短暫性腦缺血發(fā)作PPT課件

1、短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作Transient Ischemic Attacks 1定定 義義短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack, TIA）是由）是由顱內(nèi)血管病變顱內(nèi)血管病變引起的引起的一過(guò)性一過(guò)性或或短暫性短暫性、局灶性局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀在腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀在24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征 。2腦血液循環(huán)腦血液循環(huán)四根動(dòng)脈供血：兩根頸內(nèi)動(dòng)脈四根動(dòng)脈供血：兩根頸內(nèi)動(dòng)脈+ +兩根椎動(dòng)脈。兩根椎動(dòng)脈。在腦底形成在腦底形成WillisWillis環(huán)。環(huán)。主要

2、動(dòng)脈分為深穿支和皮層支供應(yīng)腦組織。皮層支吻主要?jiǎng)用}分為深穿支和皮層支供應(yīng)腦組織。皮層支吻合多，而深穿支細(xì)小，吻合少。合多，而深穿支細(xì)小，吻合少。腦血流有自動(dòng)調(diào)節(jié)能力。腦血流有自動(dòng)調(diào)節(jié)能力。3腦的血液供應(yīng)腦腦 的的 血管血管- -顱外顱外A A4 1 1、 腦動(dòng)脈腦動(dòng)脈 來(lái)源：來(lái)源： （1 1） 頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈 半球前半球前2/3 2/3 丘腦一部分丘腦一部分 （2 2）椎動(dòng)脈）椎動(dòng)脈 半球后半球后1/3 1/3 間腦后部間腦后部 小腦和腦干小腦和腦干 腦腦 的的 血管血管- -顱內(nèi)顱內(nèi)A A5大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈 6大腦前動(dòng)脈分支及供血區(qū)7v大腦前動(dòng)

3、脈血供大腦前動(dòng)脈血供皮層支：皮層支：大腦半球內(nèi)側(cè)面大腦半球內(nèi)側(cè)面前前3/4皮質(zhì)和白質(zhì)皮質(zhì)和白質(zhì)額頂葉背側(cè)面上額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)和白質(zhì)皮質(zhì)和白質(zhì)深穿支：深穿支：內(nèi)囊前肢及部分內(nèi)囊前肢及部分膝部膝部尾狀核、豆?fàn)詈宋矤詈?、豆?fàn)詈饲安壳安?大腦中動(dòng)脈分支及供血區(qū)9v大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈皮層支：皮層支：大腦半球背外側(cè)面大腦半球背外側(cè)面的的2/3，包括額、，包括額、頂、顳和島葉頂、顳和島葉深穿支：深穿支：內(nèi)囊膝部和后肢前內(nèi)囊膝部和后肢前2/3殼核、蒼白球、尾殼核、蒼白球、尾狀核狀核1011椎動(dòng)脈主要分支椎動(dòng)脈主要分支 大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈 小腦下后動(dòng)脈小腦下后動(dòng)脈小腦下前動(dòng)脈小腦下前

4、動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈 12椎基底動(dòng)脈分支及供血區(qū)2.2.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 供應(yīng)小腦、腦干供應(yīng)小腦、腦干 主要分支主要分支v小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈v腦橋支腦橋支v內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈v小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈v小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈13v大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈 供應(yīng)大腦半球后供應(yīng)大腦半球后2/52/5部分組織部分組織 （枕葉、顳葉基底（枕葉、顳葉基底面、丘腦等）面、丘腦等）14WillisWillis環(huán)環(huán)3.3.腦底動(dòng)脈環(huán)腦底動(dòng)脈環(huán)-Willis-Willis環(huán)環(huán)前交通動(dòng)脈連接兩側(cè)大前交通動(dòng)脈連接兩側(cè)大腦前動(dòng)脈（左右頸內(nèi)動(dòng)腦前動(dòng)脈（左右頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）脈系統(tǒng)）后交通動(dòng)脈連接

