09人身保險(xiǎn)實(shí)務(wù)--項(xiàng)目九人身保險(xiǎn)的索賠與理賠--梁濤教學(xué)課件

1、人身保險(xiǎn)實(shí)務(wù)系列課件遼寧金融職業(yè)學(xué)院遼寧金融職業(yè)學(xué)院遼寧省省級(jí)精品課程國(guó)家“十二五”規(guī)劃教材項(xiàng)目九 人身保險(xiǎn)的索賠與理賠投資保險(xiǎn)系：梁投資保險(xiǎn)系：梁 濤濤 引導(dǎo)案例 修訂保險(xiǎn)法關(guān)于保險(xiǎn)理賠的規(guī)定教學(xué)模塊一 人身保險(xiǎn)的索賠教學(xué)模塊二 人身保險(xiǎn)的理賠教學(xué)模塊三 人身保險(xiǎn)的核賠教學(xué)模塊四 人身保險(xiǎn)欺詐的防范 綜合實(shí)訓(xùn) 人身保險(xiǎn)的索賠與理賠項(xiàng)目九 人身保險(xiǎn)的索賠與理賠修訂保險(xiǎn)法關(guān)于保險(xiǎn)理賠的規(guī)定 修訂后的保險(xiǎn)法在解決保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題上進(jìn)行了較大修改，健全了有關(guān)理賠程序和時(shí)限的規(guī)定，為提高理賠效率，新法修改集中表現(xiàn)在“1、3、10、30、60”這五個(gè)數(shù)字上。 明確了理賠前后的時(shí)限，為保險(xiǎn)公司拖欠保費(fèi)的種種

2、借口斷了“后路”?！?”是“及時(shí)一次性通知”，當(dāng)保險(xiǎn)公司接到理賠申請(qǐng)時(shí)，如果認(rèn)為材料不完整，一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供完整?！?”和“10”分別為“如果拒賠，3天內(nèi)發(fā)出通知書”和“達(dá)成賠付協(xié)議后10天內(nèi)支付賠款”?！?0”，即除合同另有約定外，保險(xiǎn)人應(yīng)在30天內(nèi)對(duì)保險(xiǎn)理賠及時(shí)核定，并應(yīng)將核定結(jié)果書面通知被保險(xiǎn)人或者受益人。“60”，即“60天內(nèi)保險(xiǎn)人無(wú)法確定賠款數(shù)額的，應(yīng)預(yù)付賠款”。 人身保險(xiǎn)的理賠是人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)最重要的環(huán)節(jié)，也是人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)保障職能的最大體現(xiàn)，在人身保險(xiǎn)的實(shí)務(wù)操作中越來(lái)越被重視。所以監(jiān)管部門和有關(guān)當(dāng)局才會(huì)以法律的形式，對(duì)這方面的內(nèi)容加以嚴(yán)格的限制，根

3、本性的目的在于規(guī)范人身保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)行為，從而最大程度的保障保險(xiǎn)客戶的利益。修訂保險(xiǎn)法關(guān)于保險(xiǎn)理賠的規(guī)定模塊一 人身保險(xiǎn)的索賠人身保險(xiǎn)公司的核賠專員或者業(yè)務(wù)人員 人身保險(xiǎn)合同生效發(fā)生賠案處理 指導(dǎo)受損客戶進(jìn)行有效的索賠崗位情境任務(wù) 人身保險(xiǎn)索賠的含義和有效構(gòu)成 指導(dǎo)客戶完成保險(xiǎn)業(yè)務(wù)索賠流程知識(shí)技能素質(zhì)完成 了解人身保險(xiǎn)索賠中的單證材料教學(xué)運(yùn)用知識(shí)和技能完成情境中的任務(wù)提升職業(yè)素養(yǎng) 人身保險(xiǎn)的索賠是指在被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故造成人身傷亡時(shí)，索賠申請(qǐng)人根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定請(qǐng)求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的法律行為。 狹義的索賠，指的是索賠申請(qǐng)人根據(jù)人身保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)人提出領(lǐng)受保險(xiǎn)金，要求保險(xiǎn)人履行合同義務(wù)的行為

