中暑、淹溺、觸電

1、 是指人體處于熱環(huán)境中，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生障礙，突然發(fā)生高熱、皮膚干燥、無汗及意識(shí)喪失或驚厥等臨床表現(xiàn)的一種急性疾病 中暑分3型:先兆中暑、輕度中暑和重度中暑(中暑高熱、日射病、中暑痙攣、中暑衰竭) 中國(guó)“三大火爐”之一的南京近來高溫持續(xù)不下，盡管江蘇省氣象部門發(fā)布高溫警報(bào)，提醒民眾身體狀況避免中暑，但南京市各大醫(yī)院重度中暑的成年人明顯增多，不少兒童出現(xiàn)病情兇險(xiǎn)的“高熱驚厥”。南京市1994年中暑達(dá)3000余例，重度103例，死亡7.8%。 病因:烈日曝曬或高溫作業(yè)，氣溫不高而濕度高、通風(fēng)不良環(huán)境下從事重體力勞動(dòng)。 誘因:肥胖、缺乏體育鍛煉、過度勞累、睡眠不足、潛在疾病(糖尿病、心血管病、下丘腦

2、病變)、藥物(阿托品、巴比妥)飽食后高溫作業(yè)、酷暑季節(jié)、老年體弱、久病臥床等。 人體適宜溫度2025，相對(duì)濕度為40%60%。 散熱:輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流(70%)、蒸發(fā)(14%)、其他。 產(chǎn)熱與散熱處于動(dòng)態(tài)平衡，體溫維持37。產(chǎn)熱增加產(chǎn)熱增加體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞皮膚血管擴(kuò)張皮膚血管擴(kuò)張心跳加快，心心跳加快，心肌收縮力增強(qiáng)肌收縮力增強(qiáng)心輸出量增加心輸出量增加經(jīng)皮膚血管經(jīng)皮膚血管的血流增加的血流增加散熱增加散熱增加中暑高熱:產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，過量熱蓄積。日射病:烈日曝曬或長(zhǎng)時(shí)間熱輻射引起腦組織水腫。中暑痙攣:高溫環(huán)境，大量出汗，僅補(bǔ)充水而補(bǔ)鹽不足造成低鈉、低氯血癥，導(dǎo)致肌肉痙攣，并可引起疼

3、痛。中暑衰竭:因過多出汗，導(dǎo)致失鹽失水嚴(yán)重，引起周圍血管過度擴(kuò)張，循環(huán)血量不足，發(fā)生虛脫、休克癥狀。 病史 臨床表現(xiàn): 先兆中署:在高溫的環(huán)境下出現(xiàn)出汗、口渴、頭暈、眼花、耳鳴、 四肢無力、胸悶、心悸、惡心、注意力不集中、體溫正常或略升高38，短時(shí)間休息可恢復(fù)。 輕度中暑:除以上癥狀外，體溫在38以上，面色潮紅或蒼白、大汗、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏增快，經(jīng)休息后可恢復(fù)正常。 重度中暑:除輕度中暑外常伴有高熱、痙攣、昏厥、昏迷。一般分四種類型，?；旌铣霈F(xiàn)。 中暑高熱:多見于老年人。持續(xù)高溫?cái)?shù)天后大量出冷汗、高熱，肛溫4143，繼而皮膚干燥無汗，呼吸淺快，脈搏細(xì)速140次/min，血壓正常或降低，

4、煩躁不安，神志模糊、譫亡，逐漸昏迷或抽搐。嚴(yán)重者肺水腫、心功不全、DIC、肝腎功能損害。 中暑痙攣:多見于健康青壯年者。因高溫環(huán)境出汗較多，大量飲水未補(bǔ)鈉鹽，使血鈉、血氯降低，引起四肢陣發(fā)性肌肉痙攣，多見于腓腸肌，可引起急腹痛，一般體溫正常。 中暑衰竭:多見于老年人及未能適應(yīng)高溫者，因大量出汗，外周血管擴(kuò)張，使血容量不足，引起周圍循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、昏厥甚至昏迷。 日射病:因烈日或強(qiáng)烈輻射直接作用于頭部，引起腦組織充血或水腫，出現(xiàn)劇烈頭痛、頭昏、眼花、耳鳴、劇烈嘔吐、煩躁不安、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷、驚厥。體溫正?；蛏愿摺?根據(jù)典型中暑病例

