膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材課件

1、膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材膽道運(yùn)動(dòng)膽道運(yùn)動(dòng)(yndng)功能障礙功能障礙大頭大頭(dtu)(dtu)醫(yī)生醫(yī)生編輯整理第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材英文名稱英文名稱biliary tract dyskinesis syndrome第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材類別類別(libi)消化科/肝膽(gndn)疾病/膽囊疾病第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材ICD號(hào)號(hào)K83第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材概述概述(i sh) 膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙(biliary tract dyskinesis syndrome)包括膽道運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)(dyskinesis，即膽道排空速度異常)、

2、膽道張力異常(dystonia，即膽道肌張力異常)和膽道共濟(jì)失調(diào)(ataxic，即膽道各部分間協(xié)調(diào)(xitio)障礙)。膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能較為復(fù)雜，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的不斷提高以及直接測(cè)壓技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)膽道系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能障礙的診斷提供了較多的依據(jù)。第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材病因病因(bngyn) 1.膽囊運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)這類功能障礙一般和膽囊的變應(yīng)性反應(yīng)或膽囊炎癥(ynzhng)有關(guān)。 (1)膽囊運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)： 膽囊張力正常，但對(duì)脂肪餐的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)亢進(jìn)，因此膽囊排空加速，在餐后15min時(shí)，已大部分排空。 (2)膽囊張力過(guò)高： 膽囊的肌張力過(guò)高，但排空時(shí)間不受影響，可以正常、加速或

3、延緩。 2.膽囊運(yùn)動(dòng)功能減低 (1)膽囊運(yùn)動(dòng)功能減退： 膽囊張力正常，但餐后收縮減弱，排空緩慢。 (2)膽囊張力降低和運(yùn)動(dòng)功能減退： 第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材病因病因(bngyn)空腹時(shí)膽囊張力降低，容積增大，餐后排空緩慢。 3.Oddi括約肌功能障礙 (1)Oddi括約肌張力過(guò)低： 膽囊造影時(shí)膽囊充盈不佳。 (2)Oddi括約肌痙攣： 多由于精神因素引起(ynq)，但亦可繼發(fā)于鄰近器官的病變，如乳頭炎、十二指腸炎、球部潰瘍、十二指腸寄生蟲如腸賈第鞭毛蟲、類圓線蟲感染等。第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制 1.膽道系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)

4、的解剖結(jié)構(gòu)組成如下： 膽小管赫令管小葉(xioy)間膽管肝管肝總管 膽囊膽囊管膽總管 胰管十二指腸，膽道系統(tǒng)接受肝臟分泌的膽汁并發(fā)揮貯存、濃縮及運(yùn)輸?shù)墓δ?，同時(shí)可對(duì)膽汁進(jìn)入上端小腸的速度進(jìn)行調(diào)節(jié)。這個(gè)過(guò)程可受到體內(nèi)外諸多因素的影響，并可導(dǎo)致膽道系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能障礙。 Oddi括約肌由3部分組成，即膽總管括約肌、胰膽管括約肌和壺腹括約肌，其中壺腹括約肌為環(huán)形肌，另兩部分既有環(huán)形肌又有斜形肌。第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制膽囊壁平滑肌分為內(nèi)縱外環(huán)兩層；肝總管、膽囊管也有一些平滑肌，但較膽總管和膽囊中少得多，其在膽汁流動(dòng)中的作用尚無(wú)一致意見；胰管在接近十二指腸黏膜

5、下層形成膽胰壺腹，約217mm，通過(guò)乳頭開口于十二指腸降段，少數(shù)人胰管與膽總管不匯合，而是分別開口于十二指腸。 肝外膽道的膽汁流符合流體力學(xué)的原理，壓強(qiáng)等于流速乘以阻力，因此，在壓強(qiáng)相對(duì)(xingdu)固定的情況下，阻力增加則流速減慢。膽道系統(tǒng)中的阻力很大程度上與Oddi括約肌張力有關(guān)。第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制括約肌壓強(qiáng)超過(guò)膽道1030mmHg，在28次/min收縮中，壓強(qiáng)可達(dá)100mmHg。前述的一些遠(yuǎn)端膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定的壓力并決定膽汁從膽管流入十二指腸或膽囊，或者暫時(shí)貯存于膽道中。結(jié)石及其所致?lián)p傷以及其他損傷也可對(duì)膽汁是否進(jìn)入膽囊產(chǎn)生影響。

