呼吸道管理與人工氣道

1、危重病人的氣道 管理 谷城縣人民醫(yī)院護(hù)理部谷城縣人民醫(yī)院護(hù)理部 劉兆林劉兆林 學(xué)習(xí)的目的：n能采用正確方法保持患者氣道通暢n能正確的使用各種搶救器材氣道管理的重要意義n1、呼吸衰竭、心跳停止最關(guān)鍵的應(yīng)急措施是給予有效的氣道管理n2、保持氣道通暢、支持呼吸、改善通氣和氧合，是基礎(chǔ)生命支持的首要措施。n3、氣道梗阻可以引起吸氣、呼氣阻力增高，導(dǎo)致呼吸肌疲勞并能引起致命的低氧血癥和高碳酸血癥n復(fù)蘇和生命支持的第一步是確保氣道通暢n沒有安全的氣道就沒有生命的保障氣道管理的氣道管理的目的目的 保證氣道的通暢保證氣道的通暢正常氣道解剖 氣 道上呼吸道下呼吸道鼻咽喉肺泡支氣管氣管環(huán)環(huán)狀狀軟軟骨骨氣道的結(jié)構(gòu)氣

2、道的結(jié)構(gòu)發(fā)生上呼吸道梗阻的危險(xiǎn)人群發(fā)生上呼吸道梗阻的危險(xiǎn)人群n心跳驟停、昏迷心跳驟停、昏迷n肥胖及老年患者肥胖及老年患者n麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑（安定類）、止痛劑（度冷麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑（安定類）、止痛劑（度冷?。┑氖褂谩⒙樽肀枚。┑氖褂谩⒙樽肀胣拔除人工氣道后拔除人工氣道后如何發(fā)現(xiàn)上呼吸道梗阻如何發(fā)現(xiàn)上呼吸道梗阻n看看： 胸廓的起伏、三凹癥，呼吸的深、淺、快、慢 輔助呼吸肌：胸鎖乳突肌、腹肌、鼻翼n聽診聽診：喉部、肺部呼吸音n心率、血壓的改變心率、血壓的改變：快、慢、高、低n血?dú)夥治鲎兓獨(dú)夥治鲎兓旱脱跹Y、高碳酸血癥n家屬向你報(bào)告：家屬向你報(bào)告：（病人發(fā)紫、不能喚醒、沒有呼吸、.?。┛偨Y(jié)n病人很

3、少突然惡化，而是我們突然發(fā)現(xiàn)病人惡化了n早期發(fā)現(xiàn)病人處于生命危險(xiǎn)狀態(tài)的重要性、早期干預(yù)的重要性氣道不暢通的原因：氣道不暢通的原因：（上呼吸道、下呼吸道）（上呼吸道、下呼吸道）n1、異物、異物n2、分泌物及其它、分泌物及其它n3、舌后墜、舌后墜n4、各種壓迫、各種壓迫n5、本身疾病所致、本身疾病所致n6、無呼吸或呼吸弱、無呼吸或呼吸弱上呼吸道梗阻的處理方法上呼吸道梗阻的處理方法n注意注意： 上呼吸道梗阻 低氧血癥、高碳酸血癥 心率血壓改變甚至心跳停止 在梗阻解除前，其他任何的生命支在梗阻解除前，其他任何的生命支持、復(fù)蘇手段都是無效的。病人情況將持、復(fù)蘇手段都是無效的。病人情況將快速惡化。快速惡化

4、。氣道（氣道（上呼吸道上呼吸道）梗阻的處理方法）梗阻的處理方法n體位與手法n口咽管/鼻咽管、喉罩n建立人工氣道（口、鼻插管、氣管切開）暢通呼吸道：清暢通呼吸道：清理呼吸道異物理呼吸道異物暢通呼吸道：暢通呼吸道： 仰頭舉頦法仰頭舉頦法壓前額壓前額頭后仰頭后仰 + 托下頜托下頜頸伸直頸伸直 + 張口張口 = 通暢氣通暢氣道道 三步法三步法（2005指南推薦）指南推薦）維持上呼吸道通暢的三手法：維持上呼吸道通暢的三手法：頭部適度后仰、托頭部適度后仰、托下頜、張口下頜、張口 常見的口咽通氣管常見的口咽通氣管選擇大小應(yīng)恰當(dāng)過大:可能阻塞喉部組織造成損傷過小:將舌根后推阻塞氣道口咽通氣管置入方法口咽通氣管

