生命體征的評(píng)估與護(hù)理PPT課件

1、L o g o生命體征的評(píng)估與護(hù)理生命體征的評(píng)估與護(hù)理主要內(nèi)容體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫的評(píng)估與護(hù)理脈搏的評(píng)估與護(hù)理脈搏的評(píng)估與護(hù)理血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓的評(píng)估與護(hù)理呼吸的評(píng)估與護(hù)理呼吸的評(píng)估與護(hù)理2體溫的評(píng)估和護(hù)理體溫的評(píng)估和護(hù)理一、正常體溫及生理變化二、體溫評(píng)估三、體溫的測(cè)量3產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱v產(chǎn)熱過(guò)程產(chǎn)熱過(guò)程 化學(xué)方式產(chǎn)熱化學(xué)方式產(chǎn)熱 產(chǎn)熱部位：產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌肝臟、骨骼肌 體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)4產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱v散熱過(guò)程散熱過(guò)程 物理方式散熱物理方式散熱 輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā) 散熱器官：散熱器官： (1)皮膚皮膚：主

2、要散熱器官，總散熱量：主要散熱器官，總散熱量70% (2)呼吸：呼吸： 29% (3)排泄（尿、糞）：排泄（尿、糞）：1%5體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié) 自主性體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié) 行為調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)6體溫的生理變化體溫的生理變化成人正常體溫成人正常體溫部位部位平均溫度平均溫度正常范圍正常范圍口溫口溫37.036.337.297.399.0 肛溫肛溫37.536.537.797.799.0 腋溫腋溫36.536.037.096.898.6 換算公式：換算公式： 9/532( 32)5/97體溫的生理變化體溫的生理變化v晝夜晝夜 周期性波動(dòng)，清晨周期性波動(dòng)，清晨26時(shí)最低，午后時(shí)最低，午后16時(shí)最高時(shí)最高v

3、年齡年齡 兒童、青少年的體溫高于成年人兒童、青少年的體溫高于成年人 老年人的體溫低于青、壯年老年人的體溫低于青、壯年 新生兒，尤其是早產(chǎn)兒新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而，易受環(huán)境溫度的影響而變化變化8體溫的生理變化體溫的生理變化v性別性別 女性稍高于男性女性稍高于男性 女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，即排卵后體溫升高即排卵后體溫升高v肌肉活動(dòng)肌肉活動(dòng) 劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱v藥物藥物v其它其它：情緒激動(dòng)、緊張、進(jìn)食、環(huán)境溫度的變化等情緒激動(dòng)、緊張、進(jìn)食、環(huán)境溫度的變化等9二、體溫評(píng)估二、體溫評(píng)估v體溫過(guò)高體溫過(guò)

4、高 任何原因引起產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障任何原因引起產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過(guò)正常范圍，稱體溫過(guò)高引起的體溫升高，超過(guò)正常范圍，稱體溫過(guò)高 原因原因 (1)感染性感染性 (2)非感染性非感染性10二、體溫評(píng)估二、體溫評(píng)估1v發(fā)熱的判斷發(fā)熱的判斷低熱低熱37.338.0（99.1100.4 ）中等熱中等熱38.139.0（100.6102.2 ）高熱高熱39.141.0（102.4105.8 ）超高熱超高熱41.0以上以上（105.8 以上）以上）11發(fā)熱過(guò)程體溫上升期體溫上升期高熱

5、持續(xù)期高熱持續(xù)期退熱期退熱期特點(diǎn)特點(diǎn)產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱散熱產(chǎn)熱和散熱在較高水平產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡趨于平衡散熱散熱 產(chǎn)熱產(chǎn)熱表現(xiàn)表現(xiàn)皮膚蒼白、干燥無(wú)汗皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、寒戰(zhàn)、畏寒、寒戰(zhàn)面色潮紅、皮膚灼熱、面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)振、全身不適、軟弱無(wú)力力大量出汗、皮膚潮濕大量出汗、皮膚潮濕方式方式驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高，見(jiàn)于肺炎球菌肺高，見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、瘧疾等。炎、瘧疾等。漸升：逐漸上升漸升：逐漸上升,在數(shù)在數(shù)天內(nèi)升至高峰，見(jiàn)于天內(nèi)升至高峰，見(jiàn)于傷寒。傷寒。驟退：數(shù)小時(shí)內(nèi)

