2022年醫(yī)保辦職能和能力建設(shè)

1、民航民航(mnhng)(mnhng)總醫(yī)院總醫(yī)院 邵玫邵玫LOGO第一頁，共七十頁。目錄目錄(ml)1 12 23 34 45 5概 述醫(yī)院(yyun)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 醫(yī)保管理(gunl) 應(yīng)處理好的幾個(gè)關(guān)系 體會(huì)與分享第二頁，共七十頁。 基本(jbn)醫(yī)療保險(xiǎn) 是為補(bǔ)償是為補(bǔ)償(bchng)勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)

2、償，以避免或減輕辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。第三頁，共七十頁。 城鎮(zhèn)職工基本(jbn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史沿革及現(xiàn)狀1、1952年開始實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療。年開始實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療。2、94年開始年開始 “兩江兩江”醫(yī)改試點(diǎn)。醫(yī)改試點(diǎn)。 3、97年建立社會(huì)統(tǒng)籌年建立社會(huì)統(tǒng)籌(tngchu)和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障。和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障。4、2007年城鎮(zhèn)非就業(yè)醫(yī)療保障制度開始試點(diǎn)。年城鎮(zhèn)非就業(yè)醫(yī)療保障制度開始試點(diǎn)。5、2009年中發(fā)年中發(fā)6號文件中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)號文件中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見

3、。療衛(wèi)生體制改革的意見。 到目前全國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面已達(dá)到到目前全國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面已達(dá)到97%以上。以上。第四頁，共七十頁。北京市基本(jbn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架 北京市北京市2001年年4月建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)月建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，療保險(xiǎn)制度，2003年開始在農(nóng)村實(shí)施新型農(nóng)年開始在農(nóng)村實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，村合作醫(yī)療制度，2007年建立了年建立了“一老一一老一小小”、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 截止截止(jizh)到目前，初步形成了以城鎮(zhèn)職工基到目前，初步形成了以城鎮(zhèn)職工基本本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)

4、村合作醫(yī)療村合作醫(yī)療。第五頁，共七十頁。 醫(yī)院(yyun)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室定義 醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室是執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室是執(zhí)行(zhxng)和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度以及規(guī)定，作為險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度以及規(guī)定，作為醫(yī)院的醫(yī)保辦是執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)的前醫(yī)院的醫(yī)保辦是執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)的前沿陣地和窗口。沿陣地和窗口。第六頁，共七十頁。管理(gunl)的5W1H126345WhyWho5W1HWhatWhereWhenHow第七頁，共七十頁。 較明確的業(yè)務(wù)工作較明確的業(yè)務(wù)工作(gngzu)范圍和相對獨(dú)立的工范圍和相對獨(dú)立的工作作(gngzu)職權(quán)。職權(quán)。 醫(yī)院管理的中堅(jiān)

5、力量。醫(yī)院管理的中堅(jiān)力量。 醫(yī)院管理指令暢通運(yùn)行的樞紐。醫(yī)院管理指令暢通運(yùn)行的樞紐。 保證醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定協(xié)調(diào)發(fā)展。保證醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定協(xié)調(diào)發(fā)展。第八頁，共七十頁。 職能部門是指組織中對下屬單位具有計(jì)劃、組職能部門是指組織中對下屬單位具有計(jì)劃、組織、指揮織、指揮(zhhu)(zhhu)權(quán)力的部門。權(quán)力的部門。 橋梁樞紐作用作用一參謀助手作用 作用二服務(wù)作用作用三第九頁，共七十頁。 紐帶(nidi)和橋梁參保人參保人醫(yī)院醫(yī)院經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦第十頁，共七十頁。 參謀(cnmu)和助手追求(zhuqi)規(guī)范，健全機(jī)制。 圍繞中心(zhngxn)，強(qiáng)化大局意識。 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化意識。 協(xié)助醫(yī)院做好醫(yī)保管

