白血病視網(wǎng)膜病變

1、白血病視網(wǎng)膜病變概述:概述：白血病(leukemia)又稱白細(xì)胞組織增生癥(leucosis)，俗稱血癌。是以1種或多種白細(xì)胞成分的自發(fā)性、進行性無限增殖，伴骨髓和其他器官的廣泛浸潤，導(dǎo)致正常造血功能衰竭性疾患。由于白血病細(xì)胞的進行性蓄積，同時引起貧血，粒細(xì)胞減少和血小板減少。按病程緩急，白血病可分為急性、亞急性和慢性白血??；按細(xì)胞類型分類可分為粒細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型和單核細(xì)胞型，此外尚有其他少見細(xì)胞類型。白血病所致眼底改變首次由Liebreich于1863年報告，稱為白血病視網(wǎng)膜病變(leukemic retinopathy)。特別是在急性型其典型特征為視網(wǎng)膜靜脈充盈腫脹、迂曲呈節(jié)段狀或臘腸狀

2、，并有白鞘伴隨。同時眼底有出血和滲出。據(jù)資料統(tǒng)計，1個白血病患者體內(nèi)癌細(xì)胞10111012個。流行病學(xué):流行病學(xué)：根據(jù)上海市惡性腫瘤統(tǒng)計，白血病發(fā)病率占第9位，但在114歲組則占第1位，發(fā)病率為37.5%；1544歲組占第3位，發(fā)病率為9.1%。急性占70%以上，多于慢性，其中以急性粒細(xì)胞型白血病占首位，急性淋巴細(xì)胞型次之，急性單核型最少。白血病年死亡率，在我國每10萬人群中為24人。在各種惡性腫瘤中，白血病病死率占據(jù)第6位?？砂l(fā)生于任何年齡。男性比女性多見，約為2 1。任何一種白血病均可發(fā)生白血病性眼底病變，大多累及雙眼，是白血病患者的一個常見體征。急性者發(fā)生率高，接近90%，慢性者較低，在

3、70%以下。國內(nèi)報告眼底病變發(fā)生率為67%89.4%。    急性白血病以兒童時期發(fā)病率最高，占我國兒童時期各種惡性腫瘤的首位。青年人次之；慢性粒性白血病多見于2050歲青壯年；慢性淋巴性白血病多見于50歲以上的老年人；單核細(xì)胞性白血病則多見于中年人。病因:病因：多種因素可導(dǎo)致白血病發(fā)生，如遺傳因素、接觸化學(xué)物質(zhì)、輻射影響、生物因素(如病毒感染)等。發(fā)病機制:發(fā)病機制：紅細(xì)胞、血小板數(shù)量減少程度，白細(xì)胞總數(shù)及不成熟白細(xì)胞比例的增加，對眼底改變有很大影響。白血病病程中血象常有波動。視網(wǎng)膜水腫混濁、靜脈擴張、靜脈白鞘、各種形態(tài)滲出斑、滲出性視網(wǎng)膜脫離、視盤水腫，與白細(xì)

4、胞數(shù)大量增多和不成熟白細(xì)胞比率上升密切相關(guān)。視網(wǎng)膜出血則與貧血有關(guān)，紅細(xì)胞數(shù)愈低，出血量愈多。血小板減少，未成熟白細(xì)胞增多對視網(wǎng)膜出血也有作用，但與白細(xì)胞總數(shù)無關(guān)?？偟目磥?，引起眼底病變的因素，在急性白血病，無論為粒細(xì)胞性或淋巴細(xì)胞性，主要是貧血；在慢性粒細(xì)胞性白血病主要是貧血和未成熟白細(xì)胞比率高度上升；在慢性淋巴細(xì)胞性白血病主要為貧血，其中有些病例，未成熟淋巴細(xì)胞比率的顯著增高可能也有影響。臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn)：    1.眼底表現(xiàn)  本病臨床表現(xiàn)大多數(shù)由腫瘤細(xì)胞直接侵犯所致，而同時伴有的貧血、血小板減少也是引起眼底癥狀的因素。白血病視網(wǎng)膜病變可發(fā)生在急

5、性或慢性白血病，尤以急性者更常見。    (1)視網(wǎng)膜血管改變：以靜脈擴張迂曲最常見，占49.3%84%。靜脈迂曲充盈，管徑擴大可至正常的數(shù)倍，動靜脈管徑比例可為12甚至14，尤以動靜脈交叉處明顯。腫脹和迂曲的靜脈管徑不規(guī)則，呈節(jié)段狀或臘腸狀。由于貧血或血液內(nèi)充滿白細(xì)胞，靜脈顏色變成黃紅色，甚至與動脈不易區(qū)分。靜脈周圍有白色鞘膜，是由于血管周圍有白血病細(xì)胞浸潤所致。動脈在晚期也可擴張。Duke等觀察死于白血病患者的視網(wǎng)膜消化鋪片，發(fā)現(xiàn)50%的慢性白血病患者周邊視網(wǎng)膜有微血管瘤形成；少數(shù)病人伴有周邊血管閉塞和新生血管形成。    (2)