5、同側(cè)的后交通動(dòng)脈連接同側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈（前后循環(huán)）（前后循環(huán)）兩側(cè)大腦后動(dòng)脈由基底兩側(cè)大腦后動(dòng)脈由基底動(dòng)脈連接動(dòng)脈連接15v腦底動(dòng)脈環(huán)（腦底動(dòng)脈環(huán)（WillisWillis環(huán)）的意義環(huán)）的意義使兩側(cè)大腦半球及一側(cè)使兩側(cè)大腦半球及一側(cè)大腦半球的前后部分有大腦半球的前后部分有充分的側(cè)枝循環(huán)充分的側(cè)枝循環(huán)具有腦血流供應(yīng)的調(diào)節(jié)具有腦血流供應(yīng)的調(diào)節(jié)和代償功能和代償功能16腦的腦的血液循環(huán)與血液循環(huán)與病理生理病理生理腦組織對(duì)缺血、缺氧的耐受性差腦組織對(duì)缺血、缺氧的耐受性差阻斷腦血流阻斷腦血流3030秒，腦代謝發(fā)生改變秒，腦代謝發(fā)生改變阻斷腦血流阻斷腦血流1 1分鐘，神經(jīng)元功能活

6、動(dòng)停止分鐘，神經(jīng)元功能活動(dòng)停止阻斷腦血流阻斷腦血流5 5分鐘，出現(xiàn)腦梗死分鐘，出現(xiàn)腦梗死17腦的腦的血液循環(huán)與血液循環(huán)與病理生理病理生理缺血性神經(jīng)元損傷具有選擇性缺血性神經(jīng)元損傷具有選擇性輕度缺血，某些神經(jīng)元喪失輕度缺血，某些神經(jīng)元喪失嚴(yán)重缺血，各種神經(jīng)元選擇性死亡嚴(yán)重缺血，各種神經(jīng)元選擇性死亡完全持久缺血，各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞完全持久缺血，各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均壞死、內(nèi)皮細(xì)胞均壞死18病 因動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈狹窄心臟疾患心臟疾患血液成分異常血液成分異常血流動(dòng)力學(xué)變化等血流動(dòng)力學(xué)變化等191.1.微栓塞：微栓塞：動(dòng)脈粥樣硬化狹窄處的附壁血栓動(dòng)脈粥樣硬化狹窄處的附壁血

7、栓 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及膽固醇結(jié)晶動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及膽固醇結(jié)晶2.2.腦血管痙攣：腦血管痙攣：動(dòng)脈狹窄形成的血液渦流對(duì)管動(dòng)脈狹窄形成的血液渦流對(duì)管 壁的刺激壁的刺激3.3.血液成分異常：血液成分異常：血液病、高凝狀態(tài)血液病、高凝狀態(tài)4.4.血液動(dòng)力學(xué)障礙：血液動(dòng)力學(xué)障礙：低血壓、心臟病、低灌注低血壓、心臟病、低灌注5.5.其他：其他：盜血現(xiàn)象盜血現(xiàn)象 頸部動(dòng)脈受壓頸部動(dòng)脈受壓 腦血管炎腦血管炎發(fā)病原理20危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素年齡年齡高血壓高血壓高血脂高血脂糖尿病糖尿病心臟病心臟病卒中家族史卒中家族史其他：吸煙、酗酒、口服避孕藥等。其他：吸煙、酗酒、口服避孕藥等。21TIATIA臨床特征臨床特征老年人

