青光眼診斷與治療修

1、 青光眼青光眼 GLAUCOMA 青光眼俗稱“氣蒙眼”（視功能損害） 發(fā)病率呈上升趨勢，世界第二大致 盲眼病，僅次于白內(nèi)障 我國患病率平均在1.5%左右 青光眼致盲者占全部盲人的21青光眼 定義： 1. 病理性眼壓升高 2. 特征性視神經(jīng)萎縮 3. 特征性視野缺損定義：眼內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力正常眼壓值：1021mmHg正常的眼壓具有一定的生理功能： 維持眼球固有的外形 保證眼內(nèi)液體的正常循環(huán) 維持眼睛的視覺功能等等 正常人生理眼壓為10-21mmHg 雙眼對稱：雙眼差5mmHg 晝夜壓力相對穩(wěn)定： （24小時(shí)眼壓）晝夜差8mmHg 正常眼壓平穩(wěn)的關(guān)鍵 房水產(chǎn)生和排除保持動(dòng)態(tài)平衡 睫狀突分泌

2、 后房 前房 前房角的小梁網(wǎng) Schlemm管 鞏膜內(nèi)的集合管 睫狀前靜脈房水循環(huán)睫狀突產(chǎn)生睫狀突產(chǎn)生 后房后房 前房前房 小梁網(wǎng)小梁網(wǎng) Schlemm 管管 集液管和房水靜脈集液管和房水靜脈 房水循環(huán)途徑房水循環(huán)途徑 瞳孔瞳孔小梁網(wǎng)通道小梁網(wǎng)通道睫狀前靜脈睫狀前靜脈（主要途徑（主要途徑80）虹膜隱窩虹膜隱窩房角睫狀體帶房角睫狀體帶睫狀肌間隙睫狀肌間隙睫狀體和睫狀體和脈絡(luò)膜上腔脈絡(luò)膜上腔鞏膜膠原間隙和血鞏膜膠原間隙和血管神經(jīng)間隙管神經(jīng)間隙葡萄膜鞏膜通道葡萄膜鞏膜通道 （20%）房水循環(huán)途徑房水循環(huán)途徑房水生成的速率房水排出的阻力上鞏膜靜脈壓 高眼壓并非都是青光眼 正常眼壓也不能排除青光眼 高眼

3、壓癥高眼壓癥 (ocular hypertension) 眼壓超越統(tǒng)計(jì)學(xué)正常上限 長期隨訪不出現(xiàn)視神經(jīng)和視野損害 正常眼壓青光眼正常眼壓青光眼 (normal tension glaucoma,NTG) 眼壓在正常范圍 典型青光眼視神經(jīng)萎縮和視野缺損青光眼視乳頭凹陷青光眼視乳頭凹陷視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維走向 青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制：青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制： 1.機(jī)械學(xué)說：壓力影響神經(jīng)纖維軸漿流 2.缺血學(xué)說：視盤供血不足 青光眼的臨床診斷：青光眼的臨床診斷： 1.眼壓 2.房角 3.青光眼視野缺損 4.青光眼視盤萎縮原發(fā)性青光眼繼發(fā)性青光眼：眼部其他疾患導(dǎo)致眼壓升高發(fā)育性青光眼閉角型開角型急性閉角型青

4、光眼慢性閉角型青光眼嬰幼兒型青光眼少兒型青光眼先天性青光眼伴其他先天異常青光眼分類（病因機(jī)制尚未明了）（病因機(jī)制尚未明了）Schwalbe線小梁網(wǎng)Schlemm管鞏膜突睫狀體帶虹膜根部房角結(jié)構(gòu)房角寬窄 虹膜周邊堵塞小梁網(wǎng)或與其粘連 使房水流出通道受阻 引發(fā)的一組青光眼 依眼壓升高的快慢： 急性閉角型青光眼 慢性閉角型青光眼原發(fā)性閉角性青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG) 眼壓急劇升高并伴有相應(yīng)癥狀 多見于50歲以上老年人,男:女約為1:3發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理：尚未明了 解剖變異是主要發(fā)病因素 瞳孔阻滯機(jī)制 誘發(fā)因素：情緒激動(dòng)，暗室停留 擬膽堿藥物，應(yīng)激