6、理工作提出管理建議提供信息第十一頁，共七十頁。 服務(wù)(fw)作用提高(t go)政策咨詢規(guī)范(gufn)醫(yī)療行為提供基礎(chǔ)信息臨床業(yè)務(wù)部門參保人領(lǐng)導(dǎo)第十二頁，共七十頁。 醫(yī)保辦的重要性 1、擔(dān)負(fù)著整個(gè)醫(yī)院的一醫(yī)保管理工作的重任。、擔(dān)負(fù)著整個(gè)醫(yī)院的一醫(yī)保管理工作的重任。 2、“醫(yī)保醫(yī)?！被颊叩尼t(yī)療保障。患者的醫(yī)療保障。 3、保障、保障(bozhng)醫(yī)院醫(yī)保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院醫(yī)保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 “醫(yī)保醫(yī)?！甭?lián)系著患者與醫(yī)院的切身利益，作聯(lián)系著患者與醫(yī)院的切身利益，作為醫(yī)院醫(yī)保的負(fù)責(zé)人，擔(dān)負(fù)著雙方利益的重大為醫(yī)院醫(yī)保的負(fù)責(zé)人，擔(dān)負(fù)著雙方利益的重大責(zé)任，可以說，沒有醫(yī)保，就沒有患者的保責(zé)任，可以說，沒

7、有醫(yī)保，就沒有患者的保障，那么醫(yī)院的保障更無從提起。障，那么醫(yī)院的保障更無從提起。第十三頁，共七十頁。人員人員(rnyun)(rnyun)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)01知識結(jié)構(gòu)知識結(jié)構(gòu)02學(xué)歷學(xué)歷(xul)(xul)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)03年齡結(jié)構(gòu)年齡結(jié)構(gòu)04 醫(yī)保辦公室的組織(zzh)建設(shè)第十四頁，共七十頁。 知識結(jié)構(gòu)知識結(jié)構(gòu)12345衛(wèi)生(wishng)經(jīng)濟(jì)醫(yī)保從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)醫(yī)學(xué)(yxu)計(jì)算機(jī)管理信息統(tǒng)計(jì)和分析第十五頁，共七十頁。 醫(yī)保辦的組織(zzh)結(jié)構(gòu)主管院長主管院長臨床臨床信息信息藥劑藥劑醫(yī)保辦醫(yī)保辦病案病案兼管員兼管員第十六頁，共七十頁。 醫(yī)保辦的工作(gngzu)內(nèi)容醫(yī)保辦醫(yī)

8、保辦宣傳宣傳培訓(xùn)培訓(xùn)目目錄錄庫庫農(nóng)農(nóng)合合信信息息咨咨詢詢異異地地審審核核其其他他第十七頁，共七十頁。 與醫(yī)院(yyun)其他工作的關(guān)系 醫(yī)保與醫(yī)政醫(yī)保與醫(yī)政 醫(yī)保與物價(jià)醫(yī)保與物價(jià) 醫(yī)保與藥學(xué)醫(yī)保與藥學(xué)(yo xu) 醫(yī)保與護(hù)理醫(yī)保與護(hù)理 醫(yī)保與醫(yī)技醫(yī)保與醫(yī)技 醫(yī)保與信息醫(yī)保與信息 醫(yī)保與病案醫(yī)保與病案第十八頁，共七十頁。 醫(yī)保與醫(yī)療(ylio)： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本。 醫(yī)療質(zhì)量管理是不分患者類別。醫(yī)療質(zhì)量管理是不分患者類別。 醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定直接影響醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定直接影響醫(yī)療服務(wù)(fw)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保 病人的結(jié)算方式、就醫(yī)途徑。病人的結(jié)算方式