6、 2.影響膽道系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能(gngnng)的因素膽道系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)受到體內(nèi)外多種因素的影響。正常情況下，肝外膽道中的膽汁流可受以下一些內(nèi)在因素的影響： (1)肝膽汁分泌的壓力、膽管內(nèi)壓力。第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制 (2)肝膽汁的量。 (3)膽道閉合程度。 (4)膽囊壁彈性、膽囊肌張力及收縮功能。 (5)膽囊濃縮功能、膽汁的黏滯性。 (6)膽管括約肌的張力及反應(yīng)性。 (7)十二指腸壁的張力及運(yùn)動(dòng)。 (8)十二指腸乳頭的閉合。 (9)消化道蠕動(dòng)及消化道其他部分運(yùn)動(dòng)對(duì)膽道系統(tǒng)的影響。 (10)縮膽囊素的釋放量、轉(zhuǎn)運(yùn)效率及滅活速率等。 在上述復(fù)雜(fz)而又相

7、互關(guān)聯(lián)的因素中，有些因素尤為重要。包括： 第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制膽汁分泌壓和Oddi括約肌的阻力是決定膽道功能的重要因素。膽囊調(diào)節(jié)肝外膽道的壓強(qiáng)，其形狀和體積隨膽管樹中的壓強(qiáng)而改變。膽囊接受稀薄(xb)的膽汁緩慢進(jìn)入其內(nèi)，并加以濃縮和貯存。正常膽囊受到脂肪餐等刺激后，可在15min內(nèi)將其內(nèi)的濃縮膽汁排出一半。經(jīng)手輕柔而持續(xù)地按壓膽囊區(qū)后，膽囊可發(fā)生排空，但突然用力按壓則否。摘除有功能的膽囊后膽總管可發(fā)生一定程度的擴(kuò)張。消化道蠕動(dòng)沖的幅值、持續(xù)時(shí)間及頻率也與膽管基礎(chǔ)壓和膽汁的流動(dòng)有密切關(guān)系，但蠕動(dòng)沖超過(guò)一定值后，頻率增加或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)則不一定能促

8、進(jìn)膽汁流，甚至還可能使其減慢。第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制 很多激素和肽類都對(duì)Oddi括約肌有影響，其中縮膽囊素對(duì)括約肌的作用研究較為廣泛，它可使膽囊收縮，降低Oddi括約肌包括胰管括約肌的張力及收縮幅度。促胰液素對(duì)膽道括約肌無(wú)明顯作用，但對(duì)胰管括約肌則有抑制作用，而對(duì)膽管括約肌則僅在藥物劑量下才發(fā)揮抑制作用。此外，經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的激素及肽類有胃泌素、五肽胃泌素、組胺(z n)和前列腺素E1。組胺和前列腺素E1都能降低括約肌的收縮活力，前列腺素E2、胃動(dòng)素及蛙皮素也有類似作用。第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制

9、血清素和內(nèi)啡肽則對(duì)Oddi括約肌不同部分有不同的作用。 部分藥物對(duì)括約肌作用的研究。丁基山莨菪堿可阻斷括約肌的收縮活動(dòng)并降低基礎(chǔ)(jch)壓；舌下含化硝酸甘油可降低括約肌的基礎(chǔ)(jch)壓和收縮幅度，但不減少頻率；嗎啡既增加收縮的頻率也增加基礎(chǔ)(jch)壓；噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）僅增加基礎(chǔ)(jch)壓，而丁丙諾非（叔丁啡）則對(duì)括約肌無(wú)任何作用；哌替啶可降低收縮頻率；安定對(duì)基礎(chǔ)(jch)壓和收縮活動(dòng)都沒(méi)有影響；對(duì)于Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)障礙者，硝苯地平（心痛定）可降低括約肌的各種活動(dòng)，但對(duì)正常人則沒(méi)有這種作用；膽道局部灌注乙醇可明顯提高基礎(chǔ)壓，但乙醇經(jīng)胃和經(jīng)靜脈途徑進(jìn)入體內(nèi)的效應(yīng)則各不同。第十四頁(yè)，共五

