合理治療老年性高血壓可有效預(yù)防心腦血管事件

1、    合理治療老年性高血壓可有效預(yù)防心腦血管事件            作者：劉玉蕾時(shí)間：2007-11-22 11:23:00                     【關(guān)鍵詞】  高血壓；老年；心腦血管疾病；預(yù)防；治療【關(guān)鍵

2、詞】 高血壓；老年；心腦血管疾病；預(yù)防；治療美國(guó)預(yù)防檢測(cè)評(píng)估與治療高血壓聯(lián)合委員會(huì)2003年第7次報(bào)告（JNC7），全球已有高血壓患者10億人。我國(guó)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，現(xiàn)有高血壓患者超過(guò)1億人。老年人高血壓的患病率高達(dá)50%左右，據(jù)此統(tǒng)計(jì)我國(guó)老年人高血壓人數(shù)高達(dá)5000萬(wàn)。每年因高血壓導(dǎo)致的心、腦、腎臟疾病而死亡的人數(shù)近1200萬(wàn)。心血管疾病是引起死亡的主要原因，高血壓作為一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素參與心腦血管事件的發(fā)生。收縮期高血壓是老年高血壓中的一種常見(jiàn)類型，其主要轉(zhuǎn)歸為腦血管病，在一級(jí)高血壓水平的死亡病例中，致死性腦卒中占44%，1997年我國(guó)因腦血管病死亡者已躍居首位，腦血管病的患病人數(shù)約為30

3、0余萬(wàn)。我國(guó)29個(gè)省市自治區(qū)腦血管疾病流行病學(xué)調(diào)查表明，高血壓是腦梗死的首要危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)病率是心肌梗死的5倍。中國(guó)人群中單純收縮期高血壓(SBP160mmHg，DBP90mmHg）6090a的人群占6%，7090a占12%，8090a占19%。然而，根據(jù)1997年衛(wèi)生部及中國(guó)預(yù)防科學(xué)院的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，在門診就診的患者中，雖然年齡65a的老年高血壓患者的知曉率可達(dá)80%，但控制率僅為28%。因此我國(guó)老年高血壓處在發(fā)病率高、致殘率高而控制率低的狀態(tài)。若將人群血壓水平控制在理想水平，可預(yù)防80%的腦卒中事件和37%的冠心病事件。46%的腦卒中和67%的冠心病事件發(fā)生于一級(jí)高血壓和正常高限血壓的人群

4、中，由此可見(jiàn)，不僅要對(duì)二、三級(jí)高血壓進(jìn)行治療，而且要重視對(duì)一級(jí)高血壓的積極治療，這對(duì)防止心肌、腦血管事件是非常重要的1。對(duì)于老年高血壓患者收縮壓的控制一直面臨著挑戰(zhàn)，對(duì)控制老年高血壓的關(guān)注逐漸從對(duì)舒張壓治療的重視變?yōu)槭湛s壓和脈壓差的控制。1 老年人高血壓的特點(diǎn)老年人血壓的重要特點(diǎn)之一是隨年齡的增長(zhǎng)而自然升高，故老年人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)幾經(jīng)修正。鑒于血壓的升高與其引起的心血管事件和死亡率呈線性關(guān)系，故WHO和JNC7仍將老年人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為140/90mmHg。老年高血壓有以下特點(diǎn)。1.1 收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）分離現(xiàn)象  即DBP正?；蜉p度升高，而SBP明顯升高，約5

5、0%為單純收縮期高血壓。這主要是由于動(dòng)脈硬化使SBP增高，但血管壁回縮力變小，致使DBP下降。脈壓差（PP）越大，動(dòng)脈硬化程度可能越重。單純收縮期高血壓是心血管病死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。1.2 合并癥多  老年高血壓患者合并其他疾病較多，如糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等，從而加速了動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，引起心、腦、腎等重要臟器的并發(fā)癥。1.3 并發(fā)癥多  由于老年高血壓患者病史長(zhǎng)、血壓控制不理想，高血壓引起的并發(fā)癥明顯增多，如心絞痛、心肌梗死、腦卒中、心肌肥厚、腎功能異常、間歇性跛行等。其心血管病死亡率以及總死亡率顯著高于同齡正常人。SBP隨著年齡的升高，發(fā)生冠心病、腦卒