6、降至驟退：數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常，正常， 體溫驟退者體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克應(yīng)防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常常12常見(jiàn)熱型常見(jiàn)熱型v 稽留熱稽留熱 定義：體溫持續(xù)在定義：體溫持續(xù)在3940，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)波動(dòng)范圍不超過(guò)1 見(jiàn)于見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒肺炎球菌性肺炎、傷寒13常見(jiàn)熱型常見(jiàn)熱型v弛張熱弛張熱 定義：體溫在定義：體溫在39以上以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1以上以上,體體溫最低時(shí)仍高于正常水平溫最低時(shí)仍高于正常水平 見(jiàn)于見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病14常見(jiàn)熱型常見(jiàn)熱型v間歇熱間歇熱 定義：體溫驟

7、然升高至定義：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)交替出現(xiàn) 見(jiàn)于瘧疾見(jiàn)于瘧疾15常見(jiàn)熱型常見(jiàn)熱型v 不規(guī)則熱不規(guī)則熱 定義：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定定義：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定 見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱16體溫評(píng)估體溫評(píng)估v 體溫過(guò)高的護(hù)理措施：體溫過(guò)高的護(hù)理措施： 降溫：方法包括局部全身和藥物降溫。降溫后降溫：方法包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測(cè)體分鐘測(cè)體溫。溫。 加強(qiáng)病情觀

8、察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重效果；出入量、體重 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml 促進(jìn)患者舒適休息：高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休促進(jìn)患者舒適休息：高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息；口腔護(hù)理；皮膚護(hù)理；環(huán)境安靜，空氣流通。息；口腔護(hù)理；皮膚護(hù)理；環(huán)境安靜，空氣流通。 心理護(hù)理心理護(hù)理17體溫評(píng)估體溫評(píng)估v體溫低于正常范圍稱為體溫過(guò)低體溫低于正常范圍稱為體溫過(guò)低v體溫低于體溫低

9、于35稱為體溫不升稱為體溫不升v原因原因 散熱過(guò)多散熱過(guò)多 產(chǎn)熱減少產(chǎn)熱減少 體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)節(jié)中樞受損18體溫評(píng)估體溫評(píng)估v 臨床分度臨床分度 輕度：輕度：3235 中度：中度：3032 重度：重度：30 瞳孔散大，對(duì)光反射消失瞳孔散大，對(duì)光反射消失 致死溫度：致死溫度：2325v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冷、躁冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)障礙、甚至出現(xiàn)昏迷動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)障礙、甚至出現(xiàn)昏迷19體溫評(píng)估體溫評(píng)估v體溫過(guò)低的護(hù)理措施體溫過(guò)低的護(hù)理措施 環(huán)境溫度環(huán)境溫度 2224 保暖措施保暖措施 提高機(jī)體體溫提高機(jī)

10、體體溫 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 生命體征生命體征 病因治療病因治療 積極宣教積極宣教20三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量v水銀體溫計(jì)口表口表肛表肛表腋表腋表21體溫的測(cè)量體溫的測(cè)量v電子體溫計(jì)電子體溫計(jì)（1）采用電子感溫探頭測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度值直接）采用電子感溫探頭測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度值直接由數(shù)字顯示由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計(jì)）醫(yī)院用電子體溫計(jì)（3）個(gè)人用電子體溫計(jì)）個(gè)人用電子體溫計(jì)22體溫的測(cè)量體溫的測(cè)量v 體溫計(jì)的消毒體溫計(jì)的消毒 目的：防止交叉感染目的：防止交叉感染 時(shí)間：體溫計(jì)測(cè)量體溫后時(shí)間：體溫計(jì)測(cè)量體溫后 方法：酒精浸泡方法：酒精浸泡30分鐘，用冷水沖洗，擦干后放入清分鐘，用冷水沖洗

11、，擦干后放入清潔欄中備用。潔欄中備用。23體溫的測(cè)量體溫的測(cè)量v 體溫計(jì)的檢查體溫計(jì)的檢查目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后方法：體溫計(jì)甩在方法：體溫計(jì)甩在35以下以下,同一時(shí)間放入已測(cè)好的同一時(shí)間放入已測(cè)好的40以下以下水中水中,3分鐘后檢視，若誤差分鐘后檢視，若誤差0.2或玻璃管或玻璃管有裂縫有裂縫,不能使用不能使用24體溫的測(cè)量體溫的測(cè)量v 體溫測(cè)量的方法體溫測(cè)量的方法【目的目的】 判斷體溫有無(wú)異常判斷體溫有無(wú)異常 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀 協(xié)助診斷協(xié)