5、診斷不難，高溫環(huán)境突然高熱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是特征。 實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC，高鉀、低氯、低鈉，蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮，血肌酐。 鑒別診斷: 中毒性痢疾:高熱驚厥、腹瀉休克，糞便有粘液、鏡檢有紅細(xì)胞、培養(yǎng)志賀氏菌陽(yáng)履性。 腦型瘧疾:寒戰(zhàn)高熱、驚厥昏迷，但血中查見瘧原蟲。 乙型腦炎:秋季，高熱驚厥，昏迷嘔吐，CSF白細(xì)胞。 腦血管意外:老年人有高血壓及動(dòng)脈硬化病史。有昏迷或偏癱表現(xiàn)，但先昏迷后高熱。CT可確診。 脫離高熱環(huán)境，迅速降低體溫先兆與輕度中暑 迅速撤離高溫環(huán)境，將病人安置在陰涼通風(fēng)或電扇下，最好移至空調(diào)室，脫去外衣，平臥體位。 冷敷或酒精擦浴等物理降溫，直至肛溫38以下。 飲用含鹽

6、清涼飲料。可服人丹、十滴水、藿香正氣水等，用清涼油、風(fēng)油精涂擦太陽(yáng)穴、合谷等。 體溫持續(xù)38.5以上可口服解熱藥，必要時(shí)鎮(zhèn)靜。 早期呼吸、循環(huán)衰竭可靜滴5%葡萄糖鹽水5001000ml，必要時(shí)使用呼吸和循環(huán)中樞興奮劑。救護(hù)原則: 抓緊時(shí)間、迅速降溫、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，防治循環(huán)衰竭、休克及腎功衰。 降溫是關(guān)鍵 物理降溫: 環(huán)境降溫(陰涼通風(fēng)、電風(fēng)扇、空調(diào)) 體表降溫(冰水乙醇敷擦、冰水浸浴15-16) 體內(nèi)降溫(4105%-10%GNS1000ml注入股動(dòng)脈、胃內(nèi)或灌腸)。藥物降溫: 氯丙嗪2550mg+45%GNS500ml靜滴或654-2。改善周圍循環(huán)預(yù)防休克: 周圍循環(huán)衰竭靜滴5%

7、GNS15002000ml，速度不宜過快。糾酸補(bǔ)堿5%NaHCO3200-250ml。 防治急性腎功衰: 早期快速注射20%甘露醇250ml，靜注速尿20mg，保持尿量30ml/h以上。保持有效降溫:室溫2025 ；準(zhǔn)確執(zhí)行各種降溫措施。密切觀察病情變化:降溫效果觀察:監(jiān)測(cè)肛溫15-30分鐘測(cè)量一次；觀察末梢循環(huán)；血壓下降低于80mmHg停止降溫。監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、神志、皮膚出汗情況。觀察與高熱同存的其他癥狀，如寒戰(zhàn)、大汗、咳嗽、嘔吐、腹瀉、出疹或出血。保持呼吸道通暢。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。 進(jìn)行預(yù)防中暑的衛(wèi)生宣傳； 熱適應(yīng)鍛煉； 補(bǔ)充含鹽清涼飲料與營(yíng)養(yǎng)； 改善勞動(dòng)環(huán)境與居住條件；

8、 重視老、弱、病、孕的夏季保??； 執(zhí)行有關(guān)高溫作業(yè)禁忌證規(guī)定。 又稱溺水，是人淹沒于水中，呼吸道被水、泥沙、雜物堵塞、引起換氣功能障礙、反射性喉頭痙攣而缺氧、窒息造成血流動(dòng)力學(xué)及血液生化改變的狀態(tài)。 淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死(drowning)，如心臟未停搏則稱近乎溺死(near drowning)。不及時(shí)搶救，4-6分鐘內(nèi)即可死亡。 美國(guó)每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年齡段在1519歲。所有成人溺死者中約45%伴有酒精中毒。 淹溺以7、8、9三個(gè)月發(fā)生率最高。 淹溺分為干性淹溺、濕性淹溺兩大類。 干性淹溺 人入水后，因受強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、

9、驟然寒冷等)，引起喉頭痙攣，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當(dāng)喉頭痙攣時(shí)，心臟可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏。 所有溺死者中約10%40%可能為干性淹溺(尸檢發(fā)現(xiàn)溺死者中僅約10%吸入相當(dāng)量的水)。人入水后，強(qiáng)烈刺激人入水后，強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等驚慌、恐懼、寒冷等)人人喉頭喉頭痙攣痙攣呼吸道完呼吸道完全梗阻全梗阻窒息窒息死亡死亡心肌缺氧心肌缺氧反射性心臟停搏反射性心臟停搏 人淹沒于水中，本能地引起反應(yīng)性屏氣，避免水進(jìn)入呼吸道。 由于缺氧，不能堅(jiān)持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進(jìn)入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道內(nèi)的水迅速經(jīng)肺泡吸收到血液