6、中、心力衰竭的比例增加，且較DBP升高的危險(xiǎn)性更大。1.4 假性高血壓  表現(xiàn)為用普通袖帶式血壓計(jì)所測(cè)血壓值明顯高于動(dòng)脈內(nèi)血壓直接測(cè)量數(shù)值。其原因可能與肱動(dòng)脈硬化有關(guān)。臨床上若發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈觸診有條索感，X光胸片顯示主動(dòng)脈強(qiáng)直、僵硬、鈣化者，診斷高血壓要慎重，部分假性高血壓常表現(xiàn)為單純性SBP升高。假性高血壓的鑒別：先觸知患者肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，然后用袖式血壓計(jì)測(cè)肱動(dòng)脈血壓，再將氣袖加壓至超過(guò)SBP1020mmHg,此時(shí)若能觸知患者肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈者為Osler氏征陽(yáng)性，提示患者有顯著動(dòng)脈硬化，其血壓計(jì)所測(cè)值可高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)測(cè)值1015mmHg。對(duì)此類患者診斷高血壓要慎重，必要時(shí)可直接測(cè)

7、量動(dòng)脈內(nèi)壓。1.5 直立性低血壓  多見(jiàn)于從蹲位到站立或從站立到蹲位，起床后由臥位到坐位（速度偏快），血壓突然下降時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)頭暈，甚至摔倒。這可能與老年人壓力感受器調(diào)節(jié)血壓功能減退有關(guān)，也可能與血管收縮因子活性下降、功能失調(diào)或分泌量不足有關(guān)。故建議老年人起床時(shí)至少靜臥30s再?gòu)拇采下?，然后采取雙小腿下垂姿態(tài)至少靜坐30s再慢慢站立，站立后手扶桌椅或其他固定物靜立30s后再活動(dòng)。1.6 高血壓癥狀不典型  大多數(shù)老年高血壓患者的臨床表現(xiàn)與血壓值高低不成比例，患者血壓很高，有的甚至SBP200mmHg，而自己毫無(wú)覺(jué)察，但這并不表明患者不合并靶器官損害。1.7 高血壓波動(dòng)

8、大  老年高血壓在一日之內(nèi)血壓波動(dòng)很大，多數(shù)老年高血壓患者晨起后血壓急劇升高，夜間血壓明顯下降，這是夜間腦缺血或腦血栓形成的重要原因之一。其產(chǎn)生機(jī)制可能與老年人存在不同程度的器官退行性病變，體內(nèi)各種血壓調(diào)節(jié)因素失衡有關(guān)。偶測(cè)血壓很難對(duì)老年人高血壓的病變做出準(zhǔn)確評(píng)估，故有必要對(duì)老年人高血壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓觀察和評(píng)估。1.8 對(duì)降壓藥物反應(yīng)不一2   由于老年高血壓的血壓波動(dòng)大，所以對(duì)同一種、同一劑量的降壓藥在不同時(shí)間內(nèi)的反應(yīng)不一致，尤其是晨后血壓波動(dòng)更大。因此治療老年高血壓要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。1.9 治療順從率、控制率低  衛(wèi)生部及中國(guó)預(yù)防科學(xué)院

9、的統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，在門診就診的患者中，65a的老年患者高血壓的知曉率雖然已達(dá)80%，但血壓控制率僅達(dá)28.2%。許多老年人是以心腦血管急癥入院后才發(fā)現(xiàn)患有高血壓病。因此，老年人到醫(yī)院看病無(wú)論就診哪一個(gè)科，都應(yīng)常規(guī)測(cè)量血壓，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。2 SBP升高及PP增大對(duì)心腦血管的影響近幾年的許多大規(guī)模臨床試驗(yàn)和流行病學(xué)研究證實(shí)，PP增加及SBP增高是與預(yù)后發(fā)生心腦血管事件關(guān)系更為密切的因素。在對(duì)于上千例24hSBP的觀察發(fā)現(xiàn)，SBP140mmHg比SBP110mmHg的生存率降低18%。在EWPHE、SyestEur、SyestChina的三個(gè)臨床試驗(yàn)中觀察了7929例高血壓患者的SBP及PP