9、、就醫(yī)途徑。 醫(yī)保管理依托醫(yī)療管理，尊重醫(yī)療管理。醫(yī)保管理依托醫(yī)療管理，尊重醫(yī)療管理。第十九頁，共七十頁。 醫(yī)保與物價(jià)(wji)： 物價(jià)管理與醫(yī)保管理不可分開。物價(jià)管理與醫(yī)保管理不可分開。 兩個(gè)兩個(gè)(lin )辦公室相互獨(dú)立、各司其職。辦公室相互獨(dú)立、各司其職。 1、工作效率低。、工作效率低。 2、內(nèi)部矛盾多。、內(nèi)部矛盾多。 3、病人滿意難。、病人滿意難。 兩個(gè)辦公室合二為一?；ハ嘌a(bǔ)臺兩個(gè)辦公室合二為一?；ハ嘌a(bǔ)臺第二十頁，共七十頁。 醫(yī)保與藥學(xué)(yo xu)： 1、藥品占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比例過高，因此，醫(yī)療藥品占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比例過高，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革必須面對日益增長的藥品費(fèi)用問題。保險(xiǎn)制

10、度改革必須面對日益增長的藥品費(fèi)用問題。 2、醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付制對藥品費(fèi)用控制提出、醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付制對藥品費(fèi)用控制提出(t ch)高要求。高要求。 3、使用療效好、價(jià)格低的藥物。、使用療效好、價(jià)格低的藥物。第二十一頁，共七十頁。 醫(yī)保與護(hù)理(hl) 1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)(fw)工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。利益。 2、行之有效的護(hù)理能夠促進(jìn)康復(fù)，減少患者住院、行之有效的護(hù)理能夠促進(jìn)康復(fù)，減少患者住院時(shí)間，從而減少病人的負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)院的成本，減時(shí)間，從而減少病人的負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)院的成本，減少醫(yī)?；鸬闹С?。少醫(yī)?；鸬闹С?。第二十二頁，共七十頁。 醫(yī)保與醫(yī)技： 醫(yī)

11、技科室是臨床的一部分，服務(wù)于臨床，提供診醫(yī)技科室是臨床的一部分，服務(wù)于臨床，提供診斷依據(jù)。診斷準(zhǔn)確率，減少漏診誤診，推進(jìn)醫(yī)療技斷依據(jù)。診斷準(zhǔn)確率，減少漏診誤診，推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量，也能減少醫(yī)?；鸬氖褂?。術(shù)質(zhì)量，也能減少醫(yī)?；鸬氖褂?。 （）充分認(rèn)識醫(yī)技科室的醫(yī)院建設(shè)中的作（）充分認(rèn)識醫(yī)技科室的醫(yī)院建設(shè)中的作 （）理順醫(yī)技科與臨床科的關(guān)系，謀求共同發(fā)（）理順醫(yī)技科與臨床科的關(guān)系，謀求共同發(fā)展；展； （）加強(qiáng)醫(yī)技科室的科學(xué)化管理，走內(nèi)涵發(fā)展（）加強(qiáng)醫(yī)技科室的科學(xué)化管理，走內(nèi)涵發(fā)展(fzhn)的道路。的道路。 第二十三頁，共七十頁。 醫(yī)保與信息(xnx) 1、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化，將會(huì)大幅度降低

12、、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化，將會(huì)大幅度降低醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本，提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本，提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。 2、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化，將帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)管、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化，將帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的自動(dòng)化作業(yè)，醫(yī)保管理者能動(dòng)態(tài)收集醫(yī)療理系統(tǒng)的自動(dòng)化作業(yè)，醫(yī)保管理者能動(dòng)態(tài)收集醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端情況和信息，變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端(zhn dun)管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在問程環(huán)節(jié)的控制管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在問題，采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管題，采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。理。第二十四頁，共七十頁

13、。 醫(yī)保與病案(bng n) 病案為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付提供可靠依據(jù)。病案為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付提供可靠依據(jù)。 病案質(zhì)量管理工作對醫(yī)療保險(xiǎn)的影響：病案質(zhì)量管理工作對醫(yī)療保險(xiǎn)的影響： 1、直接影響到病種結(jié)算分類、直接影響到病種結(jié)算分類(fn li)的準(zhǔn)確。的準(zhǔn)確。 2、有利于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核、有利于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核第二十五頁，共七十頁。醫(yī)保政策醫(yī)保政策(zhngc)(zhngc)的執(zhí)行者的執(zhí)行者01醫(yī)保政策醫(yī)保政策(zhngc)(zhngc)的制定者的制定者02行動(dòng)行動(dòng)(xngdng)(xngdng)的組織者的組織者03績效的監(jiān)督者績效的監(jiān)督者04醫(yī)保辦職能05信息的采集者和提供者信息的采集者和提供者第

