高血壓指南和用藥

1、The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)美國有近美國有近 5000 萬高血壓患者萬高血壓患者34%34%27%27%29%29%10%10%控制率控制率59%59%54%54%55%55%31%31%治療率治療率70%70%68%68%73%73%51%51%知曉率知曉率1999200019992000IIII(Phase 2)(Phase 2)199194199194I

2、III(Phase 1)(Phase 1)198891198891IIII197680197680全國健康和營養(yǎng)檢測調(diào)研比例全國健康和營養(yǎng)檢測調(diào)研比例美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告全國聯(lián)合委員會第七次報告( (JNC 7)JNC 7)6.1 6.1 24.7 24.7 30.2 30.2 約約1.61.6億億18.8 18.8 20042004年全國營養(yǎng)與健年全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查康綜合調(diào)查 18 18歲歲居民居民2.9 2.9 12.2 12.2 26.6 26.6 約約94009400萬萬11.3 11.3 19911991年全國抽

3、樣調(diào)查年全國抽樣調(diào)查(15(15歲歲) )控制率控制率服藥率服藥率知曉率知曉率全國患者全國患者患病率患病率我國高血壓的控制率我國高血壓的控制率 血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類 （2005中國）中國） 類類 別別收縮壓收縮壓（mm Hg）舒張壓舒張壓（mm Hg）正常血壓正常血壓 正常高值正常高值 高血壓高血壓1級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）2級高血壓（中度）級高血壓（中度）3級高血壓（重度）級高血壓（重度） 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓120 120139 140 140159 160179 180 14080 8089 90 9099 100109 110 90非高血壓標(biāo)準(zhǔn)（

4、非高血壓標(biāo)準(zhǔn)（ mmHgmmHg） ESH/ESC 2003 JNC 7診所血壓診所血壓 140/90 140/90 家庭自測家庭自測 135/85 ABPM 125/80 晝晝135/85, （平均）（平均） 夜夜120/75動態(tài)血壓的國內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)血壓的國內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)24小時平均值小時平均值130/80 mm Hg白晝平均值白晝平均值135/85 mm Hg夜間平均值夜間平均值125/75 mm Hg正常情況下，夜間血壓值比白晝血壓均值正常情況下，夜間血壓值比白晝血壓均值低低10%15%。 不同血壓參數(shù)預(yù)測心血管死亡的價值不同血壓參數(shù)預(yù)測心血管死亡的價值Prospective

5、Studies CollaborationProspective Studies Collaboration，meta-analysismeta-analysis6161個前瞻性臨床試驗，個前瞻性臨床試驗，958074958074例受試者，例受試者，40-8940-89歲，隨訪歲，隨訪127127萬病人年，血管性死亡萬病人年，血管性死亡5600056000例（腦卒中例（腦卒中1200012000，冠心病，冠心病3400034000，其它，其它1000010000），其它死亡），其它死亡6600066000例。例。Prospective Studies Collaboration。Age-spe

6、cific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002; 360: 190313100+90-9980-8975-7970-7470140-159120-139120每千病人年每千病人年冠心病冠心病死亡率死亡率160+Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.DBP

7、(mm Hg)SBP(mm Hg)收縮壓與冠心病關(guān)系最為密切收縮壓與冠心病關(guān)系最為密切MRFIT: MRFIT: 收縮壓和舒張壓對年齡校正的冠心病死亡率的影響收縮壓和舒張壓對年齡校正的冠心病死亡率的影響血壓與腦卒中的危險血壓與腦卒中的危險Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999. 112112-118-121-125-129-132-137-142-1517171-76-79-81-84-86-89-92-98卒中相對風(fēng)險卒中相對風(fēng)險MRFIT: 收縮壓與卒中風(fēng)險收縮壓與卒中風(fēng)險mm Hg0123456789SBPDBPSBPDBP收縮血壓與

8、終末性腎病收縮血壓與終末性腎病0123456140Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.SBP (mm Hg)MRFIT: MRFIT: 收縮壓與終末期腎病風(fēng)險收縮壓與終末期腎病風(fēng)險ESRD相對風(fēng)險相對風(fēng)險其他危險其他危險因素和病因素和病史史正常血壓正常血壓120-129/ 89-84正常高值正常高值130-139/ 85-89I級級HT 140-159/ 90-99 2級級HT 160-179/ 100-109 3級級HT180/ 110無其他危險無其他危險因素因素(RF)平均危險平均危險平均平均低危低危中危中危高危高危1-2項項 RF