12、助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)25體溫的測(cè)量方法體溫的測(cè)量方法【操作步驟操作步驟】口溫口溫腋溫腋溫 肛溫肛溫部位部位舌下熱窩舌下熱窩腋窩正中腋窩正中直腸直腸方法方法閉口鼻呼吸閉口鼻呼吸屈臂過(guò)胸屈臂過(guò)胸潤(rùn)滑肛表插入肛門潤(rùn)滑肛表插入肛門34cm時(shí)間時(shí)間3分鐘分鐘10分鐘分鐘3分鐘分鐘26體溫的測(cè)量體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】 測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在否完好，水銀柱是否在35以下以下 嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手

13、術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量口呼吸者禁忌口溫測(cè)量 腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量 直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量 嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外意外27體溫的測(cè)量體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】 若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物再口服蛋清或

14、牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出，加速汞的排出 避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息休息30分鐘后再測(cè)量分鐘后再測(cè)量 新入院患者每日測(cè)量體溫新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)測(cè)量次，連續(xù)測(cè)量3天，天，3天后天后體溫仍正常改為每天測(cè)量體溫仍正常改為每天測(cè)量2次次 手術(shù)患者，術(shù)前手術(shù)患者，術(shù)前1天天8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量4次次，連續(xù)測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量2次

15、次28體溫的測(cè)量體溫的測(cè)量【健康教育健康教育】 向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測(cè)的重要性向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測(cè)的重要性,學(xué)會(huì)正確測(cè)量體學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性溫的方法，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性 介紹體溫的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)介紹體溫的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng) 教會(huì)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察，提供體溫過(guò)高、體溫過(guò)低的教會(huì)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察，提供體溫過(guò)高、體溫過(guò)低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力29第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評(píng)估與護(hù)理脈搏的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理三、脈搏的測(cè)量30一、正常脈搏及生理變化一、正常脈搏及生理變化v 脈搏脈搏

16、：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化的壓力也發(fā)生周期性的變化, ,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)搏動(dòng)稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。v 脈搏的生理變化脈搏的生理變化 脈率：每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。正常情況脈率：每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。正常情況6060100 100 次次/ /分，分，脈率和心率一致。有一些的影響因素。脈率和心率一致。有一些的影響因素。 脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常跳動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常跳動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等 脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管

17、的一種感覺(jué)；正常強(qiáng)脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺(jué)；正常強(qiáng)弱相同弱相同 動(dòng)脈壁的情況：正常管壁光滑、柔軟，有彈性動(dòng)脈壁的情況：正常管壁光滑、柔軟，有彈性31脈率異常脈率異常v心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速成人脈率成人脈率100 次次/分分見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高一般體溫每升高1，成，成人脈率增加人脈率增加10次次/分分,兒童兒童增加增加15次次/分分v心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩成人脈率成人脈率60 次次/分分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸阻塞性黃疸32節(jié)律異常節(jié)律異常v

18、 間隙脈間隙脈 指在一系列正常規(guī)則的脈搏中指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償間隙代償間隙) 二聯(lián)律二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮前收縮 三聯(lián)律三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮前收縮 見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病33節(jié)律異常節(jié)律異常v 脈搏短絀脈搏短絀：指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率：指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率 特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等特點(diǎn)：心律完全

19、不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等見(jiàn)于心房纖顫見(jiàn)于心房纖顫v 洪脈洪脈 特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全v 細(xì)脈或絲脈細(xì)脈或絲脈特點(diǎn)：脈搏弱而小特點(diǎn)：脈搏弱而小見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄34強(qiáng)弱異常強(qiáng)弱異常v 交替脈：交替脈：節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病v 水沖脈：水沖脈：脈搏驟起驟降，急促有力脈搏驟起驟降，急促有力見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢v 重搏脈：重搏脈：正常

20、脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及。觸及。 見(jiàn)于傷寒、熱性病等見(jiàn)于傷寒、熱性病等v 奇脈：奇脈：指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一心包填塞的重要體征之一35異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理v 異常脈搏的護(hù)理異常脈搏的護(hù)理 休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療 加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的