10、十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 本病多見于女性，其臨床表現(xiàn)與膽囊結(jié)石非常相似，主要表現(xiàn)為腹痛，為上腹部或右上腹陣發(fā)性絞痛，部分患者可伴惡心、嘔吐，可因進(jìn)食油膩食物誘發(fā)，常持續(xù)23h，用解痙藥后癥狀緩解。 1.疼痛 膽道疾病的核心癥狀為疼痛。疼痛可源于擴(kuò)張的膽總管，但疼痛感覺常位于上腹部及右季肋下，亦可位于胸骨下段、肩胛間區(qū)，甚至背部下方。疼痛和飲食無(wú)關(guān)，但亦可在餐后出現(xiàn)。疼痛也有可能由于(yuy)Oddi括約肌痙攣所致，其性質(zhì)和部位與膽絞痛很相似，但發(fā)作時(shí)間較短，僅數(shù)分鐘至半小時(shí)，發(fā)作次數(shù)較多，一天多次；發(fā)作

11、和精神因素如憂慮、緊張、情緒不穩(wěn)定等有關(guān)；發(fā)作時(shí)吸入亞硝酸異戊酯或舌下含硝酸甘油0.6mg，疼痛可迅速停止；嗎啡10mg皮下注射可誘發(fā)疼痛；發(fā)作時(shí)不出現(xiàn)發(fā)熱或黃疸。第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)食管、小腸、大腸或心臟疾患引起的右上腹痛也可被誤認(rèn)為膽源性疼痛。除有急性炎癥存在外，體征對(duì)判斷膽道運(yùn)動(dòng)性疾患幫助不大。 2.消化不良癥狀 包括食欲減退、噯氣(iq)、上腹脹滿感及其他上腹部不適癥狀。 3.厭油膩食物 表現(xiàn)為對(duì)脂肪食物的耐受性降低。部分患者對(duì)煎炸食品或高脂飲食不能耐受，并可出現(xiàn)腹瀉、腹痛等癥狀。 4.體征 上腹部或右上腹部壓痛，Murphy征可呈陽(yáng)性。一般認(rèn)為它

12、和膽管內(nèi)壓力增加以及膽管炎癥有關(guān)。第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材并發(fā)癥并發(fā)癥 本病可出現(xiàn)腹瀉(fxi)、腹痛等并發(fā)癥。第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 肝功能和胰酶檢查： 有腹痛(f tn)、堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶較明顯的升高，并且膽管造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，提示可能有Oddi括約肌功能障礙。但實(shí)際上臨床情況并不都那么典型，肝功能的輕度受損既無(wú)特異性也缺乏敏感性，即使應(yīng)用嗎啡和新斯的明后，典型的疼痛與肝功能受損及胰酶的升高也常不一致。第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查 1.影像學(xué)檢查 (1)膽囊造影(zoyn

13、g)： 禁食狀態(tài)下，膽囊的形狀和體積以及脂肪餐后膽囊排空的速率，可以反映控制膽汁流的各種因素的綜合作用，因而為確定膽道系統(tǒng)功能是否正常提供了基礎(chǔ)。通過(guò)一定條件下的膽囊影像學(xué)檢查，可計(jì)算出膽囊的體積。低脂飲食23天后，服用泛碘酸片6片，14h后于空腹?fàn)顟B(tài)下拍攝膽囊點(diǎn)片?；颊呷≌划?dāng)即攝片并顯影，然后在球管距膠片50cm和100cm情況下分別拍攝左前斜位片；此后將3個(gè)雞蛋黃攪入200ml全脂牛奶中，加糖一匙后口服(Boyden試餐)，右側(cè)臥15min后分別攝取餐后15min和60min點(diǎn)片。第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查用透明紙描下膽囊影，然后放在有特

14、殊線條的紙上，膽囊影被分為很多段，量取每一段的直徑，參照表格找出相應(yīng)的體積，各段體積之和即為總體積。為消除誤差起見，可計(jì)算校正因素(校正系數(shù))。 禁食狀態(tài)下正常膽囊多呈梨形，少數(shù)呈球形，平均體積為32ml5ml，脂肪餐后15min體積為16ml3ml，60min為8ml2.5ml。據(jù)此確定以體積為32ml5ml、呈梨形或球形時(shí)的張力為正常張力，同時(shí)確定脂肪餐后15min和60min時(shí)膽囊體積縮小分別達(dá)50%和75%，則提示膽囊收縮和運(yùn)動(dòng)(yndng)功能正常。第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查 空腹時(shí)膽囊的形狀和體積取決于： 肝膽汁的分泌量；肝膽汁分

