急診急救的階梯化呼吸管理模式

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上急診急救的階梯化呼吸管理模式北京急救中心 陳志 一、急診急救的階梯化呼吸管理模式 （一）定義 階梯化就是將有關(guān)急診急救對(duì)呼吸問(wèn)題的急救技術(shù)進(jìn)行階梯化的總結(jié)分類，其本質(zhì)是指對(duì)所有院外和急診患者都要進(jìn)行階梯化的呼吸管理 評(píng)估、預(yù)防和干預(yù)，使患者獲得及時(shí)、有效的呼吸支持。 （二）內(nèi)容 包括氣道的開(kāi)放與管理、氧氣支持和呼吸動(dòng)力支持（人工輔助呼吸）等內(nèi)容。 二、氣道的開(kāi)放與管理 （一）第一階梯：特殊體位 體位是開(kāi)放氣道的基礎(chǔ)，沒(méi)有好的體位，氣道的開(kāi)放就難以維持。臨床可根據(jù)情況將患者處于合適體位如復(fù)原臥式、平臥位、半臥位等。 （二）第二階梯：徒手開(kāi)放氣道的方法 1 仰頭

2、提頦法。 2 推舉下頜法。 （三）第三階梯：非侵入性氣道設(shè)備 1 人工氣道適應(yīng)證 （ 1 ）不能維持呼吸道通暢：車禍、外傷等突發(fā)事件及呼吸道梗阻有誤吸危險(xiǎn)；多種原因所致的呼吸心跳驟停、意識(shí)喪失；昏迷患者出現(xiàn)舌后墜堵塞上呼吸道；呼吸道分泌物、誤吸的胃液、血液或異物阻塞氣道；分泌物刺激出現(xiàn)的喉痙攣、氣管痙攣。 （ 2 ）低氧或急性呼吸衰竭：各種原因造成的低氧，如 ARDS 伴呼衰，患者出現(xiàn)呼吸急促、紫紺和血 PO2 下降；中樞神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病，包括癲癇持續(xù)狀態(tài)等；任何原因?qū)е碌牡脱獕?、通氣不足和氧供減少等均可引起自主呼吸功能障礙。 （ 3 ）高碳酸血癥或慢性呼吸衰竭： COPD 伴呼吸衰竭常

3、發(fā)生 PaCO2 升高，在藥物及其他治療無(wú)效時(shí)。 2 鼻咽導(dǎo)管氣道 （ 1 ）適應(yīng)證：適用于牙關(guān)緊閉的患者，昏迷程度不深有一定的咳嗽及嘔吐反射的患者亦可耐受。 （ 2 ）插入鼻煙導(dǎo)管后有 30% 可發(fā)生氣道出血。顱底骨折患者禁用。 （ 3 ）正確的測(cè)量與置入手法至關(guān)重要。 （ 4 ）主要優(yōu)點(diǎn)是從鼻腔置入、便于口腔護(hù)理；缺點(diǎn)是管腔較細(xì)、有刺激性。 3 口咽管氣道 （ 1 ）適應(yīng)證：僅用于無(wú)意識(shí)、無(wú)咳嗽及嘔吐反射的患者。 （ 2 ）注意選擇適當(dāng)?shù)男吞?hào)及正確的置入方法，否則反而會(huì)造成氣道梗阻。 （ 3 ）置入時(shí)動(dòng)作切忌粗暴，以免損傷黏膜。 （ 4 ）優(yōu)點(diǎn)：管腔較粗，支撐舌根；缺點(diǎn)：從口腔置入，不便于

4、口腔護(hù)理，對(duì)咽部有刺激性。 （四）第四階梯：侵入性氣道設(shè)備 1 方法主要包括喉部面罩氣道（ LMA ）、食管 - 氣管導(dǎo)管和氣管導(dǎo)管插管等。 2 通氣標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)高級(jí)氣道（氣管內(nèi)插管、食道氣管插管或者喉罩氣道）建立后，通氣頻率為 8 10 次 / 分。通氣時(shí)間 1 秒，同時(shí)按 100 次 / 分的頻率進(jìn)行持續(xù)不間斷的胸外按壓，注意不要試圖使按壓和通氣同步。對(duì)于那些具有可灌注節(jié)律（即：自主循環(huán)血流好于胸外按壓時(shí)所能提供的血液灌注）的患者實(shí)施單純通氣，頻率為 10 12 次 / 分（每 6 7 秒給予一次通氣），通氣時(shí)間 1 秒鐘。對(duì)于有嚴(yán)重阻塞型肺疾病的患者，氣體滯留造成的內(nèi)源性呼氣末正壓會(huì)明顯減少心

5、輸出量并降低血壓。為避免這種情況發(fā)生，對(duì)于這種患者，應(yīng)給予更低呼吸頻率 6 8 次 / 分，使之有充分的時(shí)間呼氣完全。 3 注意事項(xiàng)因?yàn)樵诓迦肭秩胄詺獾涝O(shè)備會(huì)時(shí)會(huì)中斷胸外按壓，所以急救者必須清楚使用侵入性氣道設(shè)備的好處與危險(xiǎn)并衡量利弊。插入侵入性氣道設(shè)備可以延遲到嘗試復(fù)蘇幾分鐘以后。急救者可通過(guò)物理檢查和二氧化碳監(jiān)測(cè)儀和食道探測(cè)設(shè)備檢查的方法確定氣管插管的位置。 （五）第五階梯：有創(chuàng)氣道 有創(chuàng)氣道包括以下幾類：環(huán)甲膜 / 氣管穿刺。經(jīng)皮穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù)。氣管切開(kāi)。 三、氧氣支持 （一）第一階梯：鼻管方式 1 1 6 L /min 可提供 28% 44% 的氧濃度。 2 6 L /min ：不

6、能增加氧氣濃度。 3 COPD 患者應(yīng) 2 L /min ，建議使用 Venturi 面罩。 （二）第二階梯：普通面罩方式 1 為避免患者呼出的氣體在面罩內(nèi)稽留，氧氣流量必須大于 5 L /min 。 2 6 10 L /min 氧流量時(shí)可提供 40% 60% 氧濃度， 15 L /min 時(shí)可提供 80% 100% 氧濃度，但多數(shù)情況下受條件限制，不能實(shí)施。 （三）第三階梯：非再呼吸面罩和儲(chǔ)氧氣囊 1 流速為 6 L /min 時(shí)即可提供 60% 的氧濃度，此后每增加 1 升 流速則濃度增加 10% 。 2 流速 10 L /min 時(shí)可提供 100% 氧濃度。 3 CPR 時(shí)應(yīng)予 100% 氧濃度。 （四）氧毒性 1 急診吸純氧應(yīng) 6 小時(shí)，長(zhǎng)期吸氧應(yīng) 50% ， COPD 者 30% 。 2 吸入濕化純氧 6 12 小時(shí)出現(xiàn)可逆性表現(xiàn)如心動(dòng)過(guò)速。 3 吸入濕化純氧 48 小時(shí)出現(xiàn)不可逆變化：肺出血、肺水腫、肺型上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管上皮細(xì)胞損傷。 4 PaO2 500 mmHg 出現(xiàn)腦損壞。 四、呼吸動(dòng)力支持 （一）第一階梯 人工通氣。 （二）第二階梯 簡(jiǎn)易呼吸器