21、脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)療效果和不良反應(yīng) 準(zhǔn)備急救物品和急救儀器準(zhǔn)備急救物品和急救儀器 心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼 健康教育：飲食、戒煙限酒、控制情緒；勿用力排便；自健康教育：飲食、戒煙限酒、控制情緒；勿用力排便；自我監(jiān)測(cè)脈搏；觀察藥物的不良反應(yīng)我監(jiān)測(cè)脈搏；觀察藥物的不良反應(yīng)36三、脈搏的測(cè)量三、脈搏的測(cè)量v 脈搏測(cè)量的部位脈搏測(cè)量的部位 淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈 常用部位常用部位 ：最常選擇：最常選擇橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈37脈搏的測(cè)量脈搏的測(cè)量【目的目的】 判斷脈搏有無(wú)異常判斷脈搏有無(wú)異常 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況

22、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況 協(xié)助診斷協(xié)助診斷38脈搏的測(cè)量脈搏的測(cè)量v 脈搏測(cè)量的方法脈搏測(cè)量的方法【操作步驟操作步驟】 體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適 方法：方法：示指、中指、無(wú)名指觸脈，示指、中指、無(wú)名指觸脈，不用拇指不用拇指 壓力：壓力：適中適中 計(jì)數(shù)：計(jì)數(shù)：3030秒秒2 2，異常者測(cè)，異常者測(cè)1 1分鐘分鐘 脈搏短絀：脈搏短絀：2 2位護(hù)士測(cè)量位護(hù)士測(cè)量 記錄：先記錄在記錄本，記錄：先記錄在記錄本， 如如7676次次/ /分，再繪制在體溫單分，再繪制在體溫單 脈搏短絀以分?jǐn)?shù)記錄，心率脈搏短絀以分?jǐn)?shù)記錄，心率/ /脈率。脈率。39脈搏的測(cè)量

23、脈搏的測(cè)量【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】 勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆脈搏相混淆 異常脈搏應(yīng)測(cè)量異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘分鐘 脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘分鐘【健康教育健康教育】 解釋脈搏監(jiān)測(cè)的重要性及正確的測(cè)量方法，并指導(dǎo)其對(duì)解釋脈搏監(jiān)測(cè)的重要性及正確的測(cè)量方法，并指導(dǎo)其對(duì)脈搏進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察脈搏進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察 教學(xué)自我護(hù)理的技巧，提高患者對(duì)異常脈搏的判斷能力教學(xué)自我護(hù)理的技巧，提高患者對(duì)異常脈搏的判斷能力40第三節(jié)第三節(jié) 血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓的評(píng)估與護(hù)理一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生

24、理變化二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理三、血壓的測(cè)量三、血壓的測(cè)量41基本概念基本概念v 血壓：血壓：血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)）血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)）一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓。一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓。v 收縮壓：收縮壓：心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值v 舒張壓：舒張壓：心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值v 脈壓：脈壓：收縮壓與舒張壓之差收縮壓與舒張壓之差v 平均動(dòng)脈壓：平均動(dòng)脈壓：舒張壓舒張壓1/3脈壓脈壓42一、正常血壓及生理變化一、正

25、常血壓及生理變化v 影響血壓的因素影響血壓的因素 每搏輸出量每搏輸出量影響影響收縮壓收縮壓 心率心率影響影響舒張壓舒張壓 外周阻力外周阻力影響影響舒張壓舒張壓 主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性 循環(huán)血量與血管容量循環(huán)血量與血管容量 43正常血壓及生理變化正常血壓及生理變化v 正常血壓正常血壓 收縮壓收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa） 舒張壓舒張壓 6089mmHg （811.8kPa） 脈脈 壓壓 3040mmHg （45.3kPa) 換換 算算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 44血壓的生理變化血壓的生理變化血壓的生理變化血壓的生理

26、變化v 年齡年齡v 性別性別 v 晝夜和睡眠晝夜和睡眠v 體型體型v 體位體位v 身體不同部位身體不同部位v 環(huán)境環(huán)境v 運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等45異常血壓異常血壓高血壓：高血壓：指指18歲以上成年人收縮壓歲以上成年人收縮壓140mmHg和和/ /或舒張或舒張壓壓90mmHg 。46異常血壓異常血壓v 低血壓：低血壓：血壓低于血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa） 見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等。見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等。v 脈壓增大脈壓增大 見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、

27、甲見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)狀腺功能亢進(jìn)v 脈壓減小脈壓減小 見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭47二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理v 異常血壓的護(hù)理異常血壓的護(hù)理 良好環(huán)境良好環(huán)境 合理飲食合理飲食 生活規(guī)律生活規(guī)律 控制情緒控制情緒 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 健康教育健康教育48三、血壓的測(cè)量三、血壓的測(cè)量v 血壓計(jì)的種類 水銀血壓計(jì) 無(wú)液血壓計(jì) 電子血壓計(jì)v 血壓計(jì)的構(gòu)造 加壓氣球和壓力活門 袖帶 血壓計(jì)49血壓的測(cè)量血壓的測(cè)量 【目的目的】 判斷血壓有無(wú)異常判斷血壓有無(wú)異常 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