14、二十六頁，共七十頁。 政策(zhngc)的執(zhí)行者醫(yī)保政策(zhngc)具有指導(dǎo)性、時(shí)代性、約束性、強(qiáng)制性。集體(jt)學(xué)習(xí)、討論、請教、研討等。第二十七頁，共七十頁。 解讀解讀(ji d)能力是醫(yī)保管理人員必須具備的能力是醫(yī)保管理人員必須具備的政治素質(zhì)。政治素質(zhì)。 落實(shí)到每個(gè)科室、每個(gè)人和每一個(gè)環(huán)節(jié)。落實(shí)到每個(gè)科室、每個(gè)人和每一個(gè)環(huán)節(jié)。 政策(zhngc)的執(zhí)行者第二十八頁，共七十頁。 行動(dòng)(xngdng)的組織者 1、組織、組織(zzh)全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí) 2、向醫(yī)?；颊哌M(jìn)行宣傳，解釋醫(yī)保政策、向醫(yī)?；颊哌M(jìn)行宣傳，解釋醫(yī)保政策 3、保證醫(yī)保政策在醫(yī)療服務(wù)過程中有效落、保證醫(yī)保政

15、策在醫(yī)療服務(wù)過程中有效落實(shí)實(shí) 第二十九頁，共七十頁。 組織(zzh)培訓(xùn)崗前培訓(xùn)(pixn)定期培訓(xùn)專項(xiàng)培訓(xùn)分層次、人員(rnyun)、科室第三十頁，共七十頁。 宣傳(xunchun)醫(yī)保政策 設(shè)醫(yī)保咨詢窗口。設(shè)醫(yī)保咨詢窗口。 在醫(yī)院顯著的位置張貼了醫(yī)保政策在醫(yī)院顯著的位置張貼了醫(yī)保政策(zhngc)宣傳欄。宣傳欄。 發(fā)放宣傳單，規(guī)范參保人的就以行為，提高從發(fā)放宣傳單，規(guī)范參保人的就以行為，提高從醫(yī)性。醫(yī)性。第三十一頁，共七十頁。 精心設(shè)計(jì)、精心組織。精心設(shè)計(jì)、精心組織。 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。 上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外(niwi)結(jié)合、統(tǒng)一步調(diào)、執(zhí)行到結(jié)合、統(tǒng)一步調(diào)、執(zhí)行到

16、位。位。第三十二頁，共七十頁。 信息(xnx)的采集者和提供者 1、獲取有效的信息，要在實(shí)踐中做到信息、獲取有效的信息，要在實(shí)踐中做到信息及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、有效，保證信息及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、有效，保證信息的時(shí)效性、經(jīng)濟(jì)性和有用性。的時(shí)效性、經(jīng)濟(jì)性和有用性。 2、充分使用信息，信息價(jià)值、充分使用信息，信息價(jià)值(jizh)在于其使用，在于其使用，發(fā)揮出特有的功效。發(fā)揮出特有的功效。 3、分析信息，對積累的信息進(jìn)行定量、定、分析信息，對積累的信息進(jìn)行定量、定性、專項(xiàng)、回顧性分析，搭建一個(gè)信息共享性、專項(xiàng)、回顧性分析，搭建一個(gè)信息共享的管理平臺。的管理平臺。第三十三頁，共七十頁。第三節(jié)第三節(jié)

17、 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)醫(yī)保管理醫(yī)保管理第三十四頁，共七十頁。醫(yī)保管理體系 橫向(hn xin) 管理體系1 縱向(zn xin) 管理體系212第三十五頁，共七十頁。醫(yī)保辦工作醫(yī)保辦工作(gngzu)職責(zé)職責(zé) 政策(zhngc)培訓(xùn)建立兼職(jin zh)管理員制度定期檢查持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)宣傳指導(dǎo)臨床終末管理123456第三十六頁，共七十頁。醫(yī)保辦日常醫(yī)保辦日常(rchng)工工作作監(jiān)督(jind)對外聯(lián)系(linx)轉(zhuǎn)診物價(jià)本院職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷.第三十七頁，共七十頁。住院(zh yun)管理門診(mnzhn)管理醫(yī)保管理醫(yī)保管理(gunl)A AB B歷史處方查詢提示功能 診斷攔截拒

