醫(yī)院感染規(guī)章制度 - 副本

1、醫(yī)院感染管理制度依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法 , 傳染病防治法等法律法規(guī),為進(jìn)一步 做好我院醫(yī)院感染管理和控制工作制定本制度一、學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理辦法 、 傳染病防治法 、 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī) 范等法律法規(guī),提高法制觀念。二、自覺執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)制定的相關(guān)規(guī)章制度。三、 醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)著裝整潔、 剪短指甲、 不戴手飾 (戒指、 假指甲等 、 不穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室、離院外出。四、各類人員應(yīng)自覺遵守手術(shù)室管理制度,禁止隨意出入手術(shù)室。五、醫(yī)務(wù)人員須自覺遵守公共衛(wèi)生,不隨地吐痰,亂丟煙頭等。六、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。七、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,正確洗手、手消毒和戴手套。八、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械器具的消毒工作技

2、術(shù)規(guī)范,保證進(jìn)入人體組織、 無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平;接觸皮膚、粘膜的醫(yī) 療器械,器具和物品必須達(dá)到消毒水平;各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng) 操作的醫(yī)療器械必須一用一滅菌。九、日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。十、在診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范,根據(jù)病原體傳播途徑采取相 應(yīng)的隔離措施。十一、配合醫(yī)院感染管理委員會(huì)開展醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。十二、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例應(yīng)于 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì) 十三、 各類醫(yī)務(wù)人員在診療工作中發(fā)現(xiàn)傳染病疫情后應(yīng)立即按要求登記 和報(bào)告。十四、 在出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)或其它醫(yī)院感染突發(fā)事件時(shí)配合醫(yī)院感 染管理委員會(huì)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并落

3、實(shí)控制措施。十五、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類存放的要求做好醫(yī)療廢物的分類管理工 作,醫(yī)療廢物和生活垃圾不能混裝。十六、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療銳器傷時(shí)按醫(yī)院相關(guān)流程處理。十七、醫(yī)院感染管理委員定期對(duì)全院進(jìn)行考核與評(píng)價(jià),將考核結(jié)果與績 效工資掛鉤進(jìn)行獎(jiǎng)懲。醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度一、制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、計(jì)劃及管理制度。二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè);管理監(jiān)督;評(píng)價(jià)效果;發(fā)現(xiàn)問題,提出對(duì)策。三、為新建設(shè)施提出衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的審定意見。四、醫(yī)院感染管理有關(guān)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),為臨床提供技術(shù)指導(dǎo)。五、召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)議,對(duì)有關(guān)醫(yī)院感染問題進(jìn)行討論,提出 對(duì)策。六、發(fā)生醫(yī)院感染重大事件時(shí),采取果斷措施,并按規(guī)定上報(bào)。七、組

4、織落實(shí)和評(píng)價(jià)全院醫(yī)院感染管理知識(shí)和技術(shù)的普及教育。醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員組長:張博儒成員:王建、范明君、李小蓉、李玉英、張平、衡信春、黃敏住院部內(nèi)科兼職醫(yī)院感染管理醫(yī)師:黃芙蓉住院部外科兼職醫(yī)院感染管理醫(yī)師:胥王彪門診兼職醫(yī)院感染管理醫(yī)師:蒲文良醫(yī)院感染消毒滅菌效果及衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度根據(jù)衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等 衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)真開展消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。一、每月對(duì)高危部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、內(nèi)鏡室、新生兒病 房、治療室、供應(yīng)室等的空氣及使用中的消毒液的細(xì)菌污染情況監(jiān)測(cè)一次。 監(jiān)測(cè)結(jié)果類環(huán)境細(xì)菌總數(shù) 200 cfu /m3 、類環(huán)境細(xì)菌總數(shù) 500 cf

5、u /m3,使用中的消毒液細(xì)菌總數(shù) 100 cfu /ml,不能檢出致病菌。二、各科室含氯消毒液的有效氯濃度每日監(jiān)測(cè) .三、使用中的紫外線燈管的輻射強(qiáng)度 6月監(jiān)測(cè)一次。四、每季度對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰室、感染性疾病科、口腔科等部門物 體表面和醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)結(jié)果:1、類環(huán)境:(普 通手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、供應(yīng)室無菌物品存放區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)室物體表 面 5cfu/cm²。類環(huán)境(兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、 換藥室、消毒供應(yīng)中心清潔區(qū)、急診搶救室、化驗(yàn)室、各類普通病房物表 10cfu/cm²。類環(huán)境:(傳染科及病房物體表面 15cfu/cm2。 2、

6、衛(wèi) 生手消毒監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng) 5cfu/cm²。外科手消毒監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù) 應(yīng) 10cfu/cm²。以上均不得檢出致病性微生物。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī) 務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè),并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測(cè) 五、消毒供應(yīng)中心必須做到工藝監(jiān)測(cè)(整個(gè)工作流程、化學(xué)監(jiān)測(cè)(溫 度指示卡、濃度指示卡 壓力蒸汽滅菌每鍋必須用化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè),每周 進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)。六、每月對(duì)內(nèi)鏡及附件進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè),消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn) 為:細(xì)菌總數(shù) <20cfu/件,不能檢出致病菌;滅菌后內(nèi)鏡無菌檢測(cè)合格。七、滅菌物品每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng),監(jiān)測(cè)結(jié)果:無菌檢測(cè)合格。八、醫(yī)務(wù)人員必

7、須嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌原則。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率達(dá) 到 100%。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度為了加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控,達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的,使醫(yī)院感染控制 在最低水平,特制定本制度。一、開展醫(yī)院感染率監(jiān)測(cè) 開展全院醫(yī)院感染發(fā)病率、各科室醫(yī)院感染 發(fā)病率、不同部位醫(yī)院感染發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、漏報(bào)率等的綜合性監(jiān)測(cè)。二、在綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。三、開展消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)1. 對(duì)壓力蒸汽滅菌進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)。2. 對(duì)消毒滅菌物品進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。三、 各級(jí)醫(yī)生應(yīng)熟練地掌握醫(yī)院感染的臨床表現(xiàn), 診斷標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)技術(shù), 做到診斷及時(shí)準(zhǔn)確、處理措施得當(dāng)。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法和

