冠心病早期診斷策略

1、冠心病的早期診斷策略冠心病的早期診斷策略冠心病早期診斷策略冠心病早期診斷策略冠心病基本診斷方法的評(píng)價(jià)冠心病基本診斷方法的評(píng)價(jià)冠心病的早期診斷思路冠心病的早期診斷思路冠心病早期診斷策略冠心病早期診斷策略主要有三點(diǎn)：主要有三點(diǎn)： 診斷出心肌缺血或梗死診斷出心肌缺血或梗死 鑒別是心肌缺血還是心肌梗死鑒別是心肌缺血還是心肌梗死 明確引起心肌缺血或梗死的冠狀動(dòng)脈病變明確引起心肌缺血或梗死的冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷出心肌缺血或梗死診斷出心肌缺血或梗死 發(fā)作時(shí)和緩解后的癥狀特點(diǎn)發(fā)作時(shí)和緩解后的癥狀特點(diǎn) 心電圖的特征性改變心電圖的特征性改變 心肌酶學(xué)或心肌損傷標(biāo)志物的異常升高心肌酶學(xué)或心肌損傷標(biāo)志物的異常升高若錯(cuò)過發(fā)

2、作時(shí)診斷機(jī)會(huì)若錯(cuò)過發(fā)作時(shí)診斷機(jī)會(huì)有無心肌缺血有無心肌缺血 心臟負(fù)荷（運(yùn)動(dòng)、藥物）心臟負(fù)荷（運(yùn)動(dòng)、藥物）實(shí)驗(yàn)（心電圖、超聲心實(shí)驗(yàn)（心電圖、超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌注顯動(dòng)圖、核素心肌灌注顯像），在心臟負(fù)荷狀態(tài)像），在心臟負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)并檢出可逆性心下誘發(fā)并檢出可逆性心肌缺血肌缺血有無心肌梗死有無心肌梗死 心電圖演變心電圖演變 心肌酶學(xué)心肌酶學(xué)鑒別心肌缺血還是心肌梗死鑒別心肌缺血還是心肌梗死（非常重要）（非常重要）依據(jù)：依據(jù)：發(fā)作時(shí)的臨床特點(diǎn)發(fā)作時(shí)的臨床特點(diǎn)（最重要）（最重要）心電圖特征性改變心電圖特征性改變（佐證）（佐證）心肌酶學(xué)、損傷標(biāo)志物異常升高心肌酶學(xué)、損傷標(biāo)志物異常升高（最終依據(jù)）（最終依據(jù)

3、）明確引起心肌缺血或梗死的冠狀動(dòng)脈病變明確引起心肌缺血或梗死的冠狀動(dòng)脈病變 是診斷冠心病的最直接解剖依據(jù)是診斷冠心病的最直接解剖依據(jù)依據(jù)：依據(jù)： 無創(chuàng)冠狀動(dòng)脈無創(chuàng)冠狀動(dòng)脈CT 有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）（金標(biāo)準(zhǔn)）關(guān)鍵點(diǎn)：關(guān)鍵點(diǎn)：慢性穩(wěn)定性冠心病慢性穩(wěn)定性冠心病 盡早檢出心肌缺血和冠盡早檢出心肌缺血和冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病變狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病變急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥 盡快診斷出心肌缺血或盡快診斷出心肌缺血或心肌梗死，以便急救和心肌梗死，以便急救和規(guī)范治療規(guī)范治療特別是急性冠脈綜合癥雖多有前驅(qū)癥狀，但很輕微，極易忽視而漏診，是冠心病早期診斷中的重點(diǎn)和難點(diǎn)冠心病基本診斷方法的評(píng)價(jià)冠心