8、多見(jiàn)；男性多于女性老年人多見(jiàn)；男性多于女性多有動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素存在多有動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素存在TIATIA的臨床特征：的臨床特征： （1 1）突發(fā)性）突發(fā)性 （2 2）局灶性）局灶性 （3 3）短暫性：持續(xù)時(shí)間一般十余分鐘，大多在）短暫性：持續(xù)時(shí)間一般十余分鐘，大多在1 1小時(shí)內(nèi)，最小時(shí)內(nèi)，最 長(zhǎng)不超過(guò)長(zhǎng)不超過(guò)2424小時(shí)；小時(shí)； （4 4）刻板性刻板性 （5 5）恢復(fù)完全性，不遺留神經(jīng)功能缺損體征）恢復(fù)完全性，不遺留神經(jīng)功能缺損體征 22TIA主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)1.1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（1 1）病灶對(duì)側(cè)輕偏癱或單癱）病灶對(duì)側(cè)輕偏癱或單癱（2 2）病灶對(duì)側(cè)肢體麻木，偏身感覺(jué)減退或

9、）病灶對(duì)側(cè)肢體麻木，偏身感覺(jué)減退或 異常異常（3 3）病灶對(duì)側(cè)同向偏盲）病灶對(duì)側(cè)同向偏盲（4 4）病灶同側(cè)一過(guò)性視力喪失或）病灶同側(cè)一過(guò)性視力喪失或HornerHorner征征（5 5）優(yōu)勢(shì)半球者伴失語(yǔ)）優(yōu)勢(shì)半球者伴失語(yǔ)232.2.椎椎- -基底動(dòng)脈系統(tǒng)基底動(dòng)脈系統(tǒng)（1 1）眩暈、惡心、嘔吐，很少耳鳴）眩暈、惡心、嘔吐，很少耳鳴（2 2）復(fù)視，眼震）復(fù)視，眼震（3 3）言語(yǔ)含糊、聲嘶、吞咽困難）言語(yǔ)含糊、聲嘶、吞咽困難（4 4）交叉性癱瘓或感覺(jué)障礙）交叉性癱瘓或感覺(jué)障礙（5 5）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙（6 6）皮層性視力視野改變）皮層性視力視野改變24輔助檢查輔助檢查目的：排除其他疾病，查

10、找病因目的：排除其他疾病，查找病因1.1.頭顱頭顱CTCT和和MRIMRI：2.2.超聲檢查：超聲檢查： （1 1）頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)作為）頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)作為TIATIA患者的一個(gè)基本檢查手患者的一個(gè)基本檢查手段。但對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄臨床價(jià)值較低。段。但對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄臨床價(jià)值較低。 （2 2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：判斷側(cè)支循環(huán)，栓子監(jiān)測(cè)。）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：判斷側(cè)支循環(huán)，栓子監(jiān)測(cè)。3.腦血管造影腦血管造影4.其它危險(xiǎn)因素及凝血檢查其它危險(xiǎn)因素及凝血檢查25診診 斷斷依據(jù)上述臨床特點(diǎn)依據(jù)上述臨床特點(diǎn)尋找病因；尋找病因；排除其他疾?。喊d癇部分性發(fā)作排除其他疾?。喊d癇部分性發(fā)作 Meniere綜

11、合征。綜合征。 暈厥暈厥26治治 療療病因治療：病因治療：藥物治療：藥物治療： 抗血小板（阿司匹林、抵克力得、氯匹格雷）；抗血小板（阿司匹林、抵克力得、氯匹格雷）； 抗凝（肝素、華法令）；抗凝（肝素、華法令）； 鈣離子拮抗劑（尼莫地平、氟桂嗪）；鈣離子拮抗劑（尼莫地平、氟桂嗪）； 活血化瘀中成藥?；钛鲋谐伤?。手術(shù)治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、頸動(dòng)脈成形。手術(shù)治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、頸動(dòng)脈成形。27中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南20102010解讀解讀-自中華神經(jīng)科雜志2010年2月43卷2期28一、危險(xiǎn)因素控制高血壓：高血壓：目標(biāo)目標(biāo)14