8、消毒技術(shù)規(guī)范,各種消毒有 記錄、有標(biāo)志。清潔區(qū)、污染區(qū)劃分、布局合理,消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率 符合標(biāo)準(zhǔn)要求。五、開展醫(yī)院感染率監(jiān)測(cè),嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控程序,對(duì)當(dāng)日發(fā)熱、 腹瀉、尿路感染病及各類創(chuàng)傷性診療措施進(jìn)行監(jiān)測(cè)。及時(shí)填寫“醫(yī)院感染報(bào) 告卡”。六、各臨床科室設(shè)一名兼職醫(yī)院感染管理醫(yī)師,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管 理的技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查及匯總報(bào)告等工作。七、開展細(xì)菌學(xué)檢測(cè) , 各類感染,力爭(zhēng)做到有細(xì)菌學(xué)診斷。八、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例應(yīng) 24小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。發(fā)現(xiàn)醫(yī) 院感染屬于傳染病、同一病區(qū)或同病房發(fā)生同種醫(yī)院感染超過 2例、新生兒 發(fā)生醫(yī)院感染等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理專職人員。九、

9、專職醫(yī)院感染人員接到報(bào)告后立即到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 , 盡快查明原因 , 采取 必要的對(duì)策 , 結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告 . 緊急情況可直接向院長報(bào)告 . 十、 每季組織全院性質(zhì)量檢查 , 對(duì)做得好的科室給予表揚(yáng)獎(jiǎng)勵(lì) , 對(duì)不符合 要求的科室按本院管理方案給予處罰 , 限期糾正。十一、 及時(shí)收集整理各種數(shù)據(jù)、 資料, 每季度對(duì)監(jiān)測(cè)情況資料進(jìn)行匯總、 分析,報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)及反饋到各部門。醫(yī)院消毒隔離制度一、 醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整潔 , 離開工作場(chǎng)所應(yīng)脫去工作服 , 禁止穿 工作服進(jìn)入食堂、會(huì)場(chǎng)、幼兒園等非工以作場(chǎng)所。二、診療換藥處臵工作前后均應(yīng)按手衛(wèi)生要求進(jìn)行洗手、消毒,嚴(yán)格執(zhí) 行用衛(wèi)生制

10、度。三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等要定期消毒、滅菌,消毒液 定期更換。體溫計(jì)一人一用一消毒,傳染病人的體溫計(jì)應(yīng)專人專用。四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣,每日空氣消毒。濕式清潔地面,床旁桌、床 頭、椅子、門把手等每日濕擦 , 抹布要專用 , 做到一桌一巾,用后徹底消毒。 定期進(jìn)行空氣微生物學(xué)監(jiān)測(cè) , 使用紫外線消毒要登記消毒時(shí)間 , 要定期監(jiān)測(cè) 紫外線輻射強(qiáng)度。五、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣,每日空氣消毒,拖洗地面,床頭桌及椅子每 日濕擦,抹布要專用用后消毒。六、換下污衣被服,放于指定處,不隨地亂丟,不在病房清點(diǎn),便器每 次用后清洗消毒。七、 各種醫(yī)療用具, 使用后均須消毒備用, 藥杯、 餐具必須消毒后

11、再用, 病人被褥要定期更換消毒。八、有嚴(yán)重感染及臟器及臟器移植的手術(shù)病人,安臵單獨(dú)病房,病室應(yīng) 進(jìn)行消毒。九、出院病人的單元,必須做好終末處理,椅、桌及墻壁,應(yīng)用消毒液 擦洗,床墊被褥洗曬消毒,死亡病人的被褥應(yīng)更換,用具應(yīng)消毒。十、傳染病人按常規(guī)隔離,門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢,疑似傳染病,應(yīng)在觀察室隔 離,病人的排泄物和用過的物品,要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品,不得 帶出病房,也不得給他人使用,病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。十一、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng),不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診 療時(shí),應(yīng)做好消毒隔離工作,出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療,不要

12、在門診各處走動(dòng),以防交叉 感染。十二、傳染病人,按病種分區(qū)隔離,工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣, 接觸不同病種時(shí),應(yīng)更換隔離衣、洗手,離開污染區(qū)時(shí),脫去隔離衣帽、洗 手等。十三、凡被厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人,應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用 過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理,用過的敷料用雙套袋法密閉處 臵。十四、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室 內(nèi),嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。十五、治療換藥室,每天通風(fēng)換氣,清潔、濕式清潔,紫外線照射,或 作消毒液噴霧消毒,每周徹底大掃除一次。十六、每天檢查無菌物品是否過期,注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天 更換。用過的

13、物品與未用過的物品嚴(yán)格分開,并有明顯標(biāo)志。十七、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。十八、換藥車上用物定期更換和滅菌,每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先 消毒處理,再進(jìn)行清洗、滅菌。一次性無菌醫(yī)療用品管理制度一、醫(yī)院所用一次性無菌醫(yī)療用品必須按規(guī)定統(tǒng)一集中采購,使用科室 不得自行購入。二、采購一次性無菌醫(yī)療用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督部門頒發(fā) 醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品 注冊(cè)證、醫(yī)療衛(wèi)生器械經(jīng)營企業(yè)許可證的生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)進(jìn)購合 格產(chǎn)品; 進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門 頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證。三、每次購臵 , 采購部門必須進(jìn)行了質(zhì)量驗(yàn)收

14、, 訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨 款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) /經(jīng)營企業(yè)相一致,并查驗(yàn)每箱(包的檢驗(yàn)合格 證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等,進(jìn)口一次性導(dǎo)管等 無菌醫(yī)療用品應(yīng)具備滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。四、采購部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳簿。記錄到貨時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨 單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證、雙方經(jīng)辦人姓名。五、 物品存放在陰涼干燥、 通風(fēng)良好的物架上, 距地面 20Cm , 距墻壁 5Cm ; 不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。六、科室在使用前和使用過程中應(yīng)常規(guī)檢查有無包裝袋破損、漏氣、針 頭松動(dòng)、 塑料管破

15、損、 失效、 不潔等。 若發(fā)生熱原反應(yīng)、 感染或其它情況時(shí), 必須時(shí)及留取標(biāo)本送檢,按規(guī)定詳細(xì)作好記錄,并報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥 劑科。發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或者質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí),應(yīng)立即停止使用并報(bào)告,不得 自行作退、換處理。七、一次性無菌醫(yī)療用品用后,必須按醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集,登記送 到指定地進(jìn)行無害化處理,禁止重復(fù)使用和回流 巿 場(chǎng)。八、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性無菌醫(yī)療衛(wèi)生的采購、管理和回收 處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。消毒藥械管理制度一、 采購部門應(yīng)根劇臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒藥械選購的 審定意見采購。二、按照國家有關(guān)規(guī)定查驗(yàn)必要的證件,監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量,專人負(fù) 責(zé)建立登記帳冊(cè)、記錄每次