5、置入方法n先清除口和咽部分泌物，血液或嘔吐先清除口和咽部分泌物，血液或嘔吐物物n將口咽通氣管凹面向上抵住舌輕輕放將口咽通氣管凹面向上抵住舌輕輕放入口腔，旋轉(zhuǎn)入口腔，旋轉(zhuǎn)180180使其凹面向下，前使其凹面向下，前端置于舌根后位于上咽部固定?；蚩啥酥糜谏喔笪挥谏涎什抗潭?。或可正向直接置入。正向直接置入。n口咽通氣管尾端固定在患者上下門齒口咽通氣管尾端固定在患者上下門齒外，用膠布固定在唇面部以防移位或外，用膠布固定在唇面部以防移位或脫出脫出鼻鼻咽通氣管咽通氣管n鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，較短。是軟橡膠無套囊導(dǎo)管，在較短。是軟橡膠無套囊導(dǎo)管，在鼻和咽之間提供氣流導(dǎo)管。

6、鼻和咽之間提供氣流導(dǎo)管。n用于清醒用于清醒咳嗽和咽反射正常的咳嗽和咽反射正常的患者患者鼻咽通氣管置入方法鼻咽通氣管置入方法n與臉平面垂直向后將通氣管經(jīng)鼻孔插入與臉平面垂直向后將通氣管經(jīng)鼻孔插入n插入長度：從鼻尖至外耳道口的距離插入長度：從鼻尖至外耳道口的距離n注意事項(xiàng)：插入時(shí)尖端向外側(cè)，以防損注意事項(xiàng)：插入時(shí)尖端向外側(cè)，以防損傷鼻中隔。慎用于有面部創(chuàng)傷的患者傷鼻中隔。慎用于有面部創(chuàng)傷的患者n喉罩通氣喉罩通氣咽喉部不適咽喉部不適語音障礙語音障礙返流誤吸返流誤吸 氣道管理技術(shù)喉罩通氣喉罩通氣無返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉、無返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉、緊急氣道處理和心肺腦復(fù)蘇緊急氣道處理和心肺腦復(fù)蘇返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)

7、者、張口度過?。悍盗髡`吸風(fēng)險(xiǎn)者、張口度過?。?cm、咽喉部感、咽喉部感染、咽喉部血管瘤、咽喉部損傷、通氣壓力需要染、咽喉部血管瘤、咽喉部損傷、通氣壓力需要25cmH2O的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人硅膠制成 可反復(fù)使用50次以上隔柵狀設(shè)計(jì)充氣套囊30度夾角設(shè)計(jì) 氣道管理技術(shù)n面罩通氣面罩通氣人工氣道建立方式 n鼻插管：鼻插管： 病人易耐受，可放置較長的時(shí)間，口腔護(hù)理方便，插管 相對(duì)較細(xì)，彎曲。易引起鼻竇炎，VAP的發(fā)生率高 n口插管口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護(hù)理不易 n氣管切開氣管切開 ： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進(jìn)食，留置時(shí)間可以很長

8、，但有一定的創(chuàng)傷氣道插管技術(shù)n經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管人工氣道建立：氣管插管人工氣道建立：氣管插管n導(dǎo)管內(nèi)徑選擇 成人：女性內(nèi)徑7.08.0 ，距門齒為21cm左右； 男性內(nèi)徑7.58.5， 距門齒23cm左右。 經(jīng)鼻插管時(shí)深度應(yīng)比經(jīng)口插管的深度多3cm左右 小兒： 大于1歲：經(jīng)口插管深度（cm）=1/2年齡+13 ； 經(jīng)鼻插管深度（cm）=1/2年齡+15 。 小于1歲：經(jīng)口（鼻）插管深度（cm）=1/2體重 + 8(9)人工氣道管理的目標(biāo)n一、保證人工氣道通暢一、保證人工氣道通暢n二、防止人工氣道對(duì)機(jī)體的直接損傷二、防止人工氣道對(duì)機(jī)體的直接損傷n三、減少或延遲三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎

9、導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生的發(fā)生 確保氣道通暢 3、建立人工氣道n目的目的： 解除氣道梗阻 保護(hù)氣道 有利于氣道內(nèi)吸引 進(jìn)行長時(shí)間的機(jī)械通氣確保氣道通暢 3、建立人工氣道n危害危害 1 1、人工氣道的建立削弱了正常的氣道防 御微生物進(jìn)入下呼吸道的機(jī)制 2、人工氣道的存在使得咳嗽的效率下降 3、人工氣道的存在影響了病人的交流能力一、保證人工氣道通暢一、保證人工氣道通暢n人工氣道梗阻的特點(diǎn)人工氣道梗阻的特點(diǎn) 1、隱蔽性 2、原因復(fù)雜 3、危害嚴(yán)重 潮氣量呼吸頻率反比呼吸 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，通氣惡化 呼吸作功增加，呼吸肌疲勞 影響對(duì)病人的評(píng)估，尤其在撤機(jī)時(shí) n人工氣道梗阻原因人工氣道梗阻原因 氣管插管

10、扭曲氣管插管扭曲 氣管插管位置不佳氣管插管位置不佳 外部受壓外部受壓 痰痂形成痰痂形成n如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻 對(duì)于不明原因的人機(jī)對(duì)抗、撤機(jī)困難、對(duì)于不明原因的人機(jī)對(duì)抗、撤機(jī)困難、 血?dú)鈵夯呓孕枧懦斯獾拦Ｗ柩獨(dú)鈵夯呓孕枧懦斯獾拦Ｗ?壓力時(shí)間、流速時(shí)間波形的特征性改變壓力時(shí)間、流速時(shí)間波形的特征性改變 吸痰管進(jìn)入不暢吸痰管進(jìn)入不暢 可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確 人工氣道管理的目標(biāo)人工氣道管理的目標(biāo)n一、保證人工氣道通暢一、保證人工氣道通暢n二、防止人工氣道對(duì)機(jī)體的直接損傷二、防止人工氣道對(duì)機(jī)體的直接損傷n三、減少或延遲三、減少

11、或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生的發(fā)生 二、防止人工氣道對(duì)機(jī)體的直接損傷二、防止人工氣道對(duì)機(jī)體的直接損傷n1、氣囊引起的氣道損傷：壓力、位置n2、氣管導(dǎo)管末端對(duì)氣道的損傷n3、氣管導(dǎo)管應(yīng)力對(duì)呼吸道的損傷1、選擇與病人氣道內(nèi)徑相適的、選擇與病人氣道內(nèi)徑相適的氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管2、充分考慮到一些特殊病人：、充分考慮到一些特殊病人：如肥胖等如肥胖等3、安全的氣囊壓力、安全的氣囊壓力4、氣管導(dǎo)管位置的固定，特別、氣管導(dǎo)管位置的固定，特別在病人體位變動(dòng)時(shí)在病人體位變動(dòng)時(shí)5、使用順應(yīng)性更佳的氣管導(dǎo)管、使用順應(yīng)性更佳的氣管導(dǎo)管預(yù)防人工氣道損傷對(duì)策：預(yù)防人工氣道損傷對(duì)策：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)呼吸

12、機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)n人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進(jìn)入下呼吸道的機(jī)制（上呼吸道加溫、加濕、過濾功能、纖毛運(yùn)動(dòng)）n人工氣道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）n誤吸（持續(xù)的微量誤吸、間斷多量誤吸）溫度溫度37濕度濕度100 含水量含水量44mg/Ll 吸入氣濕化吸入氣濕化 正常的濕化機(jī)制正常的濕化機(jī)制n何時(shí)需要將吸入氣體濕化 氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道鼻插管、口插管、氣管切開n 吸入氣體濕化不充分的后果 l氣道濕化的重要性 氣體濕化不足可以氣體濕化不足可以引起：引起：n破壞氣道纖毛和粘破壞氣道纖毛和粘液腺液腺n假復(fù)層柱狀上皮和假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和立方上皮的破壞和扁平化

13、扁平化n基膜破壞基膜破壞n氣管、支氣管粘膜氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性性BMJ VOLUME 318 19 JUNE 1999濕化的實(shí)現(xiàn)n 濕化器 (加熱 非加熱)n熱濕交換器(Heat and Moisture Exchanger, HME)n霧化n氣管內(nèi)滴注加熱濕化器n將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。l 濕化液選擇 蒸餾水 生理鹽水 0.45%氯化鈉溶液 5%氯化鈉溶液 吸入氣體的過濾 吸入氣體的加溫加濕 氣囊