5、反應(yīng)等急性閉角型青光眼臨床前期臨床前期發(fā)作期發(fā)作期急性大發(fā)作急性大發(fā)作先兆期小發(fā)作先兆期小發(fā)作間歇期間歇期慢性期慢性期絕對期絕對期臨床分期臨床分期急性閉角型青光眼急性閉角型青光眼急性房角關(guān)閉急性房角關(guān)閉可能房角關(guān)閉眼可能房角關(guān)閉眼 癥狀癥狀： 1.視力急劇下降，伴“虹視” 2.眼脹痛，同側(cè)偏頭痛，惡心，嘔吐 體征體征： 1.混合充血 2.角膜上皮霧狀水腫，色素性KP 3.前房極淺，周邊幾乎消失 4.瞳孔中等散大，固定 5.虹膜局部后粘連 6.眼壓高，常50mmHg急性閉角型青光眼急性閉角型青光眼正常前房深度正常前房深度淺前房淺前房深前房深前房急閉青光眼超聲生物顯微鏡房角改變急閉青光眼超聲生物顯

6、微鏡房角改變正常眼青光眼發(fā)作前發(fā)作時(shí)急閉青光眼超聲生物顯微鏡房角改變急閉青光眼超聲生物顯微鏡房角改變 瞳孔中等大，不圓 瞳孔周圍虹膜局限性后粘連 房角廣泛粘連 色素性KP 虹膜節(jié)段性萎縮 晶體前表面有青光眼斑 晶狀體前囊下小片狀白色混濁急性閉角型青光眼急性閉角型青光眼節(jié)段性虹膜萎縮節(jié)段性虹膜萎縮青光眼斑青光眼斑急性閉角型青光眼急性閉角型青光眼鑒別診斷鑒別診斷 1. 擬副交感神經(jīng)藥(縮瞳劑)：1-2%匹羅卡品 2. -腎上腺能受體阻滯劑：0.5%噻嗎心安 3. 腎上腺能受體激動(dòng)劑： 阿法根（2受體激動(dòng)劑） 4. 前列腺素衍生物：適利達(dá)、蘇為坦 5. 碳酸酐酶抑制劑：醋氮酰胺 6. 高滲劑：20%

7、甘露醇，50%甘油 1. 解除瞳孔阻滯的手術(shù) 2. 解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù) 3. 建立房水外引流通道的手術(shù) 小梁切除術(shù)（trabeculectomy） 非穿透性小梁手術(shù) （nonpenetrating tra-becular surgery） 激光鞏膜造瘺術(shù) 房水引流裝置植入術(shù)等 4. 減少房水生成的手術(shù) 睫狀體冷凝術(shù)、透熱術(shù)、光凝術(shù)瞳孔阻滯性青光眼虹膜周邊切除術(shù)后打破瞳孔阻滯慢性閉角型青光眼 周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生粘連 使小梁功能受損所致眼壓升高 房角粘連是由點(diǎn)到面逐步發(fā)展 小梁的損害是漸進(jìn)的 眼壓隨著房角粘連范圍 緩慢擴(kuò)展而逐步上升 發(fā)病因素： 1. 解剖變異：程度較急性ACG為輕 2. 瞳孔

8、阻滯機(jī)制 3. 周邊虹膜堆積，引起房角粘連 臨床表現(xiàn)： 1. 眼前段組織沒有明顯異常 房角粘連和眼壓升高都是逐漸進(jìn)展的 2. 視盤逐漸萎縮，形成典型青光眼凹陷 3. 視野發(fā)生進(jìn)行性損害慢性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼 1. 周邊前房淺， 中央前房深度接近正常 2. 房角為中等狹窄 3. 對側(cè)健眼有房角狹窄 或局限性周邊虹膜前粘連 4. 眼壓中等升高 5. 視盤凹陷性萎縮 6. 青光眼性視野缺損慢性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼診斷診斷青光眼視野缺損原發(fā)性開角性青光眼（primary open angle glaucoma ,POCG） 特點(diǎn):眼壓升高,但房角始終是開放的 可能的機(jī)制：小梁網(wǎng)及其流

