的為年北京等部分地區(qū)的為4.44.4。其中。其中1515歲的人群為歲的人群為6.76.7。 吸煙者比不吸煙者患病率明顯增高。吸煙者比不吸煙者患病率明顯增高。 男女無明顯差異。男女無明顯差異。第十六頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版) 病因病因( (按發(fā)病部位不同分為按發(fā)病部位不同分為) ) （一）支氣管、肺疾?。郝Рl(fā)阻塞性肺氣腫最常見（一）支氣管、肺疾?。郝Рl(fā)阻塞性肺氣腫最常見 哮喘、結(jié)核、支擴、結(jié)締組織病。哮喘

12、、結(jié)核、支擴、結(jié)締組織病。（二）胸廓運動（二）胸廓運動(yndng)(yndng)障礙性疾病：強直性脊柱炎、胸膜障礙性疾?。簭娭毙约怪?、胸膜增厚增厚 脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良等。脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良等。（三）肺血管疾病：肺動脈高壓、肺細小動脈栓塞、細（三）肺血管疾病：肺動脈高壓、肺細小動脈栓塞、細 小動脈炎、血栓形成等。小動脈炎、血栓形成等。（四）其他：睡眠呼吸暫停綜合征等。（四）其他：睡眠呼吸暫停綜合征等。第十七頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)發(fā)病發(fā)病(f bng)機制及病理機制及病理第十八頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)（一）肺動脈高壓的形成一）肺動脈高壓

13、的形成(xngchng)機制機制n LT LT 和和 5 5HT HT n n缺氧缺氧平滑肌細胞內(nèi)平滑肌細胞內(nèi)CaCa離子離子(lz)(lz)肺血管收縮肺血管收縮肺高壓肺高壓n二氧化碳潴留二氧化碳潴留H H離子離子 1. 1. 肺血管阻力增加肺血管阻力增加(zngji)(zngji)的功能性因素的功能性因素第十九頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)2.2. 肺血管阻力增加肺血管阻力增加(zngji)的解剖學因素的解剖學因素n炎癥累及肺小動脈炎癥累及肺小動脈管壁增厚狹窄，阻力管壁增厚狹窄，阻力n肺泡壓增高壓迫肺泡壓增高壓迫肺泡毛細血管壓力肺泡毛細血管壓力n肺泡壁破裂肺泡壁破裂毛細血管

14、網(wǎng)受損毛細血管網(wǎng)受損n缺氧缺氧肺血管肺血管(xugun)(xugun)重朔重朔n血流緩慢血流緩慢肺小動脈微血栓形成肺小動脈微血栓形成 第二十頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)n 促紅素促紅素繼發(fā)性紅細胞增多繼發(fā)性紅細胞增多血液血液(xuy)(xuy)粘稠度增加粘稠度增加缺氧缺氧腎小動脈收縮腎小動脈收縮水鈉潴留水鈉潴留血容量增加血容量增加肺高壓肺高壓n 醛固酮醛固酮 水鈉潴留水鈉潴留 血容量增加血容量增加 3.血容量增多和血液血容量增多和血液(xuy)粘度增粘度增加加第二十一頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)（二）心臟改變和心力衰竭（二）心臟改變和心力衰竭 肺動脈高壓

15、肺動脈高壓右心室肥厚右心室肥厚擴大擴大功能功能衰竭衰竭體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血(yxu)(yxu)（三）其他重要臟器的損害（三）其他重要臟器的損害 腦、腎等腦、腎等第二十二頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二十三頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)（一）肺、心功能代償期（一）肺、心功能代償期1.1.癥狀：咳、痰、喘，乏力癥狀：咳、痰、喘，乏力(f l)(f l) 勞動耐力下降勞動耐力下降2.2.體征：發(fā)紺，肺氣腫的體征體征：發(fā)紺，肺氣腫的體征 干濕干濕啰啰音音第二十四頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版) （二）肺、心功能失代償期二）肺、心功能

16、失代償期 1.1.呼吸衰竭（呼吸衰竭（PaO2PaO2，PaCO2PaCO2） 癥狀：呼吸困難加重，頭痛、嗜睡癥狀：呼吸困難加重，頭痛、嗜睡 表情淡漠、昏迷表情淡漠、昏迷 體征：發(fā)紺、球結(jié)膜充血水腫、生理體征：發(fā)紺、球結(jié)膜充血水腫、生理 反射減弱、病理反射減弱、病理(bngl)(bngl)征征(+(+），皮），皮膚膚 潮紅、多汗潮紅、多汗第二十五頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)2.2.右心衰竭右心衰竭 癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲下降癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲下降 腹脹、惡心腹脹、惡心 體征：發(fā)紺更明顯，劍突下心臟博動可體征：發(fā)紺更明顯，劍突下心臟博動可 見、見、P P2 2

17、AA2 2、三尖瓣收縮期雜音、三尖瓣收縮期雜音 頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸回流頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸回流(hu li)(hu li) 征陽性、腹水、雙下肢水腫征陽性、腹水、雙下肢水腫第二十六頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)實驗室及其它檢查實驗室及其它檢查(jinch)(jinch)第二十七頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)（一）一）X X線檢查線檢查(jinch)(jinch) 1.1.肺部基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)肺部基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn) 2.2.肺動脈高壓的表現(xiàn)肺動脈高壓的表現(xiàn) 右下肺動脈干擴張右下肺動脈干擴張15mm15mm 其橫徑其橫徑/ /氣管橫徑氣管橫徑1.071.07