18、付管理歷史信息查詢兼職管理員 。第三十八頁，共七十頁。 門診(mnzhn)管理 管理工具：（以信息技術(shù)為支撐）便捷的電子提管理工具：（以信息技術(shù)為支撐）便捷的電子提示和查詢功能示和查詢功能 1.病人歷史處方查詢：病人歷史處方查詢： 可查詢病人歷史開藥情況，包括開藥時(shí)間、藥品可查詢病人歷史開藥情況，包括開藥時(shí)間、藥品名稱、用量、診斷名稱、用量、診斷(zhndun)、病情，、病情， 2.提示：同一病人開同一種藥品的剩余量、適應(yīng)提示：同一病人開同一種藥品的剩余量、適應(yīng)癥、物價(jià)收費(fèi)規(guī)定，避免重復(fù)開藥、超量開藥癥、物價(jià)收費(fèi)規(guī)定，避免重復(fù)開藥、超量開藥 3.藥品說明書、適應(yīng)癥藥品說明書、適應(yīng)癥第三十九頁，

19、共七十頁。 門診門診(mnzhn)管理管理雙擊添加標(biāo)題文字雙擊添加標(biāo)題文字藥量、金額大面對面的宣傳辦公室工作人員每周抽查處方多種方式提醒規(guī)范醫(yī)療行為定期抽查、持續(xù)改進(jìn)追蹤病人專人負(fù)責(zé)提醒醫(yī)生第四十頁，共七十頁。 門診門診(mnzhn)管理管理處方點(diǎn)評專家討論經(jīng)濟(jì)處罰違規(guī)警告多部門聯(lián)合醫(yī)務(wù)(yw)(yw)疾病控制藥劑專家第四十一頁，共七十頁。住院住院(zh yun)管理管理兼兼職職(jin zh)管管理理員員規(guī)范(gufn)醫(yī)療行為指指導(dǎo)臨導(dǎo)臨床床各科室設(shè)1-2位醫(yī)生，可以有效地起到與醫(yī)保辦之間的橋梁和紐帶作用第四十二頁，共七十頁。實(shí)名(sh mn)就醫(yī)合理用藥(yn yo)合理檢查合理治療合理

20、收費(fèi) 復(fù)核(fh)病歷書寫 住院管理住院管理臨床科室第四十三頁，共七十頁。 住院住院(zh yun)管理管理各相關(guān)部門形成合力藥劑病案醫(yī)務(wù)處醫(yī)保辦疾病控制第四十四頁，共七十頁。 住院(zh yun)管理 定期抽查各病房病歷定期抽查各病房病歷 病歷討論、醫(yī)囑點(diǎn)評病歷討論、醫(yī)囑點(diǎn)評 定期召開合理用藥研討會(huì)定期召開合理用藥研討會(huì) 嚴(yán)格控制藥品嚴(yán)格控制藥品(yopn)比例比例 每月院內(nèi)公布用藥前每月院內(nèi)公布用藥前20名醫(yī)生名單名醫(yī)生名單 抗菌藥物分級管理抗菌藥物分級管理 藥品供應(yīng)商談話藥品供應(yīng)商談話第四十五頁，共七十頁。規(guī)范醫(yī)生(yshng)行為 醫(yī)生在減少病人和醫(yī)保費(fèi)用支出方面起著醫(yī)生在減少病人和醫(yī)