9、出道異常 1.發(fā)病隱匿 2.早期眼壓不穩(wěn)定,晚期眼壓逐漸升高 3.眼前段大致正常 4.視盤改變:1）視杯進(jìn)行性擴(kuò)大和加深 2）視盤上下方局限性盤沿盤沿變窄 垂直徑C/D值增大,或形成切跡 3）雙眼視杯不對稱, C/D差值0.2 4）視盤表面線狀出血 5）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄或缺損 原發(fā)性開角性青光眼原發(fā)性開角性青光眼 視杯形態(tài)描述： 正常為橫橢圓形，青光眼視杯是豎橢圓形 其實(shí)青光眼視神經(jīng)病理改變的部位在盤沿 正常眼盤沿的形態(tài)描述是： ISN T 下方（I）盤沿最寬，上方（S）次之 鼻側(cè)（N）較窄，顳側(cè)（T）最窄青光眼早期損害先從下方/上方盤沿丟失 為評估上下盤沿是否丟失 鼻側(cè)盤沿寬度為自身標(biāo)準(zhǔn)

10、 因其正常變異小， 青光眼晚期才改變 鼻側(cè)盤沿向下/上逐漸 變寬生理性 變窄病理性生理性大視杯生理性大視杯線狀出血線狀出血 5.視盤: 1）視杯進(jìn)行性擴(kuò)大和加深 2）視盤上下方局限性盤沿變窄 垂直徑C/D值增大,或形成切跡 3）雙眼視杯不對稱, C/D差值0.2 4）視盤表面線狀出血 5）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄或缺損 6.視功能: 1）視野缺損 2）色覺障礙,對比敏感度下降 3）電生理異常,視力下降等原發(fā)性開角性青光眼原發(fā)性開角性青光眼 眼壓升高：24h眼壓更有意義 青光眼視盤損害 青光眼視野缺損 其中二項(xiàng)陽性,房角檢查屬開角即可診斷注意注意：正常眼壓青光眼正常眼壓青光眼(NTG)： 具有特征性

11、青光眼視盤損害和視野缺損具有特征性青光眼視盤損害和視野缺損但眼壓始終在統(tǒng)計(jì)學(xué)正常值范圍內(nèi)但眼壓始終在統(tǒng)計(jì)學(xué)正常值范圍內(nèi)診斷診斷 （早期極易漏診）（早期極易漏診）原發(fā)性開角性青光眼原發(fā)性開角性青光眼原發(fā)性青光眼治療 目的: 保存視功能 方法： 1.降低眼壓:通過手術(shù)或藥物 將眼壓控制在目標(biāo)眼壓 目標(biāo)眼壓目標(biāo)眼壓：不引起視神經(jīng)損害 進(jìn)一步發(fā)展的眼壓水平 2.保護(hù)視神經(jīng): 改善視神經(jīng)血液供應(yīng) 控制節(jié)細(xì)胞凋亡 惡性青光眼 也稱睫狀環(huán)阻塞性青光眼 正常眼壓性青光眼 高褶虹膜性青光眼 色素性青光眼 剝脫性青光眼 炎癥相關(guān)性青光眼炎癥相關(guān)性青光眼 虹膜睫狀體炎性青光眼 青光眼睫狀體炎危象眼鈍挫傷相關(guān)的青光眼

12、眼鈍挫傷相關(guān)的青光眼 眼內(nèi)出血 房角后退晶狀體源性青光眼晶狀體源性青光眼 溶解性 殘留皮質(zhì)性 過敏性新生血管性青光眼新生血管性青光眼糖皮質(zhì)激素性青光眼糖皮質(zhì)激素性青光眼虹膜角膜內(nèi)皮綜合征虹膜角膜內(nèi)皮綜合征繼發(fā)性青光眼定義定義：某些眼病或全某些眼病或全身疾病，干擾身疾病，干擾或破壞了正?；蚱茐牧苏５姆克h(huán)，的房水循環(huán)，使房水出路受使房水出路受阻，而引起眼阻，而引起眼壓增高的一組壓增高的一組青光眼青光眼先天性或發(fā)育性青光眼 1、臨床表現(xiàn)： （1）畏光、流淚、眼瞼痙攣 （2）角膜增大（水眼）；角膜混濁 （3）眼壓升高 2、治療：手術(shù)少兒型青光眼 PACG的治療的治療 : 基本原則手術(shù)基本原則手術(shù) a 縮小瞳孔縮小瞳孔 b 聯(lián)合用藥 c 輔助治療 d 手術(shù)治療 POAG的治療的治療 （目標(biāo)眼壓的概念）（目標(biāo)眼壓的概念） a 藥物治療藥物治療 b 激光治療 c 濾過性手術(shù) 難治性青光眼的難治性青光眼的治療治療