10、的變化，提示當(dāng)SBP恒定在160mmHg時(shí)，DBP低(75mmHg)比DBP高(95mmHg)的患者2a末的心血管事件發(fā)生率增高了12%。說(shuō)明PP越大的高血壓患者死亡率越高。在冠心病的臨床試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)PP在100mmHg比在40mmHg的高血壓患者中發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)上升1.5倍。在老年高血壓患者中有更高的單純收縮期高血壓現(xiàn)象的同時(shí)PP增大，發(fā)生心腦血管事件率較高。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在6585a的老年高血壓患者中SBP140mmHg，DBP90mmHg的占62.2%，而DBP90mmHg的僅占8.2%。在近期公布的一個(gè)老年高血壓生存分析研究中，對(duì)9431例年齡在65102a的老年SBP高血壓患者隨訪1

11、0.6a，在隨訪期間有2304例死于心腦血管疾病。分析結(jié)果提示：SBP控制在130mmHg，DBP控制在8085mmHg的高血壓患者死亡率最低，而SBP160mmhg，DBP70mmHg的患者死亡率最高。SBP與PP是死亡率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，PP77mmHg的老年高血壓患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是PP50mmHg的2.13倍。老年高血壓患者中有更高的單純收縮期高血壓現(xiàn)象同時(shí)PP增大，發(fā)生心腦血管事件率較高。近年我國(guó)在對(duì)10076人進(jìn)行的心血管危險(xiǎn)因素基線調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，PP47mmHg的患者冠心病事件發(fā)生率為10.5/10萬(wàn)，相對(duì)危險(xiǎn)指數(shù)(RR)為4.68；而PP40mmHg的冠心病患者的發(fā)生率為2.6

12、/10萬(wàn)，RR僅為1.17。當(dāng)PP47mmHg時(shí)腦卒中事件的發(fā)生率為48.1/10萬(wàn)，RR為6.83；而PP40mmHg的患者腦卒中發(fā)生率為12.3/10萬(wàn)，RR僅為1.77。從而提示PP增大預(yù)測(cè)著心腦血管事件的危險(xiǎn)。2001年Circulation雜志公布了美國(guó)Framingham的一項(xiàng)老年高血壓研究調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)有近80%的老年高血壓患者屬于單純收縮期高血壓，在60a的老年人SBP及PP是判斷高血壓的主要成分。SBP增高及PP增加實(shí)際上是大動(dòng)脈僵硬度增加的結(jié)果。正常狀態(tài)下大動(dòng)脈可以緩沖左心室射血產(chǎn)生的流量和壓力波動(dòng)，動(dòng)脈擴(kuò)張性降低的主要表現(xiàn)為動(dòng)脈僵硬性增加。因?yàn)閴毫Σ▌?dòng)的發(fā)生部位距升主動(dòng)脈

13、較近，結(jié)果就增加了主動(dòng)脈和心室收縮期壓力，降低了舒張期壓力，因此大動(dòng)脈緩沖功能的降低會(huì)導(dǎo)致SBP升高，DBP水平降低，PP增大。大動(dòng)脈彈性降低，僵硬度增加，順應(yīng)性下降及擴(kuò)張性減弱是包括高血壓在內(nèi)的許多心血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的早期血管功能改變，晚期在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上可能加重這一病理變化，從而促進(jìn)了腦卒中的發(fā)生及發(fā)展。3 降壓治療對(duì)心血管病的預(yù)防作用降壓治療的最終目標(biāo)是阻止血管病變的發(fā)生與發(fā)展和降低心血管事件的發(fā)生率與死亡率。從血管造影技術(shù)應(yīng)用于臨床以來(lái)，對(duì)血管病變的干預(yù)始終局限于通過(guò)解除管腔局部機(jī)械阻塞而達(dá)到治療的目的。隨著對(duì)血管病變的深入了解，認(rèn)識(shí)到血管結(jié)構(gòu)及功能與各種心血管并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。因此