16、訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品 名稱、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、有效期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證及 經(jīng)辦人姓名等。三、 醫(yī)院自配消毒藥劑, 必須在條件達(dá)標(biāo)、 證件齊全的情況下方可配制。 應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制,并按要求登記配制濃度、配 制時(shí)間有效期等。以備查驗(yàn)。四、 各使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、 方法、 注意事項(xiàng); 掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的 因素等,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科給予解決。五、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)消毒藥械的配制、保管、使用進(jìn)行監(jiān)督管理, 并定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)?？芍貜?fù)使用醫(yī)療器械消毒滅菌制度一、醫(yī)務(wù)

17、人員必須遵守消毒滅菌原則,遵守醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。二、凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌。三、接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。四、用過的可重復(fù)使用醫(yī)療器材和物品,應(yīng)先去污染,徹底清洗干凈, 再消毒或滅菌。五、凡感染性疾病病人用過的可重使用醫(yī)療器材和物品,應(yīng)先消毒,徹 底清洗干凈再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。 六、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌,消毒首選物理 方法,不能用物理方法消毒的方可選用化學(xué)方法。耐熱、耐濕物品首選物理 滅菌法;手術(shù)器具及物品、各種穿刺針等首選壓力蒸汽滅菌;不耐熱物品如 各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法,內(nèi)

18、窺鏡可選用 2%戊二醛浸泡滅菌或?qū)Ｓ孟緶缇飨緶缇Ｆ?、可重?fù)使用醫(yī)療器材的消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)以工藝監(jiān)測(cè)(物理監(jiān)測(cè) 、 化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)相結(jié)合,保證消毒滅菌合格率 100%。外來手術(shù)器械管理制度一、 外來器械使用前科室應(yīng)向我院有關(guān)部門提出申請(qǐng), 經(jīng)同意后通知手 術(shù)室方可使用。二、使用外來手術(shù)器械前,手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士應(yīng)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),以 掌握器械的基本性能和操作方法。三、廠家器械商原則上不允許進(jìn)入手術(shù)室,如為技術(shù)人員、必須現(xiàn)場(chǎng)指 導(dǎo)器械使用時(shí), 應(yīng)事先經(jīng)過手術(shù)室安排的培訓(xùn)計(jì)劃, 初步了解手術(shù)環(huán)境和無 菌要求并征得手術(shù)室護(hù)士長同意后進(jìn)入,每次限一人。四、除急診手術(shù)外,外來手術(shù)器械應(yīng)在手術(shù)前一

19、天送到手術(shù)室,并與手 術(shù)室的器械護(hù)士共同清點(diǎn)后,按時(shí)送醫(yī)院消毒供應(yīng)中心滅菌。1、采用滅菌包裝的植入物:如人工晶體、補(bǔ)片、鈦夾等,在使用前, 對(duì)植入物的品種、型號(hào)、包裝的完整性、滅菌標(biāo)示、有效時(shí)間等巡回護(hù)士及 器械護(hù)士雙人核對(duì)并登記。無器械護(hù)士的由主刀與巡回護(hù)士雙方核對(duì)并登 記。2、需要滅菌消毒植入物按如下流程:(1設(shè)備科或臨床科室通知器械 商(類型、數(shù)量、供貨時(shí)間等送至手術(shù)室,由手術(shù)室護(hù)士、供應(yīng)商、手術(shù) 主刀或一助三方確認(rèn)完成交接與設(shè)備確認(rèn)并簽字。 (2手術(shù)室護(hù)士檢查整理 并填寫公司名稱,器械品牌,植入物名稱、規(guī)格及數(shù)量,手術(shù)名稱及手術(shù)日 期、患者姓名、床號(hào),然后將器械送至消毒供應(yīng)中心(3消毒

20、供應(yīng)中心完 成清洗、消毒、滅菌并生物監(jiān)測(cè),生物監(jiān)測(cè)結(jié)果合格后方可放行使用。急診手術(shù)以 5類化學(xué)指示物合格為發(fā)放標(biāo)準(zhǔn),生物監(jiān)測(cè)在檢測(cè)結(jié)果出來后,消毒 供應(yīng)中心應(yīng)及時(shí)將信息反饋手術(shù)室。五、消毒供應(yīng)中心保存病人植入物生物監(jiān)測(cè)信息,記錄存檔,如發(fā)生切 口感染配合醫(yī)院跟蹤調(diào)查。六、手術(shù)室不負(fù)責(zé)保管廠家手術(shù)器械,手術(shù)結(jié)束后應(yīng)讓器械商及時(shí)將器 械取走。消毒滅菌裝臵定期檢測(cè)制度一、工作人員必須了解消毒滅菌裝臵的結(jié)構(gòu)、性能、特點(diǎn)、保養(yǎng)及維修 方法,熟練掌握消毒的操作規(guī)程,不得違反操作規(guī)程。二、每天滅菌前行空鍋 B D 試驗(yàn)一次,檢測(cè)滅菌器蒸汽真空系統(tǒng)的有 效性。三、每周高壓滅菌器清潔保養(yǎng)一次 , 每次滅菌后保持

21、滅菌器的清潔 , 每月 進(jìn)行一次設(shè)備維修。四、每月檢查過濾網(wǎng)一次。五、每年檢修各種壓力表、安全閥一次。不合格醫(yī)療器械處理制度一、 凡抽查、監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)有不合格醫(yī)療器械,立即通知科室停止使用。二、 醫(yī)院感染管理科立即與使用科室、消毒供應(yīng)中心一起共同查找、 分析原因。三、若為高壓滅菌失敗引起的不合格醫(yī)療器械,對(duì)同批次滅菌醫(yī)療器械 全部召回消毒供應(yīng)中心,并立即檢查滅菌器的性能、滅菌操作、監(jiān)測(cè)是否符 合要求, 對(duì)滅菌器進(jìn)行檢測(cè)后按要求進(jìn)行 B-D 試驗(yàn)、 物理、 化學(xué)、 生物監(jiān)測(cè), 等待監(jiān)測(cè)合格后再進(jìn)行滅菌處理。四、分析調(diào)查采樣過程中,是否有操作不規(guī)范引起污染。五、對(duì)全部召回消毒供應(yīng)中心的滅菌醫(yī)療器械,