10、循環(huán)。淡水淹溺淡水淹溺血液稀釋血液稀釋低鈉、低氯及低鈉、低氯及低蛋白血癥低蛋白血癥紅細(xì)胞破碎，紅細(xì)胞破碎，血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血高鉀高鉀血癥血癥心室心室顫動(dòng)顫動(dòng)心臟停心臟停搏死亡搏死亡過量游離血紅蛋過量游離血紅蛋白堵塞腎小管白堵塞腎小管急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭海水海水(高滲高滲)高鈣血癥高鈣血癥高鎂血癥高鎂血癥心律失常，心臟停搏心律失常，心臟停搏血管擴(kuò)張，血壓下降血管擴(kuò)張，血壓下降鈣、鎂離子使鈣、鎂離子使肺泡上皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮細(xì)胞受損大量水分大量水分及蛋白質(zhì)及蛋白質(zhì)向肺間質(zhì)向肺間質(zhì)和肺泡腔和肺泡腔內(nèi)滲出內(nèi)滲出急性肺急性肺水腫水腫心力衰心力衰竭死亡竭死

11、亡肺組織內(nèi)呈肺組織內(nèi)呈高滲狀態(tài)高滲狀態(tài)淹溺史:注意顱腦外傷。臨床表現(xiàn):患者有昏迷、皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止，雙眼充血，瞳孔散大，口鼻充滿泡沫或泥沙、雜草，雙肺有羅音，呼吸困難，心音低且不規(guī)則，血壓下降，甚至心室顫動(dòng)，腹部常隆起伴胃擴(kuò)張?；謴?fù)期可出現(xiàn)肺炎、肺膿腫，應(yīng)警惕突發(fā)性肺水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:低氧血癥及代謝性酸中度；WBC；蛋白尿及管型尿；海水淹溺者肺水腫加重、血液濃縮，血清鈉、鈣、鎂、氯、鉀均增高。淡水淹溺者血液容量增加、出現(xiàn)溶血，血清鉀增高、血清鈉、鈣、氯降低。X線胸片呈絨毛結(jié)節(jié)狀密度增高陰影，如肺炎陰影持續(xù)10天以上提示繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。診斷要點(diǎn):淹溺史,面部青紫

12、腫脹、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止；口鼻充滿泡沫或污泥、雜草，腹部膨脹，胃內(nèi)充水?dāng)U張。救護(hù)原則: 迅速救離出水、恢復(fù)水效通氣、心肺復(fù)蘇?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù): 迅速使溺水者出水； 清除口鼻異物，保持呼吸道通暢； 倒水處理:時(shí)間不宜過長(zhǎng)(1min)； 心肺復(fù)蘇術(shù)。醫(yī)院內(nèi)救護(hù):護(hù)理要點(diǎn):自救不會(huì)游泳者，落水后不要心慌意亂，應(yīng)保持頭腦清醒。方法是采取仰面位，頭頂向后，口向上，口鼻露出水面就能呼吸。呼吸宜淺，吸氣宜深，則能使身體浮于水面，以待他人搶救。不可將手上舉或掙扎，舉手反而易使人下沉。會(huì)游泳者，若因小腿腓腸肌痙攣而致淹溺，應(yīng)息心靜氣，及時(shí)呼救，同時(shí)將身體抱成一團(tuán)，浮上水面；深吸一口氣，把臉浸入水中，將痙攣(

13、抽筋)下肢的拇指用力向前上方拉，使拇指蹺起來，持續(xù)用力，直到劇痛消失，痙攣也就停止。若手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸，并仰面位，以兩足游泳。 救護(hù)者應(yīng)鎮(zhèn)靜，盡可能脫去衣褲、鞋靴。 如救護(hù)者不習(xí)水性，可帶救生圈、塑料泡沫板、木板或用小船等，或投下繩索、竹竿等，使淹溺者握住再拖帶上岸。 注意不要被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險(xiǎn)，如被抱住，應(yīng)放手自沉，使淹溺者手松開，再進(jìn)行救護(hù)。 若未經(jīng)過救護(hù)特殊訓(xùn)練，應(yīng)遵循以下基本原則:不要輕易從水中移出受傷者；保持病人背朝上浮起；等待幫助；始終保持頭頸的水平與背一致；在水中保持和支持氣道通暢。 很多淹溺者被發(fā)現(xiàn)時(shí)臉朝下浮起，必須翻轉(zhuǎn)背部。1.1.用手臂夾住病用手