21、保費(fèi)用支出方面起著非常重要的作用非常重要的作用(zuyng)，檢查費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)，檢查費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以費(fèi)以及由此產(chǎn)生的耗材費(fèi)用等。及由此產(chǎn)生的耗材費(fèi)用等。 醫(yī)生可以提高患者治療的有效性，可靠醫(yī)生可以提高患者治療的有效性，可靠性、科學(xué)性。性、科學(xué)性。第四十六頁，共七十頁。規(guī)范(gufn)方法 1、醫(yī)保醫(yī)師能夠很好滴控制醫(yī)療費(fèi)用。、醫(yī)保醫(yī)師能夠很好滴控制醫(yī)療費(fèi)用。 2、有經(jīng)驗(yàn)臨床、有經(jīng)驗(yàn)臨床(ln chun)醫(yī)生可以減少費(fèi)用。醫(yī)生可以減少費(fèi)用。 3、目標(biāo)考核、目標(biāo)考核第四十七頁，共七十頁。第四節(jié)第四節(jié) 應(yīng)處理好的幾個(gè)應(yīng)處理好的幾個(gè)(j )(j )關(guān)系關(guān)系第四十八頁，共七十頁。處理處理(chl)關(guān)

22、系關(guān)系單擊此處添加(tin ji)段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字(wnz)內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容合理控費(fèi)合理控費(fèi)醫(yī)保辦醫(yī)保辦經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院人員醫(yī)院人員第四十九頁，共七十頁。 與經(jīng)辦(jn bn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系 1、共同點(diǎn)：管理醫(yī)?；稹?、共同點(diǎn)：管理醫(yī)保基金。 2、接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查。、接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查。 3、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既是醫(yī)保政策、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既是醫(yī)保政策(zhngc)的制定的制定者，者，也是監(jiān)督檢查者，在業(yè)務(wù)上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院也是監(jiān)督檢查者，在業(yè)務(wù)上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院

23、之間，是指導(dǎo)之間，是指導(dǎo) 與被指導(dǎo)的關(guān)系。與被指導(dǎo)的關(guān)系。第五十頁，共七十頁。與醫(yī)院與醫(yī)院(yyun)內(nèi)部人員的關(guān)系內(nèi)部人員的關(guān)系及時(shí)(jsh)匯報(bào)貫徹執(zhí)行院領(lǐng)導(dǎo)(ln do)政策落實(shí)檢查指導(dǎo)個(gè)別輔導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合作尋求幫助職能部門第五十一頁，共七十頁。 合理(hl)控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量 實(shí)行總額控制的核心是醫(yī)保成本控制應(yīng)在實(shí)行總額控制的核心是醫(yī)保成本控制應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制費(fèi)用，不保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制費(fèi)用，不能因控制費(fèi)用而忽視了醫(yī)療質(zhì)量；也不能出能因控制費(fèi)用而忽視了醫(yī)療質(zhì)量；也不能出現(xiàn)推諉醫(yī)保病人現(xiàn)推諉醫(yī)保病人(bngrn)的情況。最大效能地發(fā)揮的情況。最大效能地發(fā)揮醫(yī)醫(yī)保基金

24、的作用。?；鸬淖饔?。第五十二頁，共七十頁。第五節(jié)第五節(jié) 體會(huì)體會(huì)(thu)(thu)與分享與分享第五十三頁，共七十頁。解讀(ji d)政策是基本功良好(lingho)的溝通是潤滑劑發(fā)揮(fhu)人員的積極性細(xì)節(jié)管理考核評價(jià)第五十四頁，共七十頁。 解讀(ji d)政策是做好醫(yī)保管理工作的基本功 政策和制度是醫(yī)保管理工作的生命線，萬萬不政策和制度是醫(yī)保管理工作的生命線，萬萬不可粗心大意。要正確解讀政策，通過可粗心大意。要正確解讀政策，通過(tnggu)消化、思考自消化、思考自己的語言表達(dá)方式向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣講，要做到通己的語言表達(dá)方式向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣講，要做到通俗易懂，便于熟記，貼近基層。可編寫