22、重新按常規(guī)程序處理后 進(jìn)行滅菌。六、若查出一次性物品不合格,應(yīng)立即對(duì)該批號(hào)產(chǎn)品封存,作退貨或就 地銷毀處理,并通知供貨單位或生產(chǎn)單位。七、及時(shí)如實(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。合理應(yīng)用抗菌藥物制度一、熟悉抗菌藥物的作用機(jī)制、抗菌譜、適應(yīng)證、毒副作用、配伍禁忌 及藥代動(dòng)力學(xué)。二、重視細(xì)菌學(xué)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn),遵守循證醫(yī)學(xué)。三、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的劑量、療程和給藥方式。四、掌握特殊情況下的抗菌藥物使用,如新生兒、老年人、孕婦、肝腎 功能減退等。五、患有或估計(jì)患有病毒性感染的疾病不宜用抗菌藥物。六、除病情嚴(yán)重同時(shí)懷疑為細(xì)菌感染者外,發(fā)熱原因不明時(shí),應(yīng)慎用抗 菌藥物。七、預(yù)防、治療性和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)

23、格掌握指征。八、聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌及藥物間的相互作用。九、嚴(yán)密觀察抗菌藥物的副作用及細(xì)菌的耐藥性。十、在使用抗菌藥物的同時(shí),應(yīng)注意支持療法。十一、應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循“寧不用則不用,寧口服則口服,寧窄譜不 廣譜,寧單用不聯(lián)用”的總原則?？咕幬飸?yīng)用管理制度一、 健全抗菌藥物應(yīng)用的管理制度二、力爭(zhēng)將抗菌藥物應(yīng)用率控制在 50%以下,定期對(duì)抗菌藥物應(yīng)用率進(jìn) 行統(tǒng)計(jì),并將監(jiān)測(cè)情況反饋到藥事管理委員會(huì)。三、院感委員會(huì)中的抗菌藥物專家和有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師負(fù) 責(zé)全院抗菌藥物的應(yīng)用指導(dǎo)、咨詢工作。四、藥劑科定期提供全院抗菌素應(yīng)用信息,檢驗(yàn)科定期公布臨床常見致 病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果,為臨床合理應(yīng)

24、用抗菌素提供依據(jù)。五、臨床醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行合理應(yīng)用抗菌藥物的原則,及時(shí)送檢各類標(biāo)本進(jìn) 行檢測(cè),并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選藥。護(hù)士嚴(yán)格掌握藥物的配 伍禁忌和配制要求,注意觀察用藥后的反應(yīng)。六、有條件時(shí)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)?？咕幬飸?yīng)用監(jiān)護(hù)制度一、凡應(yīng)用青霉素、鏈霉素等規(guī)定做皮膚過敏試驗(yàn)的藥物時(shí)必須進(jìn)行皮 膚過敏試驗(yàn),并在病歷上記錄。二、應(yīng)用各種抗菌藥物前必須詢問有無過敏史、家族過敏史、既往使用 抗菌藥物情況。三、 應(yīng)用注射用抗菌藥物的病房或治療室必須配備抗過敏性休克的急救 設(shè)備和藥物。四、應(yīng)用抗菌藥物時(shí),觀察有無過敏現(xiàn)象。五、 應(yīng)用抗菌藥物的病人必須按要求定期做血常規(guī)、 肝腎功能等的監(jiān)

25、測(cè)。六、凡病人有過敏現(xiàn)象、真菌感染、二重或多重感染、腹瀉以及偽腹性 腸炎等均應(yīng)考慮抗菌藥物引起,并采取相應(yīng)措施。七、妊娠婦女及兒童禁用四環(huán)素,妊婦慎用氨基糖甙類抗生素。八、凡有可疑病史者(如肝腎功能受損、貧血等在應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng) 作肝腎功能檢查,有肝腎功能減退而必須用抗菌藥物應(yīng)按要求減量。九、應(yīng)用抗菌藥物一定要有適應(yīng)證,盡量避免不必要的預(yù)防用藥。十、抗菌藥物使用要有針對(duì)性,聯(lián)合用藥指征要明確,要注重病原學(xué)標(biāo) 本送檢,作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。十一、抗菌藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配,注意配伍禁忌。醫(yī)院感染病例病原學(xué)檢測(cè)制度為了使醫(yī)院感染得以及時(shí)控制,減輕病人痛苦提高醫(yī)療質(zhì)量,減小醫(yī)療 成本,臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)已發(fā)生醫(yī)

26、院感染的病人必須找出病因,以利于及時(shí)控 制病情發(fā)展,特制定出制度。一、在住院期限間獲得感染的病例,主管醫(yī)生按醫(yī)院感染規(guī)定填報(bào)有關(guān) 表格資料外, 凡能取樣做病原學(xué)檢查的病人均應(yīng)根據(jù)感染部位及具體情況及 時(shí)正確取集標(biāo)本送檢。二、凡醫(yī)院感染病例,均應(yīng)根據(jù)感染部位送檢標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng),分離致 病菌,并做藥敏試驗(yàn)。以便合理使用抗生素,提高療效,減少耐藥菌株的產(chǎn) 生。三、標(biāo)本應(yīng)盡可能在使用抗菌素生素之前,按要求采集及時(shí)送檢。四、醫(yī)院感染病原學(xué)標(biāo)本送檢率大于 50%。五、檢驗(yàn)科及時(shí)反饋檢測(cè)結(jié)果,發(fā)現(xiàn)特殊病原微生物和多重耐藥菌就同 時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)。醫(yī)院感染管理日常工作制度一、制定醫(yī)院感染管理計(jì)劃,并組

27、織實(shí)施。二、監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。三、每月對(duì)醫(yī)院環(huán)境、消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè),關(guān)提出整改意見 .四、調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測(cè)資料,并按要求上報(bào)。五、協(xié)調(diào)各科室醫(yī)院感染的各項(xiàng)工作。六、對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件,應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析, 提出控制措施,并及時(shí)上報(bào)。七、定期匯總各種資料,向臨床反饋,為臨床選用抗菌藥物和控制醫(yī)院 感染提供參考。八、對(duì)各類醫(yī)院感染管理人員進(jìn)行培訓(xùn)、教育。九、開展醫(yī)院感染專題研究。十、監(jiān)督檢測(cè)一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒藥械的購臵及消毒效果和用后 處理。十一、將監(jiān)測(cè)的各類數(shù)據(jù)按規(guī)定時(shí)間及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。醫(yī)療廢物管理制度為了規(guī)范

28、我院醫(yī)療廢物的管理, 有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對(duì)人體健康和 環(huán)境衛(wèi)生產(chǎn)生危害,根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療廢物管理辦法, 制定我院醫(yī)療廢物管理制度。一、根據(jù)醫(yī)療廢物分類目錄,對(duì)我院醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理。 1、根據(jù)醫(yī)療廢物的類別,將醫(yī)療廢物分臵于符合醫(yī)療廢物專用包裝 物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定的包裝物或者容器內(nèi);2、在盛裝醫(yī)療廢物前, 應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查, 確保無破損、滲漏和其它缺陷;3、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物 不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注 明;4、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的

