腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙課件

1、第六章第六章 腦卒中的康復(fù)腦卒中的康復(fù)(kngf)(kngf)：繼發(fā)障礙：繼發(fā)障礙康復(fù)醫(yī)學(xué)(yxu)系列業(yè)務(wù)講座第一頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙腦卒中的繼發(fā)障礙中國腦卒中的繼發(fā)障礙中國(ZH(ZH N U )N U )腦卒中康復(fù)治療指南腦卒中康復(fù)治療指南（20112011版）版）肩肩手綜手綜合征合征肩肩痛痛肩肩關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)半半脫脫位位關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)攣攣縮縮骨骨質(zhì)質(zhì)疏疏松松癥癥深深靜靜脈脈血血栓栓形形成成尿尿便便障障礙礙第二頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙肩肩手綜合征手綜合征 肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sym

2、pathetic dystrophy, RSD)，是指腦血管病患者在恢復(fù)期患手突然浮腫、疼痛及患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手的運動機(jī)能受到限制。 肩手綜合征發(fā)病率及發(fā)病年齡各文獻(xiàn)報道不一，多為10%75%，在4578歲之間，影響肢體功能恢復(fù)。常在腦卒中后1-3月期間，多發(fā)生在1個月左右。 疼痛將影響患者進(jìn)行全面的康復(fù)，不予以治療，將導(dǎo)致永久性手及手指(shuzh)的畸形。第三頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙什么什么(SH N ME)(SH N ME)是肩是肩-手綜合征手綜合征臨床上主要表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、血管(xugun)功能障礙、水腫、出汗異常及營養(yǎng)障礙。第四頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障

3、礙病因及發(fā)病病因及發(fā)病(F(F B NG) B NG)機(jī)制機(jī)制 頸交感神經(jīng)功能障礙學(xué)說 肩手泵功能障礙學(xué)說 腕關(guān)節(jié)異常(ychng)屈曲 腕關(guān)節(jié)過度伸展 靜脈輸液 患手外傷第五頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙肩肩手綜合征的臨床表現(xiàn)及分期手綜合征的臨床表現(xiàn)及分期(F(F N QN Q ) )期:患側(cè)手突然地水腫，很快發(fā)生運動范圍(fnwi)明顯受限，手顏色呈橘紅色或紫色，手有微熱及潮濕感；肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)疼痛，活動受限；腕關(guān)節(jié)背屈受限顯著，腕關(guān)節(jié)被動屈曲時，有明顯疼痛感。期一般持續(xù)3-6個月，積極治療可改善癥狀及控制發(fā)展。未經(jīng)治療有些自愈，有些轉(zhuǎn)為期。期 ：肩痛、運動障礙和手的水腫減輕；患手皮

4、膚和肌肉明顯萎縮；X線可見患手骨質(zhì)疏松樣變化。期： 水腫和疼痛完全消失，手活動能力永久喪失，成為固定的特征性畸形手。 第六頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙預(yù)防預(yù)防(Y F NG)(Y F NG)更重要！更重要！急性期體位擺放急性期體位擺放+ +體位轉(zhuǎn)移時肩關(guān)節(jié)、碗關(guān)節(jié)保護(hù)體位轉(zhuǎn)移時肩關(guān)節(jié)、碗關(guān)節(jié)保護(hù)康復(fù)訓(xùn)練中避免腕關(guān)節(jié)過度背屈；避免掌指關(guān)節(jié)過度伸展康復(fù)訓(xùn)練中避免腕關(guān)節(jié)過度背屈；避免掌指關(guān)節(jié)過度伸展防止肩關(guān)節(jié)半脫位，研究表明，防止肩關(guān)節(jié)半脫位，研究表明，幾乎所有肩幾乎所有肩手綜合征都同時伴有肩關(guān)節(jié)半脫位手綜合征都同時伴有肩關(guān)節(jié)半脫位，因果，因果關(guān)系尚不清楚關(guān)系尚不清楚不用患側(cè)手背靜脈輸液不用

5、患側(cè)手背靜脈輸液防止防止患手任何外傷患手任何外傷第七頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙康復(fù)康復(fù)(K(K NGF )NGF )治療治療治療原則：早期發(fā)治療原則：早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，并現(xiàn)，早期治療，并采取綜合治療措施采取綜合治療措施治療目的：盡快消除治療目的：盡快消除水腫、疼痛及僵硬，水腫、疼痛及僵硬，以恢復(fù)手的功能以恢復(fù)手的功能第八頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙治療治療(ZH LI O)(ZH LI O)方法方法 主動運動法 被動(bidng)運動法 向心性纏繞壓迫手指 冰水浸泡法 冷水溫水交替浸泡法 皮質(zhì)激素類口服治療 頸星狀神經(jīng)節(jié)封閉第九頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙肩肩 痛痛