4、，以填寫并交付索賠申請(qǐng)書為標(biāo)志性事件。 廣義的索賠，則是在狹義索賠基礎(chǔ)上，從保險(xiǎn)事故發(fā)生，索賠申請(qǐng)人報(bào)案一直到保險(xiǎn)人賠案處理完畢，索賠申請(qǐng)人領(lǐng)受了人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金，這樣一系列的過(guò)程和步驟，以領(lǐng)受保險(xiǎn)金為標(biāo)志性事件。 人身保險(xiǎn)索賠的相關(guān)規(guī)定 人身保險(xiǎn)索賠的義務(wù)規(guī)定 人身保險(xiǎn)索賠的材料規(guī)定 人身保險(xiǎn)索賠的時(shí)效規(guī)定 有效索賠的構(gòu)成要件 傷害事件屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi) 保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)有效期內(nèi) 必須由有效的索賠申請(qǐng)人提出 必須向正確的保險(xiǎn)人提出索賠 必須準(zhǔn)備齊全的書面索賠單證 經(jīng)過(guò)成功的展業(yè)，我們終于說(shuō)服我們的客戶購(gòu)買我們的保險(xiǎn)產(chǎn)品，合同生效以后客戶經(jīng)常會(huì)有這樣的疑問(wèn)“保險(xiǎn)是有了，可是如果真出了事，我們

5、該怎么辦呢”，我們?nèi)绾胃嬷椭笇?dǎo)客戶進(jìn)行有效的索賠呢？ 人身保險(xiǎn)索賠的流程 發(fā)生保險(xiǎn)事故及時(shí)報(bào)案 采取必要措施減輕傷害 如有必要接受查勘檢驗(yàn) 準(zhǔn)備齊全索賠必要單證 由索賠申請(qǐng)人提出索賠 規(guī)范正確填寫理賠申請(qǐng)書 領(lǐng)受人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金發(fā)生保險(xiǎn)事故及時(shí)報(bào)案采取必要措施減輕傷害如有必要接受查勘檢驗(yàn)準(zhǔn)備齊全索賠必要單證由索賠申請(qǐng)人提出索賠規(guī)范正確填寫理賠申請(qǐng)領(lǐng)受人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金 人身保險(xiǎn)索賠的必備單證 人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單正本； 被保險(xiǎn)人或受益人的身份證證件的原件； 最近一次繳費(fèi)的發(fā)票； 理賠申請(qǐng)書； 若委托他人代為辦理還需填寫委托授權(quán)書。 （一）申請(qǐng)死亡保險(xiǎn)金 1. 死亡證明書（區(qū)縣級(jí)以上公立醫(yī)院或公安部門

6、、人民法院出具） 2. 戶口注銷證明（戶籍所在地公安派出所出具） 3. 受益人身份證明或戶籍證明 4. 保險(xiǎn)單正本和最后一次繳費(fèi)憑證 （二）申請(qǐng)傷殘保險(xiǎn)金 1. 司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘鑒定證明 2. 出院診斷證明或門診病歷 3. 被保險(xiǎn)人身份證明 4. 保險(xiǎn)單正本和最后一次繳費(fèi)憑證 （三）申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金 1. 保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的重大疾病診斷書 2. 被保險(xiǎn)人身份證明 3. 保險(xiǎn)單正本和最后一次繳費(fèi)憑證 （四）申請(qǐng)住院醫(yī)療保險(xiǎn)金 1. 縣級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院出院診斷證明 2. 住院費(fèi)結(jié)賬單、結(jié)算明細(xì)表和出院小結(jié) 3. 被保險(xiǎn)人身份證明 4. 保險(xiǎn)單正本（主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)）及最后一次繳費(fèi)發(fā)票

7、（五）申請(qǐng)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金 1. 區(qū)縣級(jí)以上（含區(qū)、縣級(jí)）醫(yī)院證明 2. 門診診療收據(jù)、處方和病歷 3. 住院費(fèi)收據(jù)，結(jié)算明細(xì)表和出院小結(jié) 4. 被保險(xiǎn)人身份證明 5. 保險(xiǎn)單正本（主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)）及最后一次繳費(fèi)憑證 （六）申請(qǐng)住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金 1. 縣級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明和出院小結(jié) 2. 被保險(xiǎn)人身份證明 3. 保險(xiǎn)單正本（主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)）及最后一次繳費(fèi)憑證， 還應(yīng)提供公司認(rèn)為必要的事故證明和其它有關(guān)材料。 通過(guò)學(xué)習(xí)相關(guān)的理論和技能，通過(guò)自己的語(yǔ)言，向客戶舉例說(shuō)明人身保險(xiǎn)索賠環(huán)節(jié)中都需要注意哪些問(wèn)題？ 通過(guò)各種渠道，搜集相關(guān)的資料，以保險(xiǎn)公司銷售人員的身份，嘗試著告訴我們的客戶，他們?cè)鯓硬拍?/p>