29、管理, 依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;5、化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)當(dāng)交由專門機(jī)構(gòu)處臵;6、批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí),應(yīng)當(dāng)交由專門 機(jī)構(gòu)處臵;7、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢 物,應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理,然后按感染性廢物收集處理;8、 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物, 應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒, 達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理 系統(tǒng);9、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙 層包裝物,并及時(shí)密封;10、放入包裝物或者容器內(nèi)的感

30、染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不 得取出。二、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的 3/4時(shí),應(yīng)當(dāng)使用有效的封 口方式,使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。三、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí),應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn) 行消毒處理或者增加一層包裝。四、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí),在每個(gè) 包裝物、容器上注明醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別等。五、 運(yùn)送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定 的時(shí)間和路線運(yùn)送至內(nèi)部指定的暫時(shí)貯存地點(diǎn)。六、在運(yùn)送醫(yī)療廢物前,應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口 是否符合要求,不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。七、

31、在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí),應(yīng)當(dāng)防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物的 流失、泄漏和擴(kuò)散,并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。八、運(yùn)送醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和 清潔的專用運(yùn)送工具。每天運(yùn)送工作結(jié)束后,應(yīng)當(dāng)對(duì)運(yùn)送工具及時(shí)進(jìn)行清潔 和消毒。九、醫(yī)院建立醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備,不得露天存放醫(yī)療廢物; 醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過 2天。十、 醫(yī)療廢物暫存處設(shè)施、 設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 和醫(yī)療廢物管理辦法,達(dá)到以下要求:1、遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)和生活垃圾存放場(chǎng)所,方便 醫(yī)療廢物運(yùn)送人員及運(yùn)送工具、車輛的出入;2、有嚴(yán)密的封閉措施,設(shè)專(兼職人員管理,防止

32、非工作人員接觸 醫(yī)療廢物;3、有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施;4、防止?jié)B漏和雨水沖刷;5、易于清潔和消毒;6、避免陽光直射;7、設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識(shí)。 十一、 對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記, 登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、 種類、 重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少 保存 3年。十二、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后,應(yīng)當(dāng)對(duì)暫時(shí)貯存地點(diǎn)、設(shè)施及時(shí)進(jìn)行清潔 和消毒處理。十三、 禁止轉(zhuǎn)讓、 買賣醫(yī)療廢物。 禁止在非收集、 非暫時(shí)貯存地點(diǎn)傾倒、 堆放醫(yī)療廢物,禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。十四、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí),應(yīng)當(dāng)按照

33、義 興中心衛(wèi)生院醫(yī)療廢物發(fā)生意外事故時(shí)應(yīng)急預(yù)案處理。醫(yī)院污水處理管理制度一、設(shè)立污水處理專職人員,并須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn),建立健全的崗位責(zé)任 制、操作規(guī)程、污水檢測(cè)等規(guī)章制度。二、嚴(yán)格記錄污水排放量、設(shè)施完好狀況,包括投氯系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正 常,機(jī)電設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)良好程度,各種構(gòu)筑物尤其是地下部分是否滲漏,管件 閥門是否滲漏等。三、 嚴(yán)格污水的排放管理, 尤其病區(qū)、 傳染病區(qū)和放射性物質(zhì)所污染的 污水必須經(jīng)過處理。凡排入自然水系的污水必須符合工業(yè)企業(yè)設(shè)計(jì)衛(wèi)生 標(biāo)準(zhǔn) 、 工業(yè)三廢排放試行標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定。四、每日按規(guī)定進(jìn)行日常檢測(cè),每月進(jìn)行一次大腸菌群數(shù)監(jiān)測(cè),每季 進(jìn)行一次腸道致病菌檢測(cè)。五、建立污水處理的技術(shù)檔案

34、。醫(yī)院感染病例診斷報(bào)告制度一、各級(jí)醫(yī)師要熟悉并掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)真對(duì)醫(yī)院感染病 例進(jìn)行診斷,力求做出病原學(xué)診斷。二、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管 理監(jiān)控負(fù)責(zé)人報(bào)告,并于 24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)。醫(yī)院感染 管理委員會(huì)及時(shí)核實(shí)。三、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí),醫(yī)院感染管理應(yīng)委員會(huì)及時(shí)報(bào)告主管院 長,調(diào)查核實(shí)后 24小時(shí)內(nèi)立即報(bào)告相關(guān)部門。四、確認(rèn)為傳染病的醫(yī)院感染按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報(bào)告。五、漏報(bào)一例經(jīng)核實(shí)后扣發(fā)經(jīng)治醫(yī)師工資 50-100元績效工資,科室漏 報(bào)率大于 20%則按漏報(bào)超標(biāo)比例扣發(fā)科室獎(jiǎng)金。六、 建立醫(yī)院感染個(gè)案登記表, 每個(gè)住院病人都

35、必須按要求如實(shí)填寫 醫(yī) 院感染個(gè)案登記表 ,由經(jīng)治醫(yī)生填寫,上級(jí)醫(yī)生審查簽名,作為病歷的組 成部份,納入病歷質(zhì)量考核。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度為了做好我院醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處臵工作, 保障醫(yī)療安全, 根據(jù) 2009年 7月 21日,衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處臵管理規(guī)范 要求,特制定本制度:一、 醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)院感染暴發(fā)期間的醫(yī)院最高綜合管理機(jī) 構(gòu),具有調(diào)度全院各部門的權(quán)力;各委員是相應(yīng)職能處、具有管理職能的業(yè) 務(wù)科室及各臨床科室報(bào)告的責(zé)任人。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告的主要責(zé)任部門。三、醫(yī)院內(nèi)報(bào)告程序:1、臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā),應(yīng)當(dāng)于第一時(shí)間上報(bào)醫(yī)院

36、感染管 理委員會(huì);并立即向分管院長匯報(bào);分管院長上報(bào)院長(法人代表。2、特殊情況只限于在醫(yī)院內(nèi)可越級(jí)上報(bào)。3、院長確定上報(bào)各級(jí)衛(wèi)生主管部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門、疾病控制部門的 時(shí)間及內(nèi)容。(1如醫(yī)院發(fā)生 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 時(shí),應(yīng)于 12小時(shí)內(nèi)向西充縣衛(wèi)生局報(bào)告,并同時(shí)向西充縣疾病預(yù)防控制中 心報(bào)告。(2如醫(yī)院發(fā)生 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā);發(fā)生特殊病原體或者新發(fā) 病原體的醫(yī)院感染;可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí),應(yīng) 當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行的要 求,在 2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至西充縣衛(wèi)生局。(3醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告內(nèi)容包括:醫(yī)院感染暴發(fā)