4、病基本診斷方法的評(píng)價(jià) 常用方法：臨床癥狀、靜息心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷超常用方法：臨床癥狀、靜息心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷同位素心肌顯像、冠狀動(dòng)脈聲心動(dòng)圖、負(fù)荷同位素心肌顯像、冠狀動(dòng)脈CT血管成像技血管成像技術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。 難點(diǎn)：合理和優(yōu)化應(yīng)用難點(diǎn)：合理和優(yōu)化應(yīng)用 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)： 臨床癥狀和靜息心電圖臨床癥狀和靜息心電圖 心臟負(fù)荷試驗(yàn)心臟負(fù)荷試驗(yàn) 心肌酶學(xué)和心肌損傷標(biāo)志物心肌酶學(xué)和心肌損傷標(biāo)志物臨床癥狀和靜息心電圖臨床癥狀和靜息心電圖 特征性發(fā)作的臨床表現(xiàn)伴心電圖特征性改變特征性發(fā)作的臨床表現(xiàn)伴心電圖特征性改變（診斷的基石和重要依據(jù)）（診斷的基石和重要依據(jù)

5、） 臨床癥狀：胸痛或胸悶發(fā)作的臨床癥狀：胸痛或胸悶發(fā)作的部位、性質(zhì)、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式等特征性表等特征性表現(xiàn)?，F(xiàn)。 結(jié)合心電圖特征性改變。結(jié)合心電圖特征性改變。 尤其對(duì)尤其對(duì)ACS的早期診斷更為重要。的早期診斷更為重要。心電圖：心電圖：心肌缺血心絞痛：胸痛發(fā)作時(shí)心肌缺血心絞痛：胸痛發(fā)作時(shí)ST段變化，胸痛緩解后段變化，胸痛緩解后ST段回復(fù)段回復(fù)心肌梗死：典型心肌梗死的動(dòng)態(tài)演變。心肌梗死：典型心肌梗死的動(dòng)態(tài)演變。在非胸痛發(fā)作時(shí)診斷冠心病有局限性：在非胸痛發(fā)作時(shí)診斷冠心病有局限性：不發(fā)作時(shí)心電圖正常不能除外有冠心病心絞痛不發(fā)作時(shí)心電圖正常不能除外有冠

6、心病心絞痛非心肌缺血發(fā)作時(shí)持續(xù)無演變的非特異性非心肌缺血發(fā)作時(shí)持續(xù)無演變的非特異性ST-T改變，改變，臨床上不能單憑靜息心電圖輕易下結(jié)論為心肌缺血。臨床上不能單憑靜息心電圖輕易下結(jié)論為心肌缺血。心臟負(fù)荷試驗(yàn)心臟負(fù)荷試驗(yàn) 定義：患者在運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血，定義：患者在運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血，同時(shí)應(yīng)用心電圖、超聲心動(dòng)圖或核素心肌灌注現(xiàn)象等同時(shí)應(yīng)用心電圖、超聲心動(dòng)圖或核素心肌灌注現(xiàn)象等方法觀察和記錄的系列檢查。方法觀察和記錄的系列檢查。 作用：直接檢出心肌缺血，間接提示血供區(qū)冠狀動(dòng)脈作用：直接檢出心肌缺血，間接提示血供區(qū)冠狀動(dòng)脈有嚴(yán)重的狹窄和病變存在。有嚴(yán)重的狹窄和病變存在。

7、臨床應(yīng)用：慢性穩(wěn)定性冠心病常規(guī)篩查診斷。臨床應(yīng)用：慢性穩(wěn)定性冠心病常規(guī)篩查診斷。 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性70%90%。 包括：運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷核素心肌包括：運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷核素心肌灌注顯像。灌注顯像。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，觀察心電圖變化，檢測(cè)是患者在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，觀察心電圖變化，檢測(cè)是否誘發(fā)出心肌缺血，準(zhǔn)確率約否誘發(fā)出心肌缺血，準(zhǔn)確率約70%。優(yōu)點(diǎn)：簡便易行。優(yōu)點(diǎn)：簡便易行。缺點(diǎn)：有一定的假陽性率和假陰性率，冠狀動(dòng)缺點(diǎn)：有一定的假陽性率和假陰性率，冠狀動(dòng)脈低于脈低于70%的狹窄很難早期發(fā)現(xiàn)。的狹窄很難早期發(fā)現(xiàn)。負(fù)