25、醫(yī)保知識手俗易懂，便于熟記，貼近基層?？删帉戓t(yī)保知識手冊、溫馨提示卡片等。通過政策解讀營造學(xué)政策、冊、溫馨提示卡片等。通過政策解讀營造學(xué)政策、懂政策、氛圍。懂政策、氛圍。第五十五頁，共七十頁。 良好的溝通(gutng)能力是潤滑劑 醫(yī)保管理工作就是做人的工作，而做人的工作醫(yī)保管理工作就是做人的工作，而做人的工作是最難的工作。只有做好溝通工作，對上、對內(nèi)、是最難的工作。只有做好溝通工作，對上、對內(nèi)、對社會(huì)進(jìn)行有效的溝通，反映訴求、化解矛盾、增對社會(huì)進(jìn)行有效的溝通，反映訴求、化解矛盾、增加理解、達(dá)成共識加理解、達(dá)成共識(n sh)，醫(yī)保管理工作才會(huì)形成和諧，醫(yī)保管理工作才會(huì)形成和諧合合作的局面，才

26、能凝聚各方面的力量共同做好醫(yī)保管作的局面，才能凝聚各方面的力量共同做好醫(yī)保管理理工作。工作。第五十六頁，共七十頁。 溝通(gutng)技巧 1 1、所謂溝通所謂溝通，是為了設(shè)定的目標(biāo)，把信息、思想，是為了設(shè)定的目標(biāo)，把信息、思想和情感在個(gè)人或群體間傳播，并達(dá)成共同協(xié)議的過和情感在個(gè)人或群體間傳播，并達(dá)成共同協(xié)議的過程。程。 2 2、溝通技巧溝通技巧，是指管理者具有收集和發(fā)送信息的，是指管理者具有收集和發(fā)送信息的能力，通過書寫、口頭與肢體語言的媒介，有效的能力，通過書寫、口頭與肢體語言的媒介，有效的和明確地向他人表達(dá)和明確地向他人表達(dá)(biod)(biod)自己的想法、感受和態(tài)度，也自己的想法、

27、感受和態(tài)度，也能比較快的、正確地解讀別人的信息，從而了解別人的能比較快的、正確地解讀別人的信息，從而了解別人的想法、感受和態(tài)度。想法、感受和態(tài)度。第五十七頁，共七十頁。 溝通(gutng)的意義人際溝通有助于心理健康與自我完善事業(yè)成功需要(xyo)溝通合作需要溝通第五十八頁，共七十頁。 有效溝通的基本原則：有效溝通的基本原則：尊重、相容、理解尊重、相容、理解(lji)。 溝通的種類：溝通的種類：語言溝通、非語言溝通。語言溝通、非語言溝通。 語言溝通包括：語言溝通包括：口頭和書面?？陬^和書面。 非語言溝通包括：非語言溝通包括：肢體語言等肢體語言等 溝通的三個(gè)行為：溝通的三個(gè)行為：聽、說、問。聽、

28、說、問。第五十九頁，共七十頁。溝通(gutng)的三個(gè)行為第六十頁，共七十頁。 聽的技巧(jqio) 停止交停止交談?wù)?開放心靈開放心靈(xnlng)(xnlng)-同情心同情心 避免避免情緒情緒影影響響, ,不要打岔不要打岔 注注視視, ,反反應(yīng)應(yīng), ,表表現(xiàn)興現(xiàn)興趣趣 注意肢注意肢體語體語言言, ,言外之意言外之意 作作筆記寫筆記寫下重下重點(diǎn)點(diǎn) 對關(guān)鍵對關(guān)鍵字的正面回字的正面回應(yīng)應(yīng)第六十一頁，共七十頁。 語音(yyn)、語調(diào)的運(yùn)用音色音色 高興的沮喪的憤怒的平和的親切的 你的體會(huì)你的體會(huì)第六十二頁，共七十頁。 溝通失敗(shbi)的原因 缺乏信心和知識缺乏信心和知識 沒有說明重要性沒有說明重要性 沒有完全理解對方?jīng)]有完全理解對方(dufng)的意思和需求的意思和需求 時(shí)間不夠時(shí)間不夠 不良情緒不良情緒 沒有注重反饋沒有注重反饋 職位的差距和文化的差距職位的差距和