37、發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)、 感染初步診斷、累計(jì)感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候 群、疑似病原體及目前醫(yī)院采取的控制措施等。(5醫(yī)院感染暴發(fā)屬法定傳染病時(shí)應(yīng)按照傳染病報(bào)告程序上報(bào)四、全院科室在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下,根據(jù)各自的職能全力投入 到醫(yī)院感染暴發(fā)控制工作中,做到規(guī)范化管理,分工明確,快速反應(yīng),工作 人員到位。五、在醫(yī)院感染暴發(fā)中,相關(guān)臨床科室醫(yī)院感染控制小組(科主任、護(hù) 士長是科室報(bào)告責(zé)任人。在醫(yī)院感染委員會(huì)直接領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)下開展醫(yī) 院感染暴發(fā)控制具體工作。六、 醫(yī)院各相關(guān)科室及有關(guān)科室應(yīng)當(dāng)積極配合各級(jí)各類衛(wèi)生主管部門對(duì) 醫(yī)院感染暴發(fā)的控制工作的調(diào)查及督導(dǎo),及時(shí)提供真實(shí)、有效

38、的資料。 七、 醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí), 應(yīng)及時(shí)上報(bào), 不瞞報(bào)、 緩報(bào)和謊報(bào); 如出現(xiàn)以上不當(dāng)行為, 應(yīng)追究各科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任, 違法者由司法部門處理。 八、 全過程由醫(yī)院感染管理委員會(huì)在醫(yī)院內(nèi)做出初步評(píng)價(jià)后上報(bào)各級(jí)衛(wèi) 生主管部門。醫(yī)院感染培訓(xùn)及在職教育制度一、醫(yī)院把中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法 消毒管理辦法醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等法律法 規(guī)、制度列入崗前教育的主要內(nèi)容之一。要求全院在崗員工,包括臨時(shí)合同 工,都必須認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹各項(xiàng)法律法規(guī)。二、醫(yī)院每年派專職人員參加國家、省、市舉辦的醫(yī)院感染培訓(xùn)班,提 高專職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。三、結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,每年定期進(jìn)行醫(yī)

39、院感染控制的在職強(qiáng)化教育, 學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的有關(guān)知識(shí),增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染意識(shí)。四、醫(yī)院感染管理專職人員參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的時(shí)間不少于 15小時(shí),其他人 員不少于 6小時(shí)。五、年度考核和職稱晉升晉級(jí)考核,要把院內(nèi)感染知識(shí)為必備的三基業(yè) 務(wù)知識(shí),列入考核內(nèi)容。六、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)利用利用職工大會(huì)、院周會(huì)、科內(nèi)利用晨會(huì)、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué) 習(xí)時(shí)間進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí),按要求分類全員培訓(xùn)。七、每年對(duì)進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)考試,并將考試成績與年度工作考核 掛鉤。五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科定期檢查督促工作 , 開展醫(yī)院感染相關(guān)知 識(shí)及技術(shù)指導(dǎo)咨詢 .八、參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育教育學(xué)習(xí)和考試 .醫(yī)院感染管理人員培訓(xùn)制度一、認(rèn)真抓

40、好醫(yī)院感染管理人員的培訓(xùn) , 不斷提高醫(yī)院感染管理人員的 業(yè)務(wù)素質(zhì) , 提高醫(yī)院感染管理水平 .二、制出醫(yī)院感染管理人員的培訓(xùn)目標(biāo) .三、根據(jù)醫(yī)院具體情況采取適合的培訓(xùn)方式 , 對(duì)醫(yī)院感染管理人員進(jìn)行 培訓(xùn) .四、院內(nèi)教育以崗前教育、科室培訓(xùn)、全員培訓(xùn)、自學(xué)等方式相結(jié)合進(jìn) 行培訓(xùn) .五、每年有計(jì)劃地派出管理人員進(jìn)修、參加上級(jí)主管部門舉辦的醫(yī)院感 染培訓(xùn)班學(xué)習(xí)提高。六、對(duì)培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行考核評(píng)價(jià),對(duì)外出學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì),對(duì)學(xué) 習(xí)不認(rèn)真、成績差不符合培訓(xùn)要求者給予一定經(jīng)濟(jì)處罰。醫(yī)院感染信息管理制度一、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的要求做好醫(yī)院感染信息管理工作。二、信息資料收集要及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)。三、認(rèn)真

41、收集、整理、保管各科數(shù)據(jù)、報(bào)表、文字資料。四、認(rèn)真了解、研究、推廣國內(nèi)外醫(yī)院感染管理工作的新成果,以提高 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。五、每月按時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)表。六、及時(shí)將各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析數(shù)據(jù)反饋全院。七、每季將醫(yī)院感染相關(guān)信息通報(bào)全院。八、認(rèn)真做好計(jì)算機(jī)的管理,保證其安全和正常運(yùn)行。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作,預(yù)防 和控制醫(yī)院感染,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全,特 制定本制度。一、醫(yī)務(wù)人員禁留長指甲,上班時(shí)禁止佩戴假指甲、戒指,摘除手套后 應(yīng)當(dāng)清潔雙手后,再進(jìn)行其他操作。二、臨床科室治療室、換藥室、注射室、門診各診室要有流動(dòng)水洗

42、手設(shè) 施,開關(guān)盡可能采用感應(yīng)式。不便洗手時(shí),應(yīng)配備快速手消毒劑。三、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥,建議采用液體皂。四、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥, 一用一消毒。五、洗手指征1、直接接觸病人前后。2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后,接觸病人的血液、體液、分 泌物、排泄物、傷口敷料之后;3、穿脫隔離衣前后,摘手套后;4、進(jìn)行無菌操作前后,處理清潔、無菌物品之前,處理污染物品之后;5、醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。 六、洗手時(shí)用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指 尖、拇指、腕部,時(shí)間不少于 15秒鐘,流動(dòng)水洗凈。七、手消毒指征1、檢查

43、、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前;2、出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染 病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后;3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污 染的物品后;4、雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物 之后;5、需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。八、外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈,并洗凈雙手臂,擦 干,再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。九、外科洗手后使用無菌巾擦手,盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、滅菌。十、用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性 使用,洗手池應(yīng)當(dāng)每日清潔。十一、醫(yī)務(wù)人員手無