28、血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能 協(xié)助診斷協(xié)助診斷50肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈 體位體位 手臂位置與與心臟同一水平手臂位置與與心臟同一水平 坐位：平第四肋坐位：平第四肋 臥位：平腋中線臥位：平腋中線 患者患者: :卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打開(kāi)血壓計(jì)，垂直放妥，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)打開(kāi)血壓計(jì)，垂直放妥，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān) 纏袖帶纏袖帶: :平整置于上臂中部，平整置于上臂中部， 下緣距肘窩下緣距肘窩2 23cm3cm， 松緊以能插入一指為宜松緊以能插入一指為宜51肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈v 注氣注氣 聽(tīng)診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處聽(tīng)診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯

29、處 注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升2030mmHgv 放氣放氣 以以水銀柱下降水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒秒為宜為宜 注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化v 判斷判斷 聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓 當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑寒?dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑?WHO規(guī)定成人應(yīng)以規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)52三、血壓的測(cè)量三、血壓的測(cè)量 【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】 定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì) 對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部對(duì)需

30、密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)位、定體位、定血壓計(jì) 發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常，應(yīng)重測(cè)。重測(cè)時(shí)，待水銀柱發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常，應(yīng)重測(cè)。重測(cè)時(shí)，待水銀柱降至降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量。必要時(shí)，作雙側(cè)對(duì)點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量。必要時(shí)，作雙側(cè)對(duì)照照 注意測(cè)壓裝置（血壓計(jì)、聽(tīng)診器）、測(cè)量者、受檢者注意測(cè)壓裝置（血壓計(jì)、聽(tīng)診器）、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保證測(cè)量、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保證測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性血壓的準(zhǔn)確性53三、血壓的測(cè)量三、血壓的測(cè)量 【健康教育健康教育】 解釋血壓的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)解釋血壓的正常值及測(cè)量過(guò)程

31、中的注意事項(xiàng) 學(xué)會(huì)正確使用血壓計(jì)和測(cè)量血壓學(xué)會(huì)正確使用血壓計(jì)和測(cè)量血壓,幫助患者創(chuàng)造在家中幫助患者創(chuàng)造在家中自測(cè)血壓的條件自測(cè)血壓的條件,以便患者能夠及時(shí)掌握自己血壓的動(dòng)以便患者能夠及時(shí)掌握自己血壓的動(dòng)態(tài)變化態(tài)變化 教會(huì)正確判斷降壓效果教會(huì)正確判斷降壓效果,及時(shí)調(diào)整用藥指導(dǎo)采用合理的及時(shí)調(diào)整用藥指導(dǎo)采用合理的生活方式生活方式,提高自我保健能力提高自我保健能力54第四節(jié)第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理呼吸的評(píng)估與護(hù)理一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理三、呼吸的測(cè)量三、呼吸的測(cè)量55基本概念基本概念v呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷地從外界環(huán)境

32、中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過(guò)程，稱為呼吸。56一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化v正常呼吸正常呼吸 頻率頻率1618 次次/分分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力 呼吸與脈搏比為呼吸與脈搏比為1:4 男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主v呼吸的生理變化呼吸的生理變化 年齡：年齡越小呼吸頻率越快年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢 情緒情緒 性別：女性比男性稍快性別：女

33、性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng)血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng) 環(huán)境環(huán)境57呼吸異常呼吸異常v 呼吸過(guò)速呼吸過(guò)速 特點(diǎn)：特點(diǎn)：呼吸頻率呼吸頻率24 次次/分分 見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢 體溫每升高體溫每升高1，呼吸頻率增加，呼吸頻率增加34次次/分分v 呼吸過(guò)緩呼吸過(guò)緩 特點(diǎn)：特點(diǎn)：呼吸頻率呼吸頻率12次次/分分 見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒58深度異常深度異常v 深度呼吸深度呼吸 又稱庫(kù)斯莫氏又稱庫(kù)斯莫氏(Kussmauls)呼吸呼吸 特點(diǎn)：特點(diǎn)：深而規(guī)則深而規(guī)則的的大呼吸大呼吸 見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒v 淺快呼吸淺快呼吸 特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則 見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者見(jiàn)于呼吸肌麻