18、 “殘根殘根”征征 肺動脈段突出肺動脈段突出3mm3mm，心尖上翹，心尖上翹 第二十八頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)第二十九頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)第三十頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)（二）心電圖檢查（二）心電圖檢查(jinch)(jinch) 1.1.電軸右偏電軸右偏, ,順鐘轉(zhuǎn)位順鐘轉(zhuǎn)位 2.RV1+SV51.05mv,2.RV1+SV51.05mv,肺型肺型P P波波 3.3.右束支傳導阻滯右束支傳導阻滯第三十一頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)第三十二頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)第三十三頁，共

19、四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)第三十四頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)（三）心（三）心B B超超: :右室流出道內(nèi)徑右室流出道內(nèi)徑(ni jn(ni jn) )30mm,30mm, 右室內(nèi)徑右室內(nèi)徑20mm20mm（四）血氣分析（四）血氣分析: PaO: PaO2 2 60mmhg50mmhg50mmhg（五）血液檢查（五）血液檢查: :白細胞白細胞, ,紅細胞紅細胞, , 肝腎功能異常肝腎功能異常（六）其它：肺功能、痰培養(yǎng)（六）其它：肺功能、痰培養(yǎng)第三十五頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)診斷診斷: : 癥狀癥狀+ +體征體征+ +各項檢查各項檢查(

20、jinch)(jinch)鑒別診斷鑒別診斷: : 冠心病冠心病( (肺冠心肺冠心) ) 風心病風心病 原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病第三十六頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版) 并發(fā)癥并發(fā)癥 1.1.肺性腦病肺性腦病: :首要死因首要死因(s yn)(s yn) 2.2.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂: :多種不同類型多種不同類型 3.3.心律失常心律失常: :原因、特點原因、特點 4.4.休克休克: :心源性休克、失血性休克心源性休克、失血性休克 5.5.消化道出血消化道出血 6.6.彌散性血管內(nèi)出血（彌散性血管內(nèi)出血（DICDIC） 第三十七頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源

21、性心臟病(七版)治治 療療（一）急性加重期的治療原則（一）急性加重期的治療原則: :1.1.積極控制感染積極控制感染 2.2.暢通呼吸道暢通呼吸道 3.3.改善通氣及換氣功能改善通氣及換氣功能 , ,糾正缺氧糾正缺氧(qu yn(qu yn) )及及二氧化碳潴留二氧化碳潴留4.4.控制心衰控制心衰 5.5.積極處理并發(fā)癥積極處理并發(fā)癥 第三十八頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)（1 1）積極控制）積極控制(kngzh)(kngzh)感染感染 經(jīng)驗抗生素使用經(jīng)驗抗生素使用 痰培養(yǎng)痰培養(yǎng) 抗生素選用抗生素選用（2 2）暢通呼吸道）暢通呼吸道 祛痰祛痰( (氯化銨合劑氯化銨合劑) )

22、體位引流體位引流( (翻身翻身, ,拍背拍背) ) 支氣管舒張劑支氣管舒張劑( (氨茶堿類氨茶堿類) )第三十九頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)（3 3）改善通氣及換氣功能）改善通氣及換氣功能(gngnng)(gngnng), ,糾正糾正缺氧及二氧化碳潴留缺氧及二氧化碳潴留 氧療：持續(xù)低流量吸氧氧流量為氧療：持續(xù)低流量吸氧氧流量為1-1-2L/min2L/min，給氧濃度，給氧濃度21+421+4氧流量（氧流量（25-25-2929 ） 輔助通氣輔助通氣: :無創(chuàng)無創(chuàng):BiPAP:BiPAP呼吸機呼吸機, ,有創(chuàng)有創(chuàng): :控制控制通氣通氣第四十頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性

23、心臟病(七版)（4 4）控制心衰）控制心衰 基本原則同前（積極控制感染、暢通基本原則同前（積極控制感染、暢通呼吸道呼吸道 、改善通氣及換氣功能、改善通氣及換氣功能 , ,糾正缺糾正缺氧及二氧化碳），絕對不是氧及二氧化碳），絕對不是(b shi)(b shi)強心利強心利尿劑。尿劑。 什么情況下用什么情況下用? ? 有哪些利弊有哪些利弊? ?第四十一頁，共四十五頁。肺動脈高壓與肺源性心臟病(七版)利尿劑的使用利尿劑的使用蔽：血液濃縮，加重肺動脈高壓蔽：血液濃縮，加重肺動脈高壓 導致痰液粘稠，不易咳出導致痰液粘稠，不易咳出 引起低鉀，低氯性堿中毒引起低鉀，低氯性堿中毒 加重組織細胞缺氧。加重組織細胞缺氧。適應(yīng)癥：高度水腫為主要表現(xiàn)適應(yīng)癥：高度水腫為主要表現(xiàn) 感染初步控制后感染初步控制后, ,右心衰控制不理想右心衰控制不理想