14、壓力的維持與聲門下吸引氣囊壓力的維持與聲門下吸引 肺部痰液的引流與吸引 三、三、減少或延遲減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生的發(fā)生n氣囊壓力的維持氣管插管內(nèi)徑合適是基礎(chǔ)氣管插管內(nèi)徑合適是基礎(chǔ)氣囊壓力氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加46倍 氣囊管理氣囊管理n20cmH2O氣囊壓力35cmH2On壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死n壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染n現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓n氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值 氣囊充氣方法氣囊充氣方法n1 1、機(jī)械通氣時(shí)發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充

15、氣n2、 用手指感覺充氣囊的充盈度n3、 氣囊內(nèi)注入氣體的容量n4 、最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積n5、 應(yīng)用氣囊測壓表用手指感覺充氣囊的充盈度用手指感覺充氣囊的充盈度 93個(gè)插管機(jī)械通氣病人，發(fā)現(xiàn)50%病人的氣囊壓力 30 cmH2O ， 23% 病人的氣囊壓力20 cmH2O。 Papiya Sengupta et al. BMC Anesthesiol. 2004 Nov 29;4(1):8 n肺部痰液的引流與吸引肺部痰液的引流與吸引 -氣道內(nèi)吸引（吸痰管、纖支鏡） -皮囊輔助通氣促進(jìn)痰液的移動(dòng) -胸部物理療法氣道分泌物的吸引氣道分泌物的吸引n途徑：鼻、口、人工氣道n在吸痰前后應(yīng)給予純氧通

16、氣n密切觀察血氧飽和度和循環(huán)狀態(tài)n吸痰管的旋轉(zhuǎn),在拇指和示指之間n在痰多處停留以提高吸痰效率n可使用封閉式吸痰管n咳嗽反射與吸引效果二、吸入氣的濕化溫度溫度37濕度濕度100 含水量含水量44mg/L吸入氣濕化吸入氣濕化 正常的濕化機(jī)制正常的濕化機(jī)制 吸入氣體濕化的重要性n何時(shí)需要將吸入氣體濕化 氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道鼻插管、口插管、氣管切開n 吸入氣體濕化不充分的后果 痰（血）痂濕化的實(shí)現(xiàn)n 濕化器 (加熱 非加熱)n熱濕交換器(HME)n霧化n氣管內(nèi)滴注加熱濕化器加熱濕化器n將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸

17、汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。非加熱濕化器非加熱濕化器 (鼓泡式鼓泡式)霧化加濕u利用射流原理將水滴利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。道的目的。u與加熱蒸汽濕化相比，與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。越多，密度越大。熱濕交換器(人工鼻)u通過呼出氣體中的熱量通過呼出氣體中的熱量和水份，對(duì)吸入氣體進(jìn)行和水

18、份，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定加熱和加濕，因此在一定程度上能對(duì)吸入氣體進(jìn)行程度上能對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道加溫和濕化，減少呼吸道失水失水。u不適于痰多粘或氣道不適于痰多粘或氣道有出血的病人有出血的病人濕化液選擇n蒸餾水 n生理鹽水 n0.45%氯化鈉溶液 n5%氯化鈉溶液 n-糜蛋白酶稀釋液 氣囊管理與氣囊管理與VAPVAPu口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑 氣囊護(hù)理n 氣囊壓力35cmH2O（呼氣相）n 壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死， 特別對(duì)于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人n 壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼 吸道引起肺部感染n 現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí) 放氣減壓n氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管 的位置及氣道壓力值 氣囊壓力與容積曲線氣囊壓力與容積曲線預(yù)防預(yù)防VAP 循證醫(yī)學(xué)建議循證醫(yī)學(xué)建議n氣囊壓力氣囊壓力不足將使不足將使VAPVAP的風(fēng)險(xiǎn)增加的風(fēng)險(xiǎn)增加4 46 6倍倍 建議建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH20cmH2 2O O以上，以上， 從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。 四、呼吸機(jī)管道n分類：成人與兒童管道，區(qū)別在于管 腔粗細(xì)與其順應(yīng)性 n材料： 硅膠、P