14、臂夾住病人的頭和頸部人的頭和頸部2.2.把病人翻轉(zhuǎn)過來把病人翻轉(zhuǎn)過來5.5.采用木板或浮力擔(dān)架移送病人采用木板或浮力擔(dān)架移送病人3.3.打開氣道打開氣道和人工吹氣和人工吹氣4.4.提供可靠的頸部固定提供可靠的頸部固定 膝頂法:救生者一腿跪地，另一腿屈膝，將溺水者腹部橫放在救護(hù)者屈膝的大腿上，頭部下垂，后壓其背部，使胃及肺內(nèi)水倒出。 肩頂法:抱起傷員雙腿，將其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使積水倒出。 抱腹法:抱起傷員的腰腹部，使其背朝上、頭下垂進(jìn)行倒水。安病人于搶救室，換下濕衣褲，蓋被子保暖。維持呼吸功能: 繼續(xù)有效的人工通氣及血?dú)獗O(jiān)測(cè)，口對(duì)口無效者應(yīng)氣管插管正壓給氧，必要時(shí)氣管切開，機(jī)械輔助呼

15、吸。同時(shí)靜滴呼吸興奮劑，支氣管痙攣者用氨茶堿。維持循環(huán)功能: CVP監(jiān)測(cè)，結(jié)合血壓、尿量指導(dǎo)輸液。胸外按壓無效時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)心電、血壓、脈搏、呼吸等，如有室顫，應(yīng)電除顫或利多卡因除顫，必要時(shí)開胸直接按壓。 糾正血容量:海水淹溺，絕不可輸鹽水?？奢?%GS或血漿或低右。淡水淹溺，靜滴2%-3%NS500ml或輸全血、紅細(xì)胞、濃縮血漿或白蛋白。糾酸補(bǔ)堿 。 防止肺水腫:酒精濕化吸氧去泡沫，強(qiáng)心利尿減輕肺水腫。防治突發(fā)性肺水腫。 防止腦水腫:靜滴皮質(zhì)激素、脫水利尿。抽搐時(shí)用安定、苯巴比妥、水合氯醛。冰帽頭部降溫，高壓氧。 防治肺部感染:抗生素。 保護(hù)肝腎功能，促進(jìn)腦功能恢復(fù):如CoA、CytC、 ATP、

16、 FDP(1,6-二磷酸果糖)、能量合劑等。 注意其他并發(fā)癥:如骨折。 密切觀察病情變化:神志、呼吸、尿量尿色。 保持呼吸道通暢:及時(shí)安全地清除口鼻腔內(nèi)泥沙、雜草，清除嘔吐物，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，機(jī)械輔助呼吸，正壓吸氧，注意氣道濕化，防止氣道粘膜損傷。 心理護(hù)理。 輸液護(hù)理:嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，正確控制輸液速度。 電擊傷俗稱觸電，是一定強(qiáng)度的電流通過人體所造成的機(jī)體損傷及功能障礙，重者和呼吸心跳驟停。包括交流電和雷電擊傷。 觸電機(jī)理 損傷輕重與電壓高低、電流強(qiáng)弱、直流和交流電、頻率高低、通電時(shí)間、接觸部位、電流方向和所在環(huán)境的氣象條件等有關(guān)。 40V電壓，有損傷危險(xiǎn)，1020mA電流使肌肉收縮

17、，交流電使肌肉持續(xù)抽搐，被電源“牽住” 不能掙脫。 5060mA引起室顫、心臟停搏(低壓觸電死亡)。高壓電抑制延髓呼吸中樞致呼吸停止、電流轉(zhuǎn)換為熱和光致電燒傷。觸電主要發(fā)病機(jī)制是組織缺氧。20052005年年5 5月月19 19日凌日凌晨，江蘇省沭陽(yáng)晨，江蘇省沭陽(yáng)縣高苴鎮(zhèn)青年池縣高苴鎮(zhèn)青年池某，因盜割東海某，因盜割東?？h平明鎮(zhèn)小街電縣平明鎮(zhèn)小街電灌站的灌站的10 10千伏高壓千伏高壓線而觸電身亡。線而觸電身亡。 單相觸電 人體接觸一根電線，或接觸漏電設(shè)備的金屬外殼，或者同時(shí)接觸到一根相線和一根中性線。 最常見。 二相觸電 人體同時(shí)接觸到兩根帶電導(dǎo)線，電流通過人體從一根導(dǎo)線流到另一根導(dǎo)線形成回路