8、進(jìn)行有效的索賠？ 說(shuō)明人身保險(xiǎn)索賠的有效構(gòu)成？ 畫圖說(shuō)明人身保險(xiǎn)索賠的流程步驟？ 舉例說(shuō)明人身保險(xiǎn)索賠的所需單證？TO BE CONTINUED模塊二 人身保險(xiǎn)的理賠人身保險(xiǎn)公司的核賠專員或者客服人員 人身保險(xiǎn)合同生效事故賠案處理 接到客戶索賠及時(shí)有效處理賠案崗位情境任務(wù) 人身保險(xiǎn)理賠的含義和原則 人身保險(xiǎn)公司內(nèi)部賠案處理流程知識(shí)技能素質(zhì)完成 人身保險(xiǎn)理賠機(jī)構(gòu)和注意事項(xiàng)教學(xué)運(yùn)用知識(shí)和技能完成情境中的任務(wù)提升職業(yè)素養(yǎng) 人身保險(xiǎn)理賠是指人身保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，對(duì)被保險(xiǎn)人、保單持有人或者受益人的索賠申請(qǐng)受理立案，對(duì)事故原因和損害程度進(jìn)行確認(rèn)，并決定是否予以賠付和如何

9、具體賠付的全部過(guò)程。 在人身保險(xiǎn)的理賠中保險(xiǎn)金的給付大都是傷殘給付和死亡給付，其除外責(zé)任和爭(zhēng)議都較少，一般能盡快履行賠付責(zé)任；而在健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)中由于需要有醫(yī)療檢驗(yàn)報(bào)告和相關(guān)專家的判定和裁決，其中間過(guò)程較多，所以賠付相對(duì)較慢。 人身保險(xiǎn)理賠的原則 重合同、守信用 實(shí)事求是 主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理 初次走到核賠崗位的員工，可能會(huì)有這樣的疑問(wèn)“不同的人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不同的保險(xiǎn)事故種類，不同案件情況，進(jìn)行理賠時(shí)我們具體怎樣操作呢？ 人身保險(xiǎn)理賠的流程 接案 立案 初審 調(diào)查 理算 復(fù)核 結(jié)案特殊情況接到人身保險(xiǎn)客戶報(bào)案詢問(wèn)客戶查明是否屬于除外責(zé)任核查客戶信息予以立案詢問(wèn)客戶核查資料是否齊備是不

10、予立案否資料補(bǔ)齊否是理賠部門初步審核暫緩立案核保會(huì)簽專業(yè)機(jī)構(gòu)理賠調(diào)查撤銷案件初步得出理賠結(jié)論解約退費(fèi)保全會(huì)簽精確進(jìn)行理賠計(jì)算變更人員交叉復(fù)核結(jié)案核驗(yàn)身份給付保險(xiǎn)金領(lǐng)款通知資料存檔 人身保險(xiǎn)的理賠機(jī)構(gòu) 保險(xiǎn)代理人 保險(xiǎn)公司理賠部門 行業(yè)理賠服務(wù)機(jī)構(gòu) 獨(dú)立的理賠人 理賠的輔助機(jī)構(gòu) （1）檢驗(yàn)機(jī)構(gòu) （2）保險(xiǎn)公證行 （3）律師行 通過(guò)學(xué)習(xí)相關(guān)的理論和技能，自己制作人身保險(xiǎn)理賠的不同步驟卡片，打亂順序后，按照業(yè)務(wù)流程重新組合成正確的流程步驟。 模擬核賠部門的調(diào)查員，說(shuō)明對(duì)于人身保險(xiǎn)的賠案，可以采取哪些調(diào)查方法，如何進(jìn)行有效的理賠調(diào)查。 說(shuō)明人身保險(xiǎn)理賠的含義和原則？ 畫圖說(shuō)明人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的理賠流程？