14、，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)血管壁病變是延緩和控制心血管事件發(fā)生的根本措施。已有研究表明，60a的高血壓患者24hPP與每搏量呈正相關(guān)，與動(dòng)脈順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)，而60a者則PP仍與動(dòng)脈順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)。因此，動(dòng)脈彈性的變化在老年收縮期高血壓的研究中越來(lái)越受到重視。在對(duì)老年收縮期高血壓的大型臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，采用鈣離子拮抗劑積極長(zhǎng)期的達(dá)標(biāo)降壓治療，可以使卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降42%，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)降低26%，心力衰竭的危險(xiǎn)下降29%，所有心血管的危險(xiǎn)降低31%。同時(shí)在近期公布的國(guó)際臨床試驗(yàn)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，鈣離子拮抗劑、ACEI兩類藥對(duì)降低老年收縮期高血壓效果較好。4 老年高血壓的治療原則治療老年高血壓要達(dá)到什么目標(biāo)水平，至今尚

15、無(wú)明確結(jié)論。WHO和JNC7并沒(méi)有規(guī)定老年高血壓的降壓目標(biāo)。在治療老年高血壓時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題。4.1 治療老年高血壓，尤其是治療老年單純收縮期高血壓時(shí)，宜選用作用平和、緩慢的制劑，如利尿劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑及ACEI等，在血壓控制到140/90mmHg以后，常規(guī)給予抗凝劑治療，定期測(cè)量血壓并隨時(shí)予以調(diào)整劑量。4.2 降壓速度不宜過(guò)快。降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，逐漸增加劑量，逐步降壓，多觀察藥物的治療反應(yīng)，特別是體質(zhì)較弱的患者更是如此。有些老年人SBP降至120130mmHg時(shí)即處于半嗜睡狀態(tài)，而降至150160mmHg時(shí)卻可以自理。因此，對(duì)這類患者不易將其血壓降得過(guò)快、過(guò)低。4.3 JNC7推

16、薦介紹的六大類降壓藥物（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、醛固酮）均可用于老年高血壓患者。應(yīng)根據(jù)患者是否并存其他心血管病的危險(xiǎn)因素和靶器官損害情況，選擇合適的降壓藥物，除非為輕度高血壓，一般均應(yīng)聯(lián)合用藥，以更好地降壓和減少藥物不良反應(yīng)。4.4 降壓治療過(guò)程中不僅要注意觀察降壓的治療反應(yīng)，還要注意心、腦、腎等重要臟器的反應(yīng)。治療合并腦供血不足的高血壓病患者，宜選用ACEI、鈣拮抗劑和利尿劑；治療合并腎功能受損的高血壓患者宜選用ACEI和鈣拮抗劑；治療老年高血壓心力衰竭時(shí)，應(yīng)先合理降壓、利尿后，再用強(qiáng)心劑，常規(guī)應(yīng)用ACEI，以血壓降至140/90mmHg為

17、宜，過(guò)低可能影響腦和冠狀動(dòng)脈供血。使用ACEI時(shí)宜選用依那普利（2.540mgd-1）或雷米普利（1.2520mgd-1），不宜選用卡托普利（開(kāi)博通），以預(yù)防腎功能減退。該類患者不宜使用硝苯地平、維拉帕米（異搏定）和硫氮酮，可使用氨氯地平；治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)，不宜使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，若必須使用時(shí)則應(yīng)與受體阻滯劑合用。4.5 老年高血壓患者常合并多種疾病，如糖尿病、高血脂血癥、肥胖癥、高尿酸血癥，應(yīng)一并予以治療，減肥本身就有降壓作用。同時(shí)要注意降壓藥對(duì)這些疾病的不良影響。這四種合并癥均不宜首選噻嗪類利尿劑。由于老年高血壓病患者常合并動(dòng)脈硬化，血管壁回縮力差，故DBP偏低，PP大，降壓治療時(shí)應(yīng)特別注意DBP不能低于60mmHg，否則會(huì)影響腦和冠狀動(dòng)脈血供。4.6 對(duì)已發(fā)生過(guò)腦卒中的患者，血壓有可能自發(fā)性下降，若血壓不達(dá)標(biāo)，仍要堅(jiān)持降壓治