8、荷超聲心動(dòng)圖：負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：依據(jù)負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血時(shí)表現(xiàn)的室壁運(yùn)依據(jù)負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血時(shí)表現(xiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異常診斷冠心病，準(zhǔn)確率約動(dòng)異常診斷冠心病，準(zhǔn)確率約80%。不如運(yùn)動(dòng)心動(dòng)圖簡便易行，臨床未常規(guī)應(yīng)用。不如運(yùn)動(dòng)心動(dòng)圖簡便易行，臨床未常規(guī)應(yīng)用。負(fù)荷核素心肌灌注顯像：負(fù)荷核素心肌灌注顯像：通過檢測(cè)負(fù)荷狀態(tài)下心肌可逆性灌注缺損即心通過檢測(cè)負(fù)荷狀態(tài)下心肌可逆性灌注缺損即心肌缺血而診斷冠心病，準(zhǔn)確率約肌缺血而診斷冠心病，準(zhǔn)確率約90%。診斷穩(wěn)定性冠心病最準(zhǔn)確的無創(chuàng)方法，診斷價(jià)診斷穩(wěn)定性冠心病最準(zhǔn)確的無創(chuàng)方法，診斷價(jià)值國際公認(rèn)。值國際公認(rèn)。檢查價(jià)格較貴，同位素供應(yīng)不方便，有放射性。檢查價(jià)格較貴，同

9、位素供應(yīng)不方便，有放射性。多層螺旋多層螺旋CT（MSCT）：）：MSCT冠狀動(dòng)脈能通過造影劑直接顯示冠狀動(dòng)冠狀動(dòng)脈能通過造影劑直接顯示冠狀動(dòng)脈病變部位、狹窄程度甚至性質(zhì)，是目前診斷脈病變部位、狹窄程度甚至性質(zhì)，是目前診斷冠狀動(dòng)脈狹窄和斑塊最新的無創(chuàng)影響方法。冠狀動(dòng)脈狹窄和斑塊最新的無創(chuàng)影響方法。對(duì)直徑對(duì)直徑1.5mm的冠狀動(dòng)脈節(jié)段，診斷冠狀動(dòng)的冠狀動(dòng)脈節(jié)段，診斷冠狀動(dòng)脈狹窄敏感性為脈狹窄敏感性為83%93%，特異性為，特異性為82%97%，陽性預(yù)測(cè)率陽性預(yù)測(cè)率92%98%。通過通過CT值，能夠判斷冠狀動(dòng)脈斑塊大體組織值，能夠判斷冠狀動(dòng)脈斑塊大體組織成分和性質(zhì)，從而初步評(píng)估板塊的危險(xiǎn)性。成分和性

10、質(zhì)，從而初步評(píng)估板塊的危險(xiǎn)性。 MSCT會(huì)受到心率、節(jié)律、冠狀動(dòng)脈鈣化、支架、起搏器等因素影響，還存在X射線輻射安全問題，應(yīng)嚴(yán)格把握檢查指征，不能作為冠心病診斷的篩查手段。冠狀動(dòng)脈造影：通過選擇性冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑而使冠狀動(dòng)脈顯影的有創(chuàng)技術(shù)，可直接顯示冠狀動(dòng)脈解剖及冠狀動(dòng)脈病變部位、狹窄程度和基本性質(zhì)。是診斷冠心病及其他冠狀動(dòng)脈疾病最準(zhǔn)確的檢查方法和金標(biāo)準(zhǔn)?？梢悦鞔_診斷，決定治療策略；評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)患者長期預(yù)后。有創(chuàng)檢查，有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格指征。新技術(shù)：光學(xué)相干顯像（OCT）：分辨率更高，是IVUS的10倍，達(dá)10um，對(duì)不穩(wěn)定斑塊診斷和評(píng)估前景更好。虛擬組織成像心肌酶學(xué)和心肌損傷標(biāo)志物心肌酶