11、模擬編制一份人身保險(xiǎn)賠案調(diào)查報(bào)告？TO BE CONTINUED模塊三 人身保險(xiǎn)的核賠模塊四 人身保險(xiǎn)欺詐的防范人身保險(xiǎn)公司的核賠專員或者客服人員 人身保險(xiǎn)合同生效事故賠案處理 正確審核索賠案件防范保險(xiǎn)欺詐崗位情境任務(wù) 人身保險(xiǎn)核賠的含義和欺詐種類 人身保險(xiǎn)各類賠案的核賠要點(diǎn)知識(shí)技能素質(zhì)完成 人身保險(xiǎn)索賠欺詐的防范措施教學(xué)運(yùn)用知識(shí)和技能完成情境中的任務(wù)提升職業(yè)素養(yǎng) 人身保險(xiǎn)的核賠，是指狹義的核賠，指的是在人身保險(xiǎn)的理賠過(guò)程中，在索賠案件的各項(xiàng)資料都收集齊備的情況下，根據(jù)保險(xiǎn)公司的理賠政策和保險(xiǎn)賠案的實(shí)際情況，審核整個(gè)保險(xiǎn)事故和索賠案件的各個(gè)事項(xiàng)和要點(diǎn)，以便做出是否給付保險(xiǎn)金和如何給付保險(xiǎn)金的決

12、定。 廣義的核賠，還包括人身保險(xiǎn)公司的接受報(bào)案人員對(duì)所接報(bào)案是都屬于本公司案件受理范圍；立案人員對(duì)于索賠申請(qǐng)人資格條件的審核；理賠人員對(duì)于索賠申請(qǐng)人遞交的索賠資料的審核；財(cái)務(wù)人員對(duì)于保險(xiǎn)金申領(lǐng)人資格的審核等眾多的方面，幾乎涵蓋了整個(gè)人身保險(xiǎn)理賠的全部流程。 人身保險(xiǎn)欺詐主要是指為投保人、被保險(xiǎn)人、受益人以騙取保險(xiǎn)金為目的，采取各種不誠(chéng)信和欺詐手段，致使保險(xiǎn)人限于錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)而向其支付保險(xiǎn)金的行為。人身保險(xiǎn)欺詐具有極強(qiáng)的隱蔽性和嚴(yán)重的社會(huì)危害性。 初次走到核賠崗位的員工，可能會(huì)有這樣的疑問(wèn)“不同的人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不同的保險(xiǎn)事故種類，不同案件情況，我們?cè)鯓舆M(jìn)行審核，把握那些要點(diǎn)才能既能有效處理賠案，又能

13、防范保險(xiǎn)欺詐呢？ 死亡給付的核賠 疾病死亡的核賠 意外傷害死亡的核賠 宣告死亡的核賠 重大疾病給付的核賠 重大疾病的確診 重大疾病的資料 重大疾病的免責(zé)期 殘疾給付的核賠 殘疾的評(píng)價(jià) 殘疾給付的核賠要點(diǎn) 豁免保險(xiǎn)費(fèi)的核賠 豁免保險(xiǎn)費(fèi)的條件 豁免保險(xiǎn)費(fèi)的核賠要點(diǎn) 人壽保險(xiǎn)欺詐的種類 （1）為欺作做準(zhǔn)備 （2）偽造保險(xiǎn)損失 （3）故意制造保險(xiǎn)事故 （4）偽造變更保險(xiǎn)期間 意外傷害保險(xiǎn)欺詐的種類 （1）“制作”意外事件 （2）“制作”傷害結(jié)果 （3）“制作”投保日期 健康保險(xiǎn)欺詐的種類 （1）被保險(xiǎn)人真實(shí)患病 （2）被保險(xiǎn)人并未患病 人身保險(xiǎn)欺詐的防范 公司建立欺詐防范制度 保險(xiǎn)合同設(shè)計(jì)時(shí)的防范 開

14、展業(yè)務(wù)承保時(shí)的防范 保險(xiǎn)合同有效期間的防范 案件理賠處理時(shí)的防范 通過(guò)學(xué)習(xí)相關(guān)的理論和技能，自己制作人身保險(xiǎn)核賠的不同步驟卡片，打亂順序后，按照業(yè)務(wù)流程重新組合成正確的流程步驟。 作為保險(xiǎn)公司的核賠專員或者客服專員，運(yùn)用自己的語(yǔ)言向客戶舉例說(shuō)明，哪些行為屬于對(duì)保險(xiǎn)公司的欺詐，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 說(shuō)明人身保險(xiǎn)核賠的含義和作用？ 畫圖說(shuō)明人身保險(xiǎn)核賠的流程步驟？ 舉例說(shuō)明人身保險(xiǎn)欺詐的具體措施？TO BE CONTINUED人身保險(xiǎn)公司的拒賠通知人身保險(xiǎn)公司的拒賠通知 客戶李先生所在的單位福利不錯(cuò)，除了各個(gè)節(jié)假日期間，單位會(huì)發(fā)放一些福利用品外，單位還為單位的職工購(gòu)買了團(tuán)體的意外傷害保險(xiǎn)。保險(xiǎn)的有效