6、肩痛是腦卒中患者(hunzh)常見的并發(fā)癥之一，可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后兩三個月，發(fā)生率為5%84%。臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、麻木感、燒灼樣疼痛或難以忍受的感覺等，肩關(guān)節(jié)活動受限。第十頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙病因病因(B NGY(B NGY N)N)及發(fā)病機(jī)制及發(fā)病機(jī)制運動功能喪失引起馳緩癱或痙攣(jn lun)癱。反復(fù)的軟組織損傷感覺或認(rèn)知功能障礙肩手綜合征第十一頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙肩痛相關(guān)肩痛相關(guān)(XI(XI NGGUNGGU N)N)因素因素第十二頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 安靜時沒有疼痛，僅在活動肩關(guān)

7、節(jié)時出現(xiàn)，肩部活動后加重(jizhng)?；紓?cè)上肢下垂有沉重感，上舉前伸平均在100，側(cè)方平舉在70-100時發(fā)生。撞擊征陽性。肩關(guān)節(jié)被動外旋時疼痛最明顯，疼痛從肩放射到上肢外側(cè)。第十三頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙康復(fù)康復(fù)(K(K NGF )NGF )評定評定視覺模擬評分(png fn)（visual analogous score or scale,VAS）肩關(guān)節(jié)活動度測量第十四頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙預(yù)防預(yù)防(Y F NG)(Y F NG)更重要！更重要！ 無論臥位還是坐位，肩關(guān)節(jié)位置保持非常重要。 早期康復(fù)防止關(guān)節(jié)攣縮。 避免一些造成軟組織損傷的護(hù)理或訓(xùn)練。（滑輪進(jìn)行

8、雙上肢的交替運動被認(rèn)定(rndng)為肩痛的因素）第十五頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙治療治療(ZH LI O)(ZH LI O)方法方法u 藥物治療u 物理治療 溫?zé)岑煼╱ 運動療法（對疼痛肩的活動應(yīng)在一個逐漸增加的不痛的范圍（對疼痛肩的活動應(yīng)在一個逐漸增加的不痛的范圍(fnwi)(fnwi)內(nèi)進(jìn)行）內(nèi)進(jìn)行）第十六頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位(TU W I) 腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為 17%81%，多數(shù)在起病 3 個月內(nèi)發(fā)生。 肩關(guān)節(jié)半脫位本身(bnshn)并不痛，但極易受損傷。右側(cè)右側(cè)(yu c)(yu c)偏癱偏癱第十七頁，共三十四頁。腦卒中

9、的康復(fù)繼發(fā)障礙病因病因(B NGY(B NGY N)N)及發(fā)病機(jī)制及發(fā)病機(jī)制p 解剖結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性p 肩關(guān)節(jié)固定機(jī)構(gòu)作用的喪失(sngsh)p 患肢自身重力的牽拉作用p 不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理第十八頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肩胛帶下沉肩胛帶下沉伴方肩畸形伴方肩畸形翼狀肩胛翼狀肩胛從后面看，肩從后面看，肩胛骨靠近脊柱，胛骨靠近脊柱，肩胛下角內(nèi)收肩胛下角內(nèi)收明顯并且比另明顯并且比另一側(cè)低一側(cè)低岡上肌、岡岡上肌、岡下肌及三角下肌及三角肌的后部明肌的后部明顯萎縮顯萎縮第十九頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙檢查檢查(JI(JI NCH )NCH )方法方法1.體格檢查患者取坐位，觀察

10、肩峰下有無(yu w)凹陷。檢查者用手指輕按凹陷部位，以1、1.5 、 2 、2.5 、 3橫指為單位度量并記錄。2.X線檢查第二十頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙診斷診斷(ZH(ZH NDU N)NDU N)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)肩峰下可觸及凹陷肩峰下可觸及凹陷兩側(cè)肩關(guān)節(jié)正位片上病側(cè)肩峰與肱骨頭間隙兩側(cè)肩關(guān)節(jié)正位片上病側(cè)肩峰與肱骨頭間隙14mm14mm，或，或病側(cè)與健側(cè)相比，病側(cè)的間隙比健測大病側(cè)與健側(cè)相比，病側(cè)的間隙比健測大10mm10mm第二十一頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙預(yù)防預(yù)防(Y F NG)(Y F NG)更重要！更重要！ 保持正確的姿勢（臥位時、坐位時、轉(zhuǎn)移過程中） 在預(yù)防肩關(guān)節(jié)半

11、脫位的方法中，不提倡在預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的方法中，不提倡(tchng)(tchng)使用三角巾吊帶。使用三角巾吊帶。 避免不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理 肩和上肢正確的被動活動第二十二頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙治療(ZH LI O)運動療法1.通過修正肩胛骨和肱盂窩的位置糾正，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的固鎖機(jī)制。2.刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定(wndng)肌群的活動及張力。3.在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的條件下，被動地做無痛性全關(guān)節(jié)范圍活動。第二十三頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(GUNJI )攣縮攣縮p 各種原因?qū)е碌闹鲃踊虮粍雨P(guān)節(jié)活動范圍(fnwi)不充分稱為痙攣。p 腦卒中患者由于運動功能損害的持續(xù)存在，常