15、泌的壓力；肝管、膽囊管及膽總管的通透性；膽總管內(nèi)壓；Oddi括約肌的抵抗力；膽囊的張力及擴(kuò)張性；膽囊黏膜的濃縮能力。 脂肪餐后膽囊排空速率取決于： 足夠量的縮膽囊素的形成；血流對(duì)縮膽囊素的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)；膽囊肌肉的收縮能力；膽汁的黏滯性；膽管的通透性；Oddi括約肌的松弛。 (2)逆行胰膽管造影： 逆行胰膽管造影是顯示膽汁和胰液分泌的最佳檢查方法，可明確有無(wú)機(jī)械性或器質(zhì)性的改變(gibin)，但在證實(shí)運(yùn)動(dòng)功能障礙方面價(jià)值不大。第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查Oddi括約肌功能異常不易經(jīng)此項(xiàng)檢查而發(fā)現(xiàn)。有人提出在逆行胰膽管造影后取俯臥位，患者造影劑流出時(shí)

16、間延遲(超過(guò)45min)可作為判斷膽汁排空障礙的一種檢查手段，但由于受到造影劑的注入量及檢查前用藥等因素的干擾，故目前尚未能統(tǒng)一，其價(jià)值有待進(jìn)一步探討(tnto)。 (3)核素掃描： 核素掃描是證實(shí)膽總管部分梗阻的一種較為有用的方法?；颊呓?h后注入放射性核素(99mTc)并記錄90min，檢查發(fā)現(xiàn)有排空延遲，對(duì)于證實(shí)膽總管有部分梗阻的敏感性和特異性分別為67%和85%左右。第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材其他其他(qt)輔助檢查輔助檢查與正常人相反(xingfn)，在有膽總管梗阻的情況下進(jìn)脂肪餐或靜注縮膽囊素(CCK)后可使膽總管擴(kuò)張。動(dòng)態(tài)核素掃描如探測(cè)到膽總管排空延遲，則對(duì)證

17、明膽總管部分梗阻有一定價(jià)值。最近發(fā)現(xiàn)，注射CCK后計(jì)算膽囊排空的百分比值很重要，尤其45min時(shí)的排空比值重復(fù)性較好。然而，核素掃描亦有其弊端，即在實(shí)質(zhì)性肝病晚期也可出現(xiàn)核素排出延遲，同時(shí)價(jià)格昂貴并有射線照射等也是其不足之處。 (4)超聲檢查： 超聲檢查發(fā)現(xiàn)，正常人進(jìn)脂肪餐或靜脈注射八肽縮膽囊素后，膽總管直徑不發(fā)生改變，而在Oddi括約肌功能障礙者，其直徑可增加2mm或以上(1mm的直徑改變屬測(cè)量誤差允許范圍)。第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查患者有無(wú)膽囊或肝臟疾患都可以進(jìn)行此項(xiàng)檢查，且安全(nqun)和價(jià)值相對(duì)便宜。不足之外是人為因素有較大影響，

18、檢查操作者的技術(shù)和主觀因素可影響檢查結(jié)果。且有報(bào)道，其敏感性和特異性分別為67%和100%，但少有大宗病例研究證實(shí)。盡管如此，由于該檢查無(wú)損傷和痛苦，價(jià)格較低，因此可望作為一種重要的篩選檢查手段。值得提出的是，膽囊切除術(shù)后3%4%的無(wú)癥狀者可見膽總管擴(kuò)張。 2.測(cè)壓術(shù) 測(cè)壓術(shù)可對(duì)Oddi括約肌的活動(dòng)進(jìn)行檢查。第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查既往曾采用間接測(cè)壓術(shù)，即在手術(shù)中、手術(shù)后的測(cè)壓方法，這些檢查方法屬于非生理的，因此不能顯示括約肌壓力的快速變化(binhu)。1975年，有學(xué)者開始采用直接測(cè)壓法，即采用末端有孔的導(dǎo)管經(jīng)內(nèi)鏡插入，以后逐步改進(jìn)為三