44、可見污染物時(shí),可以使用速干手消毒劑消毒雙手代 替洗手。十二、外科手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定,手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采 用非接觸式。十三、洗手區(qū)域應(yīng)當(dāng)安裝鐘表。十四、手衛(wèi)生和消毒效果監(jiān)測(cè)每季度 1次,監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)符合國家有關(guān) 規(guī)定。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國職業(yè)病防治法 、 傳染病防 治法 、 臨床輸血管理辦法 、 醫(yī)院感染管理辦法 、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、 執(zhí)業(yè) 護(hù)士管理辦法等法律法規(guī),增強(qiáng)法制觀念和安全意識(shí)。二、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自我防護(hù)知識(shí)的宣傳和教育。三、醫(yī)務(wù)人員必須熟練地掌握醫(yī)療護(hù)理技術(shù),嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理

45、技術(shù)操 作規(guī)程,嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。四、 醫(yī)務(wù)人員必須熟練地使用各種醫(yī)療防護(hù)用具 (帽子、 口罩、 工作服、 隔離衣、防護(hù)服、手套等 ,五、放射工作人員應(yīng)熟練掌握業(yè)務(wù)技術(shù)和射線防護(hù)知識(shí),正確合理地使 用各種設(shè)備。六、放射工作人必須合理使用各種防護(hù)用品,佩戴 X 線劑量監(jiān)測(cè)儀。在 進(jìn)行電視監(jiān)視下介入穿刺、活檢、骨折復(fù)位、腫瘤定位、造影等特殊檢查時(shí) 要穿戴防護(hù)衣裙、手套,不得連續(xù)曝光,并要盡量可能縮短累計(jì)曝光時(shí)間。 七、放射工作人員要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,經(jīng)常檢查機(jī)器、機(jī)房門報(bào)警聯(lián) 動(dòng)裝臵和防護(hù)設(shè)備性能,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告設(shè)備科和主管領(lǐng)導(dǎo)。八、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康體檢,如健康狀況與職業(yè)發(fā)生沖突時(shí),及 時(shí)

46、進(jìn)行崗位調(diào)整。同時(shí)進(jìn)行相關(guān)治療。并按要求將放射工作人員送到上級(jí)指 定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢。九、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防接種。十、醫(yī)療過程中遭遇受職業(yè)暴露的,嚴(yán)格照醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴 露防護(hù)工作指導(dǎo)原則對(duì)暴露人員施行救治措施。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告及處理制度一、 認(rèn)真做好醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和個(gè)人防護(hù), 建立醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露檔案。二、發(fā)生職業(yè)暴露時(shí),緊急局部處理措施:如是血液、體液等濺灑于皮 膚粘膜表面應(yīng)立即先用肥皂,再用清水、自來水或生理鹽水沖洗;如濺入口 腔、眼睛等部位,用清水、自來水或生理鹽水長時(shí)間徹底沖洗;如發(fā)生皮膚 粘膜針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷,應(yīng)立即在傷口旁端輕輕擠壓,盡 可能擠出損傷

47、處的血液,禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓,然后用清水、自來水或 生理鹽水等徹底沖洗,再用碘伏、 75%酒精、 0.2%次氯酸鈉、 0.2%0.5%過 氧乙酸、 3%雙氧水等消毒創(chuàng)面,并包扎傷口。暴露人員所在科室必須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科,同時(shí)填寫醫(yī)務(wù)人員意外職業(yè) 暴露報(bào)告卡 。三、負(fù)責(zé)暴露者和被暴露者就診時(shí)的傷口消毒處理;通知醫(yī)院職業(yè)暴露 評(píng)估小組,進(jìn)行初步的危險(xiǎn)性評(píng)估。同時(shí)在 1小時(shí)內(nèi)向縣疾控中心報(bào)告并求 診。四、預(yù)防用藥。五、協(xié)助縣疾控中心做好流行病學(xué)調(diào)查、隨訪等工作。六、做好有關(guān)衛(wèi)生宣傳教育和被暴露者的心理輔導(dǎo)工作。七 、 一旦發(fā)生職業(yè)暴露事件時(shí),必須對(duì)事件涉及的職業(yè)暴露者及整個(gè)處 臵過程做好保密工作。

48、醫(yī)院感染重點(diǎn)部門人員體檢制度一、對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)控科室(消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、母嬰同室、輸血 科、細(xì)菌室等的工作人員每年進(jìn)行一次健康體檢。二、體檢項(xiàng)目:胸透、咽拭子、細(xì)菌培養(yǎng)、大便常規(guī)、肝功能等。三、體檢資料由各部門保存?zhèn)洳椤Ｋ?、?shí)驗(yàn)室技術(shù)人員要在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作,發(fā)生發(fā) 熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時(shí),不宜再從事致病性病原微生 物的相關(guān)工作。五、產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒室、消毒供應(yīng)中心工作人員查出傳染病、 或患有感染性皮膚病應(yīng)調(diào)離該崗位。病房醫(yī)院感染管理制度一、 各科室建立醫(yī)院感染管理小組 , 人員配備符合要求 (由主任、 護(hù)士長、 及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師或護(hù)士組成 ,

49、在醫(yī)療主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作, 其職責(zé): 1、 科室醫(yī)院感染控制管理小組組長 , 副組長分別由各科室主任或護(hù)士長 擔(dān)任,組員由各科室本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師或護(hù)士組成。2、組長負(fù)責(zé)組織,落實(shí)本科室醫(yī)院感染管理、控制、人員分工,經(jīng)常 性的管理教育工作?？剖裔t(yī)院感染控制管理小組必須每季度召開一次會(huì)議, 遇特殊問題隨時(shí)召開。3、組織科內(nèi)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范 , 傳染病防治 法 , 消毒技術(shù)規(guī)范 , 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等法律法規(guī),認(rèn)真學(xué)習(xí)并執(zhí) 行醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)院感染控制管理的相關(guān)文件 , 制度及通知精神,認(rèn)真做 好本科室的醫(yī)院感染控制管理,傳染病疫情控制管理等工作。4、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理、傳染

50、病疫情管理、醫(yī)療廢物管理、職業(yè) 暴露、一次性醫(yī)療用品等管理的各項(xiàng)工作。根據(jù)本科室的特點(diǎn),制定本科室 的管理制度、措施,并組織實(shí)施二、依據(jù)西充縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理暫行規(guī)定等要求 , 組織人員對(duì)本科室發(fā)生的職業(yè)暴露進(jìn)行初步評(píng)估、處理和報(bào)告。三、 加強(qiáng)本科室的醫(yī)院感染管理, 積極提高醫(yī)院感染病原送檢率, 檢查、 審核和監(jiān)督本科室內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染散發(fā)病例的報(bào)告工作, 降低醫(yī)院感染漏 報(bào)率。四、對(duì)醫(yī)院感染病例,醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的反饋意見及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行分析, 采取有效措施,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì) 時(shí),及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科,并積極協(xié)助調(diào)查和控制,五、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行