11、學(xué)和心肌損傷標(biāo)志物項(xiàng)目項(xiàng)目升高升高達(dá)峰達(dá)峰消失消失Myo34小時(shí)12小時(shí)24小時(shí)CPKCK-MB68小時(shí)1224小時(shí) 4872小時(shí)TnT或TnI68小時(shí)46天2周 臨床上采用多指標(biāo)（如心肌梗死臨床上采用多指標(biāo)（如心肌梗死3項(xiàng)：項(xiàng)：Myo、CK-MB、TnT）相互應(yīng)證、多檢測(cè)點(diǎn)（至少相互應(yīng)證、多檢測(cè)點(diǎn)（至少3個(gè)，如梗死后個(gè)，如梗死后68小時(shí)、小時(shí)、1624小時(shí)、小時(shí)、2448小時(shí)）連續(xù)檢測(cè)應(yīng)證，觀察峰值，降小時(shí)）連續(xù)檢測(cè)應(yīng)證，觀察峰值，降低漏診率，提高診斷準(zhǔn)確性。低漏診率，提高診斷準(zhǔn)確性。 心肌酶雖然是急性心肌梗死最后診斷的最終依據(jù)，但在診心肌酶雖然是急性心肌梗死最后診斷的最終依據(jù)，但在診斷斷S

12、T段抬高型急性心梗中，決不能因等待酶的升高確診而段抬高型急性心梗中，決不能因等待酶的升高確診而耽誤冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療（急診耽誤冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療（急診PCI或溶栓治療），應(yīng)或溶栓治療），應(yīng)根據(jù)癥狀和心電圖盡快迅速作出診斷，盡快行血運(yùn)重建。根據(jù)癥狀和心電圖盡快迅速作出診斷，盡快行血運(yùn)重建。 TnT或或TnI主要在主要在ACS的非的非ST段抬高型急性心梗的診斷和不段抬高型急性心梗的診斷和不穩(wěn)定心絞痛危險(xiǎn)分層中價(jià)值很大。穩(wěn)定心絞痛危險(xiǎn)分層中價(jià)值很大。冠心病的早期診斷思路冠心病的早期診斷思路無論是穩(wěn)定性冠心病還是無論是穩(wěn)定性冠心病還是ACS，冠心病早，冠心病早期診斷基本策略是：期診斷基本策略是：早

13、期診斷心肌缺血或梗死早期診斷心肌缺血或梗死早期診斷出缺血或梗死相關(guān)病變?cè)缙谠\斷出缺血或梗死相關(guān)病變l 病史l 臨床癥狀l 心電圖l 直接建議冠狀動(dòng)脈造影l(fā) 相關(guān)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建l 心臟負(fù)荷試驗(yàn)l CTAl 冠狀動(dòng)脈造影l(fā) 相關(guān)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建l 系統(tǒng)檢查確定或排除其他心血管疾病l 冠狀動(dòng)脈造影確診或除外冠心病穩(wěn)定冠心病可確診不可確診負(fù)荷試驗(yàn)陽性或CTA顯示較重冠狀動(dòng)脈狹窄仍不能仍不能確診確診急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥ACSACSu 胸痛特點(diǎn)u 心動(dòng)圖變化盡快冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建u溶栓u急診PCI確診ST段抬高型急性心梗危險(xiǎn)分層和相應(yīng)治療確診非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定心絞痛可疑和不能確診者u 再觀察612小時(shí)u 測(cè)定心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物水平確診相應(yīng)治療除外ACSu 進(jìn)一步檢查u 確定或除外冠心病或其他心血管疾病 ACS一定要盡快準(zhǔn)確診