19、腔三孔的導(dǎo)管，可同時(shí)測(cè)定三處壓力，每處相隔2mm。直接測(cè)壓的根據(jù)就是Oddi括約肌收縮可在測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)與其收縮相應(yīng)的壓強(qiáng)，通過(guò)體外轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，經(jīng)擴(kuò)大后被記錄下來(lái)。目前，內(nèi)鏡下測(cè)壓術(shù)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)Oddi括約肌功能的金標(biāo)準(zhǔn)。第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查檢查前先用安定鎮(zhèn)靜，避免使用抗膽堿能藥物、麻醉劑及胰高糖素等可影響括約肌功能的藥物；插入三腔套管后首先測(cè)定十二指腸壓，并標(biāo)定為零，然后在側(cè)視內(nèi)鏡下將導(dǎo)管伸到乳頭內(nèi)，注意套管能在括約肌范圍內(nèi)靈活移動(dòng)，避免形成銳角折彎?？赏ㄟ^(guò)注射造影劑或吸出膽汁證實(shí)套管位于膽總管內(nèi)。緩慢退出套管并使三個(gè)孔位

20、于壺腹括約肌區(qū)域，再次測(cè)壓510min并記錄，包括基礎(chǔ)壓及收縮波；導(dǎo)管退出乳頭后再次測(cè)量十二指腸壓。還可用一定(ydng)方法對(duì)十二指腸壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材其他其他(qt)輔助檢查輔助檢查準(zhǔn)確記錄基礎(chǔ)壓及收縮波后應(yīng)給予藥物以進(jìn)一步確定括約肌的反應(yīng)，如果基礎(chǔ)壓明顯增高(超過(guò)40mmHg)，則應(yīng)給予抑制性藥物，以區(qū)分是固定性病變導(dǎo)致壓力增高還是痙攣等非固定性病變所致。但必須強(qiáng)調(diào)，這樣區(qū)分并非都能辦到。在有了基礎(chǔ)壓、收縮波及快速(kui s)通過(guò)的數(shù)據(jù)后，吸入亞硝酸異戊酯(1安瓿)或舌下含化硝酸甘油，如基礎(chǔ)壓和間斷性收縮波減少或消失，則提示肌神經(jīng)障礙的可能；如果沒(méi)

21、有變化或壓強(qiáng)增大，則提示可能有固定性狹窄存在。第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材其他其他(qt)輔助檢查輔助檢查第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查測(cè)壓術(shù)的操作相對(duì)安全，采用改良的吸引式導(dǎo)管后，并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)性大為降低，并可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)測(cè)壓。 3.計(jì)時(shí)膽汁引流 用硫酸鎂或橄欖油作刺激劑，記錄各段時(shí)間中膽汁流出時(shí)間及量。膽囊能發(fā)揮正常功能的情況下，括約肌有一個(gè)“關(guān)閉(gunb)期”，又稱潛伏期，可持續(xù)212min，A膽汁出現(xiàn)后8min B膽汁即應(yīng)出現(xiàn)，如時(shí)間上與此不符，就可能有膽道系統(tǒng)功能紊亂存在。第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材診斷

22、診斷(zhndun) 1.臨床表現(xiàn)。 2.膽道系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能的檢查 許多(xdu)方法都曾用于膽道系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能的檢查，但診斷價(jià)值各異，其中以膽囊造影、測(cè)壓術(shù)和定時(shí)膽汁引流術(shù)價(jià)值較大。 3.膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙的類型 膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙常被籠統(tǒng)地稱為運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力不足或共濟(jì)失調(diào)，實(shí)際上這些術(shù)語(yǔ)各有其一定的內(nèi)涵。運(yùn)動(dòng)障礙是指膽管排空速度的異常；肌張力不足主要指張力的降低；共濟(jì)失調(diào)是指膽道各部位協(xié)同作用發(fā)生障礙。膽道運(yùn)動(dòng)功障礙的主要類型如下： 第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材診斷診斷(zhndun) (1)高張性膽囊： 高張性膽囊即痙攣性膽囊，約占膽道運(yùn)動(dòng)障礙的31%?？崭?fàn)顟B(tài)下膽囊形狀細(xì)長(zhǎng)，