12、常導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮而使關(guān)節(jié)活動度減小。肩關(guān)節(jié)外旋、前臂旋后、腕和指的伸展、踝背屈、髖內(nèi)旋的受損尤其常見。第二十四頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙病因及發(fā)病病因及發(fā)病(F(F B NG) B NG)機(jī)制機(jī)制p 運動障礙p 痙攣(jn lun)p 神經(jīng)、肌肉營養(yǎng)不良p 疼痛p 異位骨化第二十五頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙治療(ZH LI O) 運動療法 熱療 支具及矯形器 手術(shù)(shush)治療第二十六頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥u 骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化(tuhu)、骨的脆性增加、易于骨折的一種全身性骨骼疾病。u 腦卒中偏癱后長期臥床，負(fù)

13、重減少會造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。骨折通常發(fā)生在偏癱側(cè)，這主要是因為患者更易向偏癱側(cè)跌倒且偏癱側(cè)骨質(zhì)疏松更為嚴(yán)重的緣故。第二十七頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙推薦推薦(TUJI N)意見（意見（2011版指南）版指南）腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測定，對骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助，早期床邊康復(fù)訓(xùn)練4周以上的骨質(zhì)疏松患者在進(jìn)行負(fù)重練習(xí)前，應(yīng)再次評價骨密度(級推薦，B級證據(jù))。建議腦卒中后減少臥床時間，早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，預(yù)防和治療腦卒中后骨質(zhì)疏松(級推薦，A級證據(jù))。建議采取環(huán)境調(diào)整或環(huán)境改造的方式，預(yù)防跌倒(di do)以及由此造成的骨折(級推薦，B級證據(jù))?？煽紤]應(yīng)用減少骨質(zhì)流失的藥物改善骨質(zhì)

14、疏松，對維生素D水平降低的患者進(jìn)行藥物補(bǔ)充(級推薦，B級證據(jù))。第二十八頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙深靜脈深靜脈(J NGM I)血栓形成血栓形成p 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis)(deep venous thrombosis)是指血液是指血液(xuy)(xuy)在深靜在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。p 深靜脈血栓和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞，是腦卒中后數(shù)周內(nèi)非常深靜脈血栓和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞，是腦卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴(yán)重的危險狀況。嚴(yán)重的危險狀況。第二十九頁，共三十

15、四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙治治 療療一、非手術(shù)療法1.臥床休息，抬高患肢，起床活動應(yīng)穿彈力襪。2.溶栓療法。病程不超過(chogu)72小時。3.抗凝治療。目的在于防止血栓擴(kuò)展。4.降纖治療5.抗血小板聚集治療二、手術(shù)治療第三十頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙推薦意見推薦意見(Y JI N)（2011版指南）版指南）所有腦卒中的患者均應(yīng)評價深靜脈血栓的風(fēng)險。早期運動是預(yù)防深靜脈血栓的有效方法(級推薦)。對有高度深靜脈血栓或肺栓塞危險的特定患者，可權(quán)衡利弊后使用(shyng)預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素。 (級推薦，B級證據(jù))?？煽紤]應(yīng)用分級彈力襪及間歇氣動壓力裝置作為輔助治療措施(級推薦，B

16、級證據(jù))。對有肺栓塞風(fēng)險同時有抗凝禁忌的患者可考慮安置臨時或永久性下腔靜脈濾器(級推薦，B級證據(jù))。推薦使用抗血小板藥物以預(yù)防缺血性腦卒中患者深靜脈血栓或肺栓塞的發(fā)生(級推薦，A級證據(jù))。第三十一頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙尿便障礙尿便障礙(ZH NG I)尿失禁是腦卒中后的一個常見問題，大約尿失禁是腦卒中后的一個常見問題，大約 40%60%40%60%的腦卒中患者在急性的腦卒中患者在急性住院期會出現(xiàn)尿失禁，而腦卒中后住院期會出現(xiàn)尿失禁，而腦卒中后6 6個月時下降到個月時下降到20%20%腦卒中患者還會發(fā)生大便失禁，但是大多數(shù)在腦卒中患者還會發(fā)生大便失禁，但是大多數(shù)在2 2周后消失，持續(xù)的大便周后消失，持續(xù)的大便失禁被認(rèn)為是預(yù)后不良的指征失禁被認(rèn)為是預(yù)后不良的指征腦卒中后便秘和腸梗阻的發(fā)生要比大便失禁更常見腦卒中后便秘和腸梗阻的發(fā)生要比大便失禁更常見第三十二頁，共三十四頁。腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙推薦推薦(TUJI N)意見（意見（2011版指南）版指南）急性腦卒中患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱功能評價，腦卒中后尿流動力學(xué)檢查是膀胱功能評價的方法之一(級推薦，B 級證據(jù))。使用弗雷氏尿管超過 48 小時(xiosh)將增加尿道感染的危險性，建議盡早拔除(級推薦，B級證據(jù))；建議為尿便障礙的患者制定和執(zhí)行膀胱、腸道