9、低危低危低低中危中危中中極高極高3項項RF/ TOD/DM中危中危高高高危高危高高極高極高ACC高危高危極高極高極高危極高危極高極高極高極高ESH/ESC 2003危險分層危險分層按危險分層，量化地估計預(yù)后按危險分層，量化地估計預(yù)后（中國）（中國） 其他危險因素其他危險因素和病史和病史血壓（血壓（mmHg）1級高血壓級高血壓SBP 140-159或或 DBP 90-992級高血壓級高血壓SBP 160-179或或 DBP 100-1093級高血壓級高血壓SBP180或或 DBP110 無其他危險因素?zé)o其他危險因素 1-2個危險因素個危險因素 3個危險因素或個危險因素或 靶器官損害或糖尿病靶器官

10、損害或糖尿病 并存的臨床情況并存的臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危注：表3仍沿用1999年指南的分層，我國隊列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險，若按低?；颊?5%、中危患者15%20%、高?；颊?0%30%、很高?；颊?0%，作為中國人的標(biāo)準(zhǔn)，將高估我國人群的危險，尚待對上述標(biāo)準(zhǔn)進行評議，以最終確定適合我國的危險度分層標(biāo)準(zhǔn)。 JNC 7JNC 7強適應(yīng)證及用藥強適應(yīng)證及用藥 利尿利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮醛固酮 拮抗劑拮抗劑心衰心衰 O MI后后 O O O CAD高危高危 O ODM O慢性腎病慢性腎病 O O O O 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防腦卒

11、中復(fù)發(fā) O O O O高血壓治療的目的高血壓治療的目的最大程度地降低最大程度地降低長期總的心血管致死和致殘的危險長期總的心血管致死和致殘的危險 降低血壓降低血壓 抗高血壓治療的臨床益處抗高血壓治療的臨床益處主要依賴于血壓降低本身主要依賴于血壓降低本身 糾正所有可逆的危險因素糾正所有可逆的危險因素 戒煙戒煙 調(diào)脂治療調(diào)脂治療 糖尿病治療糖尿病治療 高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理 ( (靶器官）靶器官） 降壓治療對收縮壓和降壓治療對收縮壓和/或舒張壓升高或舒張壓升高的高血壓患者均有益處的高血壓患者均有益處降壓治療的益處降壓治療的益處 腦卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力

12、衰竭 50% JNC 7隨機對照試驗顯示的降壓治療的作用隨機對照試驗顯示的降壓治療的作用T = treatmentC = controlNon-fatal eventsFatal eventsTCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809Numbers individuals020040060080010001200% reductionin oddsStroke39%CHD16%Vascular deaths21%All other deaths2% MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10)

13、:S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.N=52,348, 隨訪隨訪5年年抗高血壓治療的臨床益處主要抗高血壓治療的臨床益處主要來源于來源于血壓降低本身血壓降低本身0.51.02.0Relative Risk降壓治療的臨床試驗降壓治療的臨床試驗比較不同的降壓治療藥物比較不同的降壓治療藥物Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations0.40.60.81.01.21.4

14、Controlled patients*(n = 10755)Non-controlled patients(n = 4490)Hazard Ratio 95% CI*SBP 140 mmHg at 6 months.Pooled Treatment Groups*P 0.01.0.75 (0.670.83)0.55 (0.460.64)0.79 (0.710.88)0.86 (0.731.01)0.64 (0.550.74)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE:VALUE:根據(jù)根據(jù)6 6個月時血壓控制情況的結(jié)果分析個月

15、時血壓控制情況的結(jié)果分析Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations*SBP 140 mmHg at 6 months.*P 0.01.Patients Treated With ValsartanPatients Treated With AmlodipineHazard Ratio 95% CI0.40.60.81.01.2Controlled patients*(n = 5253)Non-contr

16、olled patients(n = 2396)*0.40.60.81.01.2Controlled patients*(n = 5502)Non-controlled patients(n = 2094)Hazard Ratio 95% CI*0.76 (0.660.88)0.60 (0.480.74)0.79 (0.690.91)0.83 (0.661.03)0.62 (0.500.77)Odds Ratio0.73 (0.630.85)0.50 (0.390.64)0.79 (0.690.92)0.91 (0.711.17)0.64 (0.520.79)Odds RatioWeber M