23、漏斗狀的輪廓較清楚，體積明顯(mngxin)減小。排空速度主要取決于膽囊壁的收縮及Oddi括約肌的抵抗力，因此排空速度可以正常，也可以加快或減慢。 (2)超動(dòng)性膽囊： 此型約占5%。主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和反應(yīng)速度加快，餐后15min排空程度明顯超過(guò)正常，60min時(shí)常見不到膽囊?？崭?fàn)顟B(tài)下膽囊大小、形狀(及體積)正常，表明其張力正常。 第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材診斷診斷(zhndun)上述兩種膽囊運(yùn)動(dòng)障礙的原因(yunyn)有： 膽囊壁內(nèi)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生紊亂；膽囊的超敏反應(yīng)；膽囊炎癥早期階段。當(dāng)膽囊壁發(fā)生炎癥并出現(xiàn)纖維化時(shí)，則膽囊呈收縮狀態(tài)，即所謂的慢性非結(jié)石性膽囊炎。 (3)低動(dòng)性

24、膽囊： 此型約占13%。主要表現(xiàn)為脂肪餐后膽囊收縮和排空減慢，而膽囊可保持正常張力，空腹?fàn)顟B(tài)下體積及形狀正常。 (4)無(wú)動(dòng)性膽囊： 亦稱“懶膽囊”，約占8%。此型特點(diǎn)為空腹?fàn)顟B(tài)下膽囊體積增大，外型似“U”形，脂肪餐后膽囊收縮和排空減慢。第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材診斷診斷(zhndun)然而，慢性非結(jié)石性膽囊炎者若同時(shí)存在膽囊壁變薄和黏膜嚴(yán)重受損時(shí)，甚至根本看不到膽囊。 (5)膽囊壁纖維化： 此型見于慢性非結(jié)石性膽囊炎，發(fā)生率約60%。由于膽囊管已閉塞而膽囊黏膜仍能正常發(fā)揮功能，因此膽囊體積縮小、輪廓不清，且脂肪餐后膽囊基本無(wú)改變(gibin)。 (6)Oddi括約肌張力降低：

25、 此型約占4%。括約肌張力降低后，膽囊不能很好充盈，且在膽囊收縮后阻力降低，膽汁流速加快，因此膽囊常顯示不良，脂肪餐后排空加快。第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材診斷診斷(zhndun)Oddi括約肌弛緩狀態(tài)下，膽囊造影呈陰性。 (7)Oddi括約肌張力增高及其周圍病變： Oddi括約肌張力增高與其周圍病變常有密切的聯(lián)系，有時(shí)二者的臨床特點(diǎn)極其相似，共占約24%，都可改變膽囊的動(dòng)力學(xué)。Oddi括約肌張力增高，常稱為痙攣，多由于神經(jīng)精神因素所致，但也可由于周圍臟器的炎癥所致?？崭?fàn)顟B(tài)下的膽囊體積有時(shí)增大，有時(shí)正常，在空腹體積增大時(shí)，脂肪餐后排空速度加快。 影響到乏特壺腹部位的炎癥或激惹

26、狀態(tài)主要包括過(guò)敏反應(yīng)、十二指腸(sh rzhchng)炎、十二指腸(sh rzhchng)潰瘍、十二指腸(sh rzhchng)寄生蟲感染等。第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材診斷診斷(zhndun)這些情況下，十二指腸(sh rzhchng)乳頭可出現(xiàn)水腫，Oddi括約肌可出現(xiàn)痙攣，亦可出現(xiàn)大膽管內(nèi)壓力增高，從而可導(dǎo)致膽囊體積不同程度的擴(kuò)大。在膽囊有明顯收縮的情況下，由于阻力增加，膽囊排空延緩。 Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)障礙既見于特發(fā)性復(fù)發(fā)性胰腺炎，也見于慢性胰腺炎。慢性胰腺炎時(shí)，胰管及其括約肌壓力均增高，這種增高還不能排除胰液的量和黏滯性增加所起的作用。此外，壓力增高是引起胰腺炎的原因

27、，還是由于胰腺炎引起的水腫或瘢痕所導(dǎo)致的結(jié)果尚不清楚。第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材診斷診斷(zhndun)同時(shí)，胰管括約肌在胰腺炎發(fā)生中的作用亦不清楚。 (8)牽涉到膽總管的器質(zhì)性病變： 這類病變約占5%，包括十二指腸乳頭瘢痕性狹窄、壺腹部及胰頭腫瘤以及慢性胰腺炎。這些病變都可使膽總管壓力升高，繼而導(dǎo)致膽囊擴(kuò)大和排空延遲。 4.膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙的診斷程序膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙為膽道運(yùn)動(dòng)改變的統(tǒng)稱，可通過(guò)特殊的診斷手段加以識(shí)別，但應(yīng)除外可引起運(yùn)動(dòng)紊亂的器質(zhì)性疾病。其中一個(gè)重要的診斷手段就是前述的各種放射學(xué)檢查，計(jì)時(shí)膽汁引流的時(shí)序(sh x)也有一定價(jià)值。第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)