51、或暴發(fā)流行時(shí),積極協(xié)助醫(yī)院感染管理科采取有 效的控制措施,及時(shí)控制醫(yī)院感染的流行。六、加強(qiáng)本科室的傳染病疫情管理工作,嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法 , 醫(yī)院相關(guān)制度、文件,檢查、監(jiān)督本科室的傳染病疫情登記、報(bào)告、杜絕緩 報(bào)、漏報(bào)。七、監(jiān)督本科室抗菌藥物的使用情況。八、負(fù)責(zé)本科室一次性無菌醫(yī)療用品的管理九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法和醫(yī)療廢物管理?xiàng)l 例 ,監(jiān)督、檢查本科室醫(yī)療廢物的管理。十、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。十一、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離措施。十二、做好對(duì)衛(wèi)生員 , 配膳員 , 陪伴 , 探視者的衛(wèi)生管理。十三、組織本科室的工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)

52、。十四、醫(yī)院職能部門將定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)進(jìn)行檢查 , 并納入年終工作考核。十五、 治療室空氣每日進(jìn)行消毒并有記錄 , 使用空氣消毒器時(shí)有啟動(dòng)運(yùn)行 記錄十六、感染病人與非感染病人應(yīng)分開安臵,特殊感染病人應(yīng)單獨(dú)安臵。 病房必須設(shè)有潔、污庫房,禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的被服、衣物。 十七、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理按相關(guān)規(guī)定中的要求執(zhí)行。 十八、科室做好醫(yī)療垃圾的分類管理工作。 由各科室指定人員完成醫(yī)療廢物分類標(biāo)簽的粘貼 , 當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢 物達(dá)到包裝物的 3/4時(shí) , 必須用扎口繩進(jìn)行封口。 銳器達(dá)到銳器盒的 3/4時(shí)必須及時(shí)更換。 各科室請(qǐng)按需要到總務(wù)科科領(lǐng)取醫(yī)療廢物的分類標(biāo)

53、簽 , 扎口繩及非 醫(yī)療廢物回收袋 . 醫(yī)療廢物交接時(shí)科室須認(rèn)真履行登記,簽字手續(xù)。Part2:t393251c72. Frank Darabont - 肖申克的救贖 The Shawshank Redemption73. George Roy Hill - 虎豹小霸王 Butch Cassidy and the Sundance Kid74. Jonathan Demme - 沉默的羔羊 The Silence of the Lambst3b600c7d575. Norman Jewison - 炎熱的夜晚 In the Heat of the Night76. Robert Zemecki

54、s - 阿甘正傳 Forrest GumpPart2:t3d47b8bc177. Alan J. Pakula - 驚天大陰謀 All the President's Men78. Charles Chaplin - 摩登時(shí)代 Modern Times一、門診設(shè)預(yù)診臺(tái),由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行分診預(yù)檢,發(fā)現(xiàn)可疑或確診傳 染病的病人,應(yīng)指導(dǎo)病人到有關(guān)科室就診。79. Sam Peckinpah - 日落黃沙 The Wild Bunch四、門診應(yīng)設(shè)宣傳欄或健康咨詢臺(tái),經(jīng)常向病人進(jìn)行預(yù)防保健和消毒衛(wèi) 生知識(shí)的宣傳教育,指導(dǎo)病人在規(guī)定的區(qū)域候診。五、病人入病房前要進(jìn)行衛(wèi)生處理,(特殊情況例外。對(duì)傳

55、染病或疑 為傳染病的病人使用過的用品必須嚴(yán)格消毒。六、診室每天進(jìn)行 1次紫外線空氣消毒。工作結(jié)束時(shí)進(jìn)行工作臺(tái)面的清 潔消毒,如有污染應(yīng)隨時(shí)清潔消毒。Part2:t6480c9bfd二、 手術(shù)室入口處設(shè)過渡清潔區(qū)。 手術(shù)室拖鞋與外出鞋應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分存放。Part1:t945954dcePart2:t9187ac72384. Dennis Hopper - 逍遙騎士 Easy Riderf222013d7985. Sam Wood - 歌聲儷影 A Night at the Opera五、感染手術(shù)與非感染手術(shù) , 應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分,并分別按排在有菌手術(shù)間和 無菌手術(shù)間。如無條件時(shí)應(yīng)先做無菌手術(shù),后做有菌手術(shù)

56、,術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行 清潔消毒。六、嚴(yán)格參觀人數(shù),參觀者不可任意進(jìn)入其它手術(shù)室和無菌儲(chǔ)存間。見 習(xí)人員進(jìn)入手術(shù)室必須經(jīng)科主任護(hù)士長同意。七、手術(shù)室的一切敷料、器械、溶液嚴(yán)格保持無菌,過期物品重新消毒 滅菌。術(shù)后器械應(yīng)先清洗后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收。凡進(jìn)入人體組織器官 的醫(yī)療器械必須高壓蒸氣滅菌。 不耐高溫高壓的手術(shù)器械必須用 2%的戊二醛浸泡滅菌或?qū)Ｓ孟緶缇鳒缇０恕?參加污染手術(shù)的人員, 末經(jīng)清潔、 消毒、 更衣不得出入其它手術(shù)室。 特殊感染手術(shù)后手術(shù)間必須嚴(yán)格終未消毒滅菌, 污染的敷料必須用雙層黃色 垃圾袋密閉裝放。九、一切清潔工作均應(yīng)濕式清掃。每天定時(shí)消毒。每周徹底清潔消毒。 每月監(jiān)測(cè)一

57、次,監(jiān)測(cè)結(jié)果不得超標(biāo)。十、嚴(yán)格執(zhí)行我院外來手術(shù)器械管理制度。消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度一、認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的三項(xiàng)強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS 310.1-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第 1部分:管理規(guī)范; WS 310.2-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第 2部分:清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范; WS 310.3-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中 心 第 3部分:清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)二、工作時(shí)間做好個(gè)人防護(hù),穿工作服、工作鞋、戴工作帽、操作時(shí)戴 口罩、防水圍裙,必要時(shí)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、耐刺手套。三、 熟練地掌握各類物品的清潔、 消毒滅菌技術(shù), 以及種類物品和性能、 保養(yǎng)方法、與使用范圍。四、認(rèn)真執(zhí)行檢查制度,并做好檢查記錄。各種醫(yī)療衛(wèi)生器械包裝要完 整,注明滅菌的有效日期、包裝者的代號(hào)。用前必