18、。 跨步電壓觸電 高壓電斷落在地，接地點(diǎn)周圍形成電磁場(chǎng)，離接地點(diǎn)越近電壓越高，越遠(yuǎn)越低。人前腳跨出著地，后腳尚未離地，兩腳之間存在電位差(人跨步0.8m，牛馬1m)，可發(fā)生觸電。人體距離接地體20m以外，跨步電壓等于零。 感知電流:手握直流電，手心發(fā)熱；交流電刺激神經(jīng)而感到輕微刺痛。平均值1.1mA。 擺脫電流(人觸電后能自行擺脫的電流值):男人:9mA、女人:6mA。國(guó)際電工委員會(huì)(IEC)標(biāo)準(zhǔn):10mAs。 安全電流:無生命危險(xiǎn)，IEC標(biāo)準(zhǔn):30mAs。 室顫電流:100mA0.5s、400mA0.15s、10mA120min 安全電壓:6V、12V、24V、36V、42V(GB3805-

19、83)。超過24V必須防護(hù)。高壓:250V及以上者。低壓:250V以下者。 電流種類:交流電與直流電。觸電死亡率:10Hz-21、25Hz-70、50Hz -95、60Hz-91、100Hz-34、500Hz-14。常用電50Hz，最危險(xiǎn)。物理高頻治療10萬Hz對(duì)人體無害。 電流強(qiáng)度: 0.57mA麻木，2025mA手不能擺脫電源、呼吸困難，5080mA呼吸麻痹、心室顫動(dòng)或心臟停搏。 電壓高低: 直流電壓380V以下極少引起傷亡事故，交流電65V以上造成觸電危險(xiǎn)。 人體電阻:小大:血管神經(jīng)肌肉皮膚脂肪肌腱骨組織。干燥皮膚電阻500001000000(歐姆)，濕潤(rùn)皮膚的電阻10005000，破損

20、皮膚電阻300500。若皮膚潮濕、過水，電阻就會(huì)大大減低。 通電途徑:凡電流流經(jīng)心臟、腦干、脊髓可致嚴(yán)重后果。電流通過心臟的百分?jǐn)?shù):左手雙腳6.7、右手雙腳3.7、右手左手3.3、左腳右腳0.4 電流接觸時(shí)間:電流損傷與時(shí)間成正比。受傷史:觸電時(shí)間、地點(diǎn)、電源，檢查觸電受傷情況。臨床表現(xiàn):局部癥狀:皮膚電燒傷。 低壓電:燒傷見于電流的出入口，入口比出口重。傷面小(0.52cm)、分界清、邊緣整齊。創(chuàng)面焦黃或灰白色，中央凹陷，無痛干燥，偶有水泡。 高壓電:面積大、傷口深。傷口呈干性創(chuàng)面，可有水泡，或壞死、炭化。傷者被拋擲可造成骨折。臨床表現(xiàn):全身癥狀。 輕型:精神緊張、尖叫、驚恐、臉色蒼白、表情

21、滯呆、呼吸心跳加快。觸電部位肌肉收縮，且有頭暈、短暫意識(shí)喪失。恢復(fù)期肌肉疼痛、四肢軟弱無力、頭痛及精神興奮等。體檢無陽(yáng)性體征，但應(yīng)連續(xù)心臟聽診至少5分鐘，以發(fā)現(xiàn)心律不齊，防止輕型轉(zhuǎn)重型。臨床表現(xiàn):全身癥狀。 重型:神志清醒者有恐懼、驚慌、心悸和呼吸加快?；杳圆∪思∪獬掷m(xù)抽搐、血壓下降，呼吸淺快、不規(guī)則以至停止，心律紊亂、心室纖顫、心跳停止。可有內(nèi)臟破裂。體檢有呼吸改變、心臟聽診異常。ECG出現(xiàn)頻發(fā)性或多源性室性期前收縮、心肌缺血、心室纖顫。實(shí)驗(yàn)室檢查: 肌酸磷酸激酶(CPK)、同功酶(CK-MB)、LDH、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)活性增高。 尿:血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。救護(hù)原則: 規(guī)程處理、脫離電源 、分秒必爭(zhēng)、有效搶救?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù): 迅速脫離電源 關(guān)閉電掣、挑開電線(用絕緣木棒、竹竿)、切斷電線(用絕緣剪、干燥帶木柄的刀、斧或鋤頭)、拉開觸電者(用干燥的衣服、毛巾、繩子)。 輕型觸電:就地觀察或平臥休息1