28、功能障礙素材診斷診斷(zhndun)如潛伏期超過(guò)12 min則應(yīng)懷疑Oddi括約肌或十二指腸痙攣；如潛伏期少于2min，則提示Oddi括約肌張力不足。B膽汁出現(xiàn)延遲提示膽囊動(dòng)力不足或膽囊管異常；B膽汁流出時(shí)間如超過(guò)30min意義也相同。在解釋這些結(jié)果時(shí)，應(yīng)考慮這些結(jié)果是否受到藥物的影響，這一點(diǎn)是非常重要的；情緒和緊張(jnzhng)也有影響，必要時(shí)需重復(fù)進(jìn)行檢查或按前面檢查中所述，應(yīng)用平滑肌松弛劑。膽囊異?？蓞⒄涨笆鰴z查進(jìn)行分類。Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)障礙及診斷按Hogan和Geenen的分類可分為以下3類。第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材診斷診斷(zhndun) (1)第一類Oddi

29、括約肌運(yùn)動(dòng)障礙： 除有膽性疼痛外，患者還有： 2次或2次以上的肝功能異常(堿性磷酸酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限2倍以上)。 逆行胰膽管造影中造影劑引流時(shí)間延長(zhǎng)，超過(guò)45min。 膽總管有擴(kuò)張，直徑達(dá)12mm以上。此類患者多為Oddi括約肌狹窄而非運(yùn)動(dòng)功能障礙。測(cè)壓術(shù)可有所幫助(bngzh)，然而并非必要。 (2)第二類Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)障礙： 此類患者亦有膽性疼痛，但只有上一類異常中的12項(xiàng)。第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材診斷診斷(zhndun)病因(bngyn)既可為狹窄，也可為運(yùn)動(dòng)功能障礙。有必要進(jìn)行測(cè)壓。 (3)第三類Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)障礙： 此類患者只有膽性疼痛，沒(méi)有上述

30、三項(xiàng)異常。病因可為Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙，但大多由于腸道功能性疾病或其他原因所致。進(jìn)行膽道測(cè)壓前，應(yīng)排除膽道系統(tǒng)以外的疾病。 診斷膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙須首先排除膽道的器質(zhì)性疾病。膽囊運(yùn)動(dòng)功能異?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)和膽囊造影，視膽囊形態(tài)、容積和排空情況而作出。Oddi括約肌痙攣為一種較常見的運(yùn)動(dòng)功能障礙，其診斷的建立有賴于有關(guān)檢查技術(shù)。第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材診斷診斷(zhndun)靜脈膽道造影時(shí)可見膽總管增寬，而皮下注射嗎啡10mg后，進(jìn)行靜脈膽道造影連續(xù)攝片也可見膽總管直徑增寬；在嗎啡誘發(fā)疼痛后，如吸入亞硝酸異戊酯，疼痛可迅速消失，增寬的膽總管直徑恢復(fù)；正常注射嗎啡后8h，血清

31、(xuqng)ALT、AST值可增高1倍；ERCP檢查時(shí)，Oddi括約肌部不能通過(guò)一般口徑的探條，有時(shí)連直徑2mm的最小型探條亦不能通過(guò)；Oddi括約肌測(cè)壓術(shù)，當(dāng)導(dǎo)管經(jīng)過(guò)Oddi括約肌部時(shí)，壓力突然增加510mmHg，如增高超過(guò)10mmHg，即提示有Oddi括約肌痙攣。第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 1.膽總管下段結(jié)石 需與乳頭括約肌痙攣和牽涉到膽總管的器質(zhì)性病變進(jìn)行鑒別?？赏ㄟ^(guò)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(zoyng)(ERCP)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)檢查進(jìn)行鑒別。 2.膽囊(管)結(jié)石 可導(dǎo)致膽囊擴(kuò)張，需與高張性膽囊和低動(dòng)性膽囊進(jìn)行鑒別。影像學(xué)診