12、0/90mmHg,理想理想130/80(II,B)單藥或聯(lián)合用藥單藥或聯(lián)合用藥(II,B)，方案?jìng)€(gè)體化，方案?jìng)€(gè)體化薈萃分析顯示鈣拮抗劑較利尿劑或薈萃分析顯示鈣拮抗劑較利尿劑或B受體受體阻滯劑能更好減少腦卒中事件阻滯劑能更好減少腦卒中事件29糖尿病控制糖尿病控制血糖目標(biāo)奧血糖目標(biāo)奧%,但高危但高危2型糖尿病血糖過(guò)低型糖尿病血糖過(guò)低增加病死率（增加病死率（I,A）糖尿病合并高血壓：控制血壓在糖尿病合并高血壓：控制血壓在130/80以下；選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、以下；選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑（受體拮抗劑（I,A）聯(lián)合應(yīng)用他丁類藥物減低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合應(yīng)用他丁類

13、藥物減低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（I,A）30脂代謝異常脂代謝異常生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+降脂治療降脂治療降脂目標(biāo)降脂目標(biāo): LDL-c2.59mmol/L(I,A); 伴多種危險(xiǎn)因素時(shí)伴多種危險(xiǎn)因素時(shí)LDL-c2.07mmol/L(I,A)； 伴大動(dòng)脈易損斑塊伴大動(dòng)脈易損斑塊LDL-c5倍、肝酶倍、肝酶3倍應(yīng)停藥（倍應(yīng)停藥（I,A）腦出血病史或高風(fēng)險(xiǎn)人群慎用他丁類藥（腦出血病史或高風(fēng)險(xiǎn)人群慎用他丁類藥（II,B)31大動(dòng)脈粥樣硬化腦卒中的手術(shù)治療大動(dòng)脈粥樣硬化腦卒中的手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA） 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70-99%推薦推薦CEA（I,A）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

14、癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50-69%，最適于近期最適于近期（2周）內(nèi)出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡周）內(nèi)出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡75歲歲患者（患者（III,C）建議最近一次缺血事件后建議最近一次缺血事件后2周內(nèi)周內(nèi)CEA70%無(wú)條件做無(wú)條件做CEA時(shí)（時(shí)（IV,D)；有有CEA禁忌，禁忌，CEA后后 再狹窄等可行再狹窄等可行CAS（II,B）高齡患者慎行高齡患者慎行CAS（II,B）CAS術(shù)前氯吡格雷術(shù)前氯吡格雷+阿司匹林持續(xù)到術(shù)后至阿司匹林持續(xù)到術(shù)后至少少1月，再氯吡格雷至少月，再氯吡格雷至少12月（月（IV,D）33心源性栓塞的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療房顫：華法林口服房顫：華法林口服 INR2.0-

15、3.0（I,A)； 不能抗凝者氯吡格雷不能抗凝者氯吡格雷+ASP（I,A）急性心梗：急性心梗：ASP50-325mg/d(I,A)左心室血栓左心室血栓:華法林口服華法林口服 INR2.0-3.0（I,A)x3月月-1年年瓣膜心臟?。喊昴ば呐K病： 風(fēng)心：華法林口服風(fēng)心：華法林口服 INR2.0-3.0（III,C），無(wú)），無(wú)效時(shí)加用抗血小板藥效時(shí)加用抗血小板藥 人工瓣膜：華法林口服人工瓣膜：華法林口服 INR2.5-3.534非心源性腦卒中和非心源性腦卒中和TIA抗血小板藥：抗血小板藥：ASP50-350/d 或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d(I,A),氯吡格雷由于氯吡格雷由于ASP，除急性，除急性冠脈病及有支架外不推薦雙抗。冠脈病及有支架外不推薦雙抗。不推薦抗凝藥（不推薦抗凝藥（I,A)，但是主動(dòng)脈弓粥樣，但是主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層等硬化斑塊、基底動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層等除外氯吡格雷除外氯吡格雷35其他情況其他情況動(dòng)脈夾層：動(dòng)脈夾層：首選靜脈肝素（部分凝血活首選靜脈肝素（部分凝血活酶酶50-70s)或低分子肝素，隨后華法林口或低分子肝