6、視網(wǎng)膜出血和滲出：視網(wǎng)膜出血占白血病眼底病變的第2位，也有統(tǒng)計認(rèn)為居首位者，尤其是在急性類型。視網(wǎng)膜出血可發(fā)生在眼底任何部位，但最常見位于后極部。出血可位于視網(wǎng)膜淺層或深層，形態(tài)多樣，可呈火焰狀、線條狀、點狀、斑狀或不規(guī)則形。如位于視網(wǎng)膜前則呈船形，偶可進入玻璃體而遮蓋眼底。視網(wǎng)膜下出血少見，偶爾有因此而導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離者，出血可有一白心位于其中央，1/61/4PD大小。對白心的來源有不同看法，有的認(rèn)為白心是細(xì)胞碎屑集積，或認(rèn)為是不成熟白血病細(xì)胞的聚集，或認(rèn)為系毛細(xì)血管栓子。視網(wǎng)膜滲出比較少見，可出現(xiàn)黃斑硬性星芒狀滲出或棉絮狀斑，后者可能是視神經(jīng)軸索梗死或由局部白血病細(xì)胞聚積所致。 &

7、#160;  (3)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜浸潤：由于視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜有白血病細(xì)胞浸潤，可產(chǎn)生視網(wǎng)膜水腫，視網(wǎng)膜顏色從正常橘紅色變成橘黃色，甚至黃白色。視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀浸潤多發(fā)生在白細(xì)胞數(shù)大量增高并有不成熟白細(xì)胞的患者，多屬暴發(fā)型，常早期死亡。故視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀浸潤聯(lián)合血液中白細(xì)胞數(shù)增高是預(yù)后不良的指征。脈絡(luò)膜白細(xì)胞浸潤在眼底常不易看見。由于脈絡(luò)膜組織受白細(xì)胞浸潤而增厚，或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管受白血病細(xì)胞浸潤而堵塞，干擾了視網(wǎng)膜色素上皮的血供，導(dǎo)致色素上皮崩解，致其屏障功能受損。熒光血管造影可見早期大量點狀熒光素滲漏，有的病人伴有漿液性視網(wǎng)膜脫離，則染料可進入視網(wǎng)膜下空間。   

8、 (4)視盤水腫：白血病病變可侵犯視神經(jīng)的不同部位，如果白血病細(xì)胞浸潤在篩板之前，可使視盤邊界模糊，視盤水腫可高達數(shù)個屈光度，同時伴有出血。一般較少視力下降，如黃斑受累則視力明顯下降。如篩板后視神經(jīng)受累，視力也可明顯下降。視盤水腫的原因可能系白血病細(xì)胞浸潤視盤組織和血管致靜脈回流受阻和缺血所致。也可出于顱內(nèi)白細(xì)胞浸潤或顱內(nèi)出血致顱內(nèi)壓增高所致。    白血病視網(wǎng)膜病變在不同類型和不同程度白血病患者中，還有同時伴有貧血和血小板減少的患者。    2.白血病除眼底受累外，可廣泛侵犯眼其他組織，如眼眶、眼瞼、虹膜、角膜、以及其他任何眼組織。

9、    (1)眼眶浸潤：常發(fā)生于幼兒，75%發(fā)生在10歲以內(nèi)。國內(nèi)報告平均年齡為14.2歲。男性比女性多見，男女為31?？蓡蝹?cè)或雙側(cè)發(fā)病，以急性粒細(xì)胞型白血病發(fā)病率最高。以往稱為綠色瘤(chloromas)，是由于髓性過氧化酶(myeloperoxidase)呈綠色。近來發(fā)現(xiàn)許多白血病所致眼眶浸潤并不均呈綠色，根據(jù)腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)，稱為粒細(xì)胞肉瘤(granulocytic sarcoma)，或稱為髓樣肉瘤(myeloid sarcoma)更為合適。其臨床特征是由于眶內(nèi)組織受白血病細(xì)胞浸潤而產(chǎn)生眼球突出、眼瞼下垂、結(jié)膜充血水腫、眼球運動受限，眶緣可觸及堅硬的腫物和眼球后