17、A et al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE:VALUE:根據(jù)根據(jù)6 6個月時血壓控制情況的結(jié)果分析個月時血壓控制情況的結(jié)果分析INVEST: INVEST: 初級終點初級終點 ( (無無MI MI 和中風(fēng)生存率和中風(fēng)生存率) )Pepine et al JAMA 2003;290:2805-2816log rank p=0.6210095908580750 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66CCB based regimen verapamil SR 240 mg odBeta blocker based regimen ateno

18、lol 50 mg累積終點累積終點 (%)Months22576合并高血壓的冠心病合并高血壓的冠心病 患者患者, 24 月月, 開盲開盲不同抗高血壓藥物治療的比較不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險相對危險（odds ratio） 95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 0.98 0.921.03 0.42 心血管原因死亡心血管原因死亡 1.03 0.951.11 0.51 所有心血管事件所有心血管事件 1.03 0.991.08 0.15 心肌梗死心肌梗死 1.02 0.951.10 0.61 所有腦卒中事件所有腦卒中事件 0.92 0.841.01 0.07 心力衰竭心力衰竭 1.

19、33 1.221.44 0.02 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 vs 利尿劑利尿劑/ 阻滯劑阻滯劑（9個臨床試驗，個臨床試驗，N=67435）ELSA, ALLHAT, MIDAS, SHEP, STOP-2, NORDIL, VHAS, INSIGHT, CONVINCE不同抗高血壓藥物治療的比較不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險相對危險（odds ratio） 95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 1.00 0.941.06 0.88 心血管原因死亡心血管原因死亡 1.02 0.941.11 0.62 所有心血管事件所有心血管事件 1.03 0.941.12 0.59 心肌梗死心肌梗死 0

20、.97 0.901.04 0.39 所有腦卒中事件所有腦卒中事件 1.10 1.011.20 0.03 心力衰竭心力衰竭 1.04 0.891.22 0.64 ACE抑制劑抑制劑 vs 利尿劑利尿劑/ 阻滯劑阻滯劑（5個臨床試驗，個臨床試驗，N=46553）ALLHAT, STOP-2, UKPDS-39, CAPPP, ANBP-2抗高血壓治療與抗高血壓治療與LVHLVH逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn) ACEACE抑制劑抑制劑 vs vs 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 相同：相同：ELVERAELVERA：賴諾普利賴諾普利 vs vs 氨氯地平氨氯地平 PRESERVEPRESERVE：依那普利依那普利 vs vs 硝苯地平

21、硝苯地平 FOAMFOAM：福辛普利福辛普利 vs vs 氨氯地平氨氯地平 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 vs vs 阻滯劑阻滯劑 相同：相同：ELSAELSA：拉息地平拉息地平 vs vs 阿替洛爾阿替洛爾 ARB vs ACEARB vs ACE抑制劑抑制劑 相同：相同：CATCHCATCH：Candesartan vs Candesartan vs 依那普利依那普利9 Clinical Trials of Diabetic and Nondiabetic Nephropathy血壓和腎小球率過濾降低血壓和腎小球率過濾降低收縮壓下降差異與終末期腎功能衰竭收縮壓下降差異與終末期腎功能衰竭( (ACEI

22、or ARB ACEI or ARB 腎病降壓臨床試驗薈萃分析腎病降壓臨床試驗薈萃分析) ) SBPSBP下降差異下降差異 ACEI/ARB ACEI/ARB 其它干預(yù)其它干預(yù) RR (95% CI)RR (95% CI) (n/N) (n/N) 對照組對照組(n/N)(n/N) -6.9 mmHg 117/1346 155/1291 0.74(0.59-0.92)(-9.1 to -4.8)-1.6 mmHg 273/6344 356/6327 0.77(0.67-0.89)(-2.8 to -0.4) 1.5 mmHg 206/11049 397/26043 0.90(0.72-1.12)

23、(0.1-0.2)Casas JP. Lancet 2005;366:2026-2033IDNT: IDNT: 治療后收縮壓水平與腎臟終點事件治療后收縮壓水平與腎臟終點事件 SBP(mmHg) No. of patients 379 357 428 426 1590No. of events (%) 17 22.7 29.2 38.5 27 irbesartan vs. amlodipine + placebo 12 vs 20 21 vs 24 23 vs 32 31 vs 42 21 vs 30 RR irbesartan vs. 0.55 0.92 0.66 0.70 0.67 amlo