32、斷(B超、CT及MRI)可發(fā)現(xiàn)膽囊(管)結(jié)石，從而確診。 3.乏特壺腹周圍炎癥及感染 其表現(xiàn)可與Oddi括約肌張力增高類似，但多可經(jīng)內(nèi)鏡檢查加以確診。 4.壺腹周圍及胰頭腫瘤 可通過(guò)B超、內(nèi)鏡檢查、PTC等影像學(xué)檢查及手術(shù)探查與Oddi括約肌張力增高區(qū)分開來(lái)。第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 5.慢性(mn xng)胰腺炎 其臨床表現(xiàn)可類似于膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙，但前者糞便中可有大量脂肪滴和未消化的肌纖維，多項(xiàng)影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)胰管及胰腺外形的改變。 6.不典型心絞痛和心肌梗死 其臨床表現(xiàn)可類似于膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙，但心電圖和(或)心肌酶譜檢查可發(fā)現(xiàn)心臟病的相

33、應(yīng)改變。第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材治療治療(zhlio) 1.非手術(shù)治療 (1)一般 調(diào)整生活規(guī)律以保證規(guī)則的進(jìn)餐時(shí)間，進(jìn)餐時(shí)心情平和愉快，食物細(xì)嚼慢咽，午餐后小憩，充足的睡眠，規(guī)律的體育鍛煉，減少或避免情緒波動(dòng)。對(duì)膽道運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)及張力增加的患者，宜減少食物中脂肪含量；對(duì)運(yùn)動(dòng)功能減退和張力降低的患者，脂肪含量可一般，但如高脂肪食物能減輕癥狀，亦可食用。治療應(yīng)做到個(gè)體化。 (2)藥物 輕癥患者可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥及抗膽堿能藥物，如地西泮(安定(ndng)、阿托品、山莨菪堿(654-2)等可能奏效；亞硝酸戊酯和硝酸甘油也有松弛平滑肌的作用，因而能緩解括約肌痙攣而發(fā)揮作用，但可有全身性的

34、不良反應(yīng)，且長(zhǎng)期應(yīng)用后可發(fā)生耐藥現(xiàn)象而不能發(fā)揮作用；胰高糖素、縮膽囊素及蛙皮素盡管都可能有效，但由于其價(jià)格昂貴、使用不便及可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，故而限制了其使用的廣泛性；鈣離子拮抗藥如硝苯地平(心痛定)也可用于緩解括約肌痙攣。第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材治療治療(zhlio) 有疼痛、慢性非結(jié)石性膽囊炎且可能存在感染者，應(yīng)采用能在膽汁中發(fā)揮作用的抗生素，如利福平等；有十二指腸炎、高胃酸癥或消化性潰瘍與膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙并存者，可采用抑制胃酸分泌及保護(hù)胃十二指腸黏膜的藥物進(jìn)行治療，而對(duì)有胃酸缺乏者，需要時(shí)可加用0.5%稀鹽酸口服(kuf)以刺激食欲。 (3)Oddi括約肌氣囊或水囊擴(kuò)張

35、術(shù)： 有人對(duì)疑為Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者分別施行氣囊擴(kuò)張(Gruntzig氣囊)術(shù)和假性擴(kuò)張，所有患者Oddi括約肌基礎(chǔ)壓均正常，兩組間療效無(wú)顯著差異。第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙素材治療治療(zhlio)但由于這些患者的診斷未能確定，也未對(duì)基礎(chǔ)壓增高者進(jìn)行擴(kuò)張術(shù)研究，因此目前的結(jié)論只能說(shuō)氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)Oddi括約肌基礎(chǔ)壓正常者可能無(wú)效。水囊擴(kuò)張術(shù)由于對(duì)患者的分類及采用的對(duì)照不合理，因此其療效尚不能作出結(jié)論。 (4)括約肌切開術(shù)： 內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)應(yīng)用于膽道取石后不久，這項(xiàng)技術(shù)便開始應(yīng)用于治療(zhlio)括約肌運(yùn)動(dòng)障礙所致的膽性疼痛，括約肌基礎(chǔ)壓超過(guò)40mmHg的患者，90%以上都能取得較好的治療效果，而在基礎(chǔ)壓低于40mmHg的患者，疼痛緩解率則不到40%，模擬性操作者中的緩解率約30%，但有極少數(shù)報(bào)道基礎(chǔ)壓與療效無(wú)關(guān)。第