10、觸痛等。有眼眶浸潤者提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良，病死率高。    (2)虹膜浸潤：多發(fā)生在急性淋巴細(xì)胞白血病患者，也可發(fā)生在粒細(xì)胞型或單核型。這些病人大多同時有腦膜浸潤或為復(fù)發(fā)的病例。虹膜可單側(cè)或雙側(cè)受累，癥狀類似急性虹膜睫狀體炎，如睫狀充血、疼痛羞明、前房可有積膿或積血。虹膜浸潤可分為彌漫性或結(jié)節(jié)狀，彌漫性者虹膜顏色變淡，呈灰白色，形成虹膜異色；結(jié)節(jié)狀浸潤則為局限性邊界不清的結(jié)節(jié)，通常位于虹膜瞳孔緣處。    (3)其他少見的眼部癥狀：曾有報告白血病細(xì)胞浸潤角膜產(chǎn)生角膜環(huán)狀潰瘍。此外還有淚腺腫大，玻璃體被白細(xì)胞浸潤而產(chǎn)生混濁，小梁網(wǎng)被白

11、血病細(xì)胞浸潤導(dǎo)致房水引流受阻而產(chǎn)生開角型青光眼，尚有報告產(chǎn)生眼前節(jié)缺血者。    3.急性白血病起病急，進展快。常以發(fā)熱和出血為首發(fā)癥狀。發(fā)熱主要原因為感染。出血部位以皮膚和黏膜最多見，如鼻出血、牙齦出血、皮下淤血、眼底出血，如腦出血可致死亡，晚期可產(chǎn)生血尿和便血等。無論何種類型均有不同程度貧血，患者外貌常呈死灰色，面色蒼白，淋巴結(jié)腫大，以頸淋巴結(jié)腫大最常見，腋窩、腹股溝次之。肝脾也可腫大。其他系統(tǒng)如心血管、呼吸、消化、神經(jīng)和生殖系統(tǒng)均可受累而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛、胸腹疼痛、心跳氣促和神經(jīng)癱瘓等。    慢性白血病起病緩慢，病程較

12、長。全身癥狀以蒼白、乏力、頭昏、腹脹、腹痛、腹瀉為常見。伴有低熱、貧血、體重減輕，后期出現(xiàn)出血如鼻出血、牙齦出血、便血等。脾大也是最突出的體征，早期即可發(fā)生。肝臟和淋巴結(jié)也可腫大。無論急性或慢性白血病，其血象檢查白細(xì)胞總數(shù)顯著升高，紅細(xì)胞和血小板減少。骨髓檢查白細(xì)胞系統(tǒng)增生極為活躍，原始和幼稚細(xì)胞數(shù)量增多。并發(fā)癥:并發(fā)癥：視網(wǎng)膜出血、視盤水腫及滲出性視網(wǎng)膜脫離等。實驗室檢查:實驗室檢查：    1.血常規(guī)及骨髓穿刺檢查  可明確白血病的類型及病變狀況。無論急性或慢性白血病，其血象檢查白細(xì)胞總數(shù)顯著升高，紅細(xì)胞和血小板減少。骨髓檢查白細(xì)胞系統(tǒng)增生極為活躍，

13、原始和幼稚細(xì)胞數(shù)量增多。    2.病理學(xué)檢查  眼組織被白血病細(xì)胞廣泛浸潤，有的聚集形成結(jié)節(jié)。血管腔被不成熟的白細(xì)胞填滿，毛細(xì)血管閉塞，白細(xì)胞也可圍繞血管周圍形成白鞘。消化鋪片顯示毛細(xì)血管壁細(xì)胞核廣泛消失，失去功能。神經(jīng)纖維層退行性變，膠質(zhì)增生。外層視網(wǎng)膜有囊樣空間形成，視網(wǎng)膜色素上皮局灶性崩解，視盤有白細(xì)胞浸潤。出血位于視網(wǎng)膜各層。脈絡(luò)膜由于血管內(nèi)、外白細(xì)胞浸潤，可增厚至34倍，血管壁變薄，甚至被破壞。其他輔助檢查:其他輔助檢查：    1.影像學(xué)檢查  頭顱CT或MRI檢查明確有無顱內(nèi)出血情況。    2. 熒光血管造影檢查  在視網(wǎng)膜浸潤時，可見早期大量熒光素點狀滲漏。診斷:診斷：根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)可以確定診斷。鑒別診斷:鑒別診斷：目前暫無相關(guān)資料治療:治療：主要為全身治療，如支持療法，包括糾正貧血和出血，可輸血，補充血小板，給予維生素K，6-氨基己酸等?？垢腥究捎酶鞣N抗生素?；瘜W(xué)藥物種類很多，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、長春新堿等，也可用皮質(zhì)激素。眼部癥狀僅為對癥治療，如