24、dipine + placebo (p=0.034) (p0.05) (p0.05) (p0.05) (p=0.0002)Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027-3037 149 TotalRENAAL: 降壓和ARB對 GFR 降低的作用125.24.4051015降壓達標(biāo)與未達標(biāo)者的降壓達標(biāo)與未達標(biāo)者的CVDCVD存活率存活率降壓治療組比未治療組降壓治療組比未治療組血壓高血壓高15/9mmHg降壓達標(biāo)降壓達標(biāo)高血壓治療策略高血壓治療策略的核心的核心 至少將血壓降至至少將血壓降至 SBP 140mmHg SBP 140mmHg 和和 DB

25、P 90mmHgDBP 90mmHg 糖尿病患者糖尿病患者 SBP 130mmHg SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHgDBP 80mmHg 腎臟病患者腎臟病患者 SBP 130mmHg SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHgDBP 80mmHg 老年人老年人SBP 140mmHgSBP 140mmHg有時甚為困難，仍然強有時甚為困難，仍然強 調(diào)嚴格控制血壓調(diào)嚴格控制血壓血壓控制目標(biāo)值血壓控制目標(biāo)值血壓目標(biāo)（中國）血壓目標(biāo)（中國） 降至140/90mmHg以下老年收縮壓降至150mmHg以下有糖尿病或腎病，130/80mmHg以下 什么是理想的降壓方案？谷/峰(T/P

26、)=去除安慰劑效應(yīng)藥物谷值降壓作用去除安慰劑效應(yīng)藥物峰值降壓作用X100%T/P比率：評價長效藥物的金指標(biāo)比率：評價長效藥物的金指標(biāo) 真正每日一次用藥，嚴格穩(wěn)定控制血壓 恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律 避免血壓波動，進一步減少靶器官損害 明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性FDA規(guī)定，一天服用一次的長效降壓藥物T/P比率不得低于50%！J Hypertens Suppl. 1994 Nov;12(8):S97-106. 0-2-4-6-8-10-12061224安慰劑安慰劑5-3=2mmHg10-3=7mmHg降壓藥降壓藥A0-2-4-6-8-10-12061224安慰劑安慰劑8-3=5mmHg1

27、0-3=7mmHg降壓藥降壓藥BT/P比值：衡量降壓藥物長效的標(biāo)準(zhǔn)比值：衡量降壓藥物長效的標(biāo)準(zhǔn)給藥后時間（小時）給藥后時間（小時）RR舒張壓（mmHg）Elliot HL. J Hypertens 1994; 12(Suppl 5): 29-33.TP比值2：70.29（不合格的）*Irebesartan Diabetic Nephropathy Trial.United Kingdom Prospective Diabetes Study.Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes.Modification of Diet in Renal

28、Disease.|Hypertension Optimal Treatment.Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.Adapted from Lewis et al, N Engl J Med, 2001; Bakris et al, Am J Kidney Dis, 2000; Cushman et al, J Clin Hypertens, 2002.大量研究表明需要兩個以上藥物聯(lián)合大量研究表明需要兩個以上藥物聯(lián)合治療使血壓達標(biāo)治療使血壓達標(biāo)IDNT*UKPDS 38ABCD

29、MDRDHOT|需要的降壓藥物數(shù)量需要的降壓藥物數(shù)量3.63.32.82.732ALLHAT (135/85 mm Hg)(85 mm Hgdiastolic)(75 mm Hgdiastolic)(92 mm Hgmean arterial pressure)(80 mm Hgdiastolic)(140/90 mm Hg)Percentage of patients having their blood pressure (BP) normalized (140/90 mmHg) at the last visit trial.(b)Percentage of patients who n

30、ormalized their BP without developing any adverse event (AE).P=0.0170%60%50%40%30%20%10%0%70%60%50%40%30%20%10%0%低劑量聯(lián)合低劑量聯(lián)合(n=180)序貫單藥序貫單藥(n=176)Stepped-case(n=177)% of patients with BP 140/90 mmHg and no AE% of patients with BP24小時平穩(wěn)降壓，提高順從、小時平穩(wěn)降壓，提高順從、Qd據(jù)血壓水平、據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯(lián)選單或多藥聯(lián)合合制定具體的全面

31、治療方案制定具體的全面治療方案治療原則（中國）治療原則（中國） ：（1）較小有效劑量可漸增至獲最佳療效、且不較小有效劑量可漸增至獲最佳療效、且不良反應(yīng)最小良反應(yīng)最?。?）有效防靶器官損害，最好用一天一次給藥）有效防靶器官損害，最好用一天一次給藥而持續(xù)而持續(xù)24小時、小時、T/P50%T/P50%的藥物的藥物（3）為使療效增大而不良反應(yīng)不增，）為使療效增大而不良反應(yīng)不增， 可用兩可用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療種或多種降壓藥聯(lián)合治療2級以上高血壓達標(biāo)常需聯(lián)合用藥級以上高血壓達標(biāo)常需聯(lián)合用藥 Diuretics -blockers AT1-receptor blockers a a-blockersC

32、alcium antagonistsACE inhibitors合理的降壓聯(lián)合治療方案合理的降壓聯(lián)合治療方案ESH/ESC 2003ESH/ESC 2003常用良好耐受配方：常用良好耐受配方：ACEI/ARBaBBBCCB利尿劑利尿劑降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用（中國）降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用（中國） :利尿劑和利尿劑和受體阻滯劑受體阻滯劑 利尿劑和利尿劑和ACEI或或ARB 鈣拮抗劑（二氫吡啶）和鈣拮抗劑（二氫吡啶）和受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑和鈣拮抗劑和ACEI或或ARB 鈣拮抗劑和利尿劑。鈣拮抗劑和利尿劑。 受體阻滯劑和受體阻滯劑和受體阻滯劑受體阻滯劑必要時也可用其他組合（即與包括中樞作用藥，如必要時也

33、可用其他組合（即與包括中樞作用藥，如2受體激動劑、咪達唑啉受體調(diào)節(jié)劑組合，以及將受體激動劑、咪達唑啉受體調(diào)節(jié)劑組合，以及將ACEI與與ARB聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用） 合用藥有二種方式：按需劑量配比合用藥有二種方式：按需劑量配比 固定配比復(fù)方固定配比復(fù)方高血壓伴下列疾病時的用藥選擇高血壓伴下列疾病時的用藥選擇- 推薦藥物推薦藥物 利尿劑利尿劑 - -阻滯劑阻滯劑 ACEI ARB CCB AAACEI ARB CCB AA-心衰心衰 + + + + + + + + + +心梗后心梗后 + + + + + +冠心病冠心病 + + + + + + + +糖尿病糖尿病 + + + + + + + + + +

34、慢性腎病慢性腎病 + + + +預(yù)防卒中復(fù)發(fā)預(yù)防卒中復(fù)發(fā) + + + +-合并用藥的兩種方式： 1、采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 2、采用固定配比處方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。降壓治療中患者的依從性降壓治療中患者的依從性: :一片一片VS VS 兩片兩片Sturkenboom M, et al. 15th ESH meeting, Milan, Italy, June 17-21, 2005ACEI/HCTZ (n=458) vs. ACEI+HCTZ (n=297) 治療觀察治療觀察2年，年，比較長期治療的依從性和持續(xù)性比較長期治療的依從性

35、和持續(xù)性患者的依從性患者的依從性100908070605040302010003691215182124Months after start of therapyPercentage of patientsB:分別服用兩種藥物分別服用兩種藥物Non-adherentPartially adherentFully adherent100908070605040302010003691215182124Months after start of therapyPercentage of patientsA: 固定復(fù)方制劑固定復(fù)方制劑100908070605040302010003691215182

36、12427Months after start of therapy21%17%Percentage of patients fully adherent固定復(fù)方制劑固定復(fù)方制劑聯(lián)用兩種藥物聯(lián)用兩種藥物患者的依從性患者的依從性老年人群中老年人群中ISH ISH 的患病率的患病率 ( (Framingham Study)Framingham Study)弗明翰研究中老年男性弗明翰研究中老年男性 (65-89 (65-89 歲歲) )高血壓類型高血壓類型弗明翰研究中老年女性弗明翰研究中老年女性 (65-89 (65-89 歲歲) )高血壓類型高血壓類型* * 弗明翰研究中弗明翰研究中ISHISH 的定義為：的定義為： SBP SBP 160mmHg / DBP 90mmHg 160m