亞細(xì)病例討論

1、病史 p 女，14歲，學(xué)生p 反復(fù)發(fā)熱半月入院?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)反復(fù)發(fā)熱半月入院?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“上感上感”，給予抗炎，對(duì)癥支，給予抗炎，對(duì)癥支持治療，體溫有所下降，但停藥后體溫再次上升，持治療，體溫有所下降，但停藥后體溫再次上升，最高達(dá)最高達(dá)39.5C。p 無(wú)頭暈，無(wú)胸悶氣促，無(wú)咳嗽，咳血等伴隨癥狀。無(wú)頭暈，無(wú)胸悶氣促，無(wú)咳嗽，咳血等伴隨癥狀。p 既往史既往史:無(wú)特殊。無(wú)特殊。 體格檢查 p T 37.9c，P124bpm, R16bpm, BP116/58mmHg,p 心率心率124bpm，主動(dòng)脈瓣膜區(qū)聞及舒張，主動(dòng)脈瓣膜區(qū)聞及舒張

2、 期雜音，無(wú)心包摩擦音，無(wú)異常血管征。期雜音，無(wú)心包摩擦音，無(wú)異常血管征。 p 發(fā)熱原因待查:（1)感染性疾?。?（2）風(fēng)濕性疾?。縫 先天性心臟病：主動(dòng)脈關(guān)閉不全患者診斷考慮什么？問(wèn)題1p 血常規(guī)，尿常規(guī)血沉，血培養(yǎng)，結(jié)核抗體p 風(fēng)濕、免疫、狼瘡、ENA抗體檢測(cè)p 胸部X照片，腹部B超，心臟彩超問(wèn)題問(wèn)題2 2 下一步需做哪些檢查？檢查結(jié)果 血常規(guī)：WBC 14.3x 109，Hb 101g/l,Pt 262 x 109 p 血常規(guī)：WBC 14.3x 109，Hb 101g/l, Pt 262 x 109 p 心臟B超:主動(dòng)脈瓣二葉畸形，主動(dòng)脈瓣 關(guān)閉不全并重度返流，主動(dòng)脈贅生物（6x4mm

3、） p 肝腎功能，血糖，電解質(zhì)，出凝血時(shí)間 正常檢查結(jié)果 入院時(shí)心臟彩超p 亞急性感染性心內(nèi)膜炎p 主動(dòng)脈贅生物，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全并重度返流，主動(dòng)脈瓣二葉畸形初步診斷 亞急性感染性心內(nèi)膜炎的特點(diǎn)亞急性感染性心內(nèi)膜炎的特點(diǎn)p 全身中毒癥狀輕p 病程數(shù)周至數(shù)月p 感染遷移少見(jiàn)p 病原體以草綠色鏈球菌多見(jiàn)，其次為場(chǎng)球菌初步診斷 A 青霉素？B 奎洛酮類(lèi)抗生素？C頭孢類(lèi)抗生素？D美羅培南？ 抗感染治療問(wèn)題問(wèn)題3、初始抗生素選擇、初始抗生素選擇早期應(yīng)用，連續(xù)血培養(yǎng)35次后即可開(kāi)始治療；充分用藥，選用殺菌劑，大劑量，長(zhǎng)療程；靜脈用藥，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原菌不明時(shí)，亞細(xì)選用針對(duì)鏈球菌（包括腸球菌）的

4、抗生素；分離出細(xì)菌時(shí)，依據(jù)藥敏選擇抗生素。亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎抗細(xì)菌治療原則抗感染治療 患者選擇頭孢地嗪 2.0每日兩次抗炎12月15日-12月18日。 理由：依據(jù)以往本院藥敏結(jié)果血液鏈球菌敏感藥物喹諾酮、頭孢類(lèi)抗生素、美羅培南敏感；青霉素耐藥?？垢腥局委熗饪浦委焼?wèn)題4：自體瓣膜心內(nèi)炎手術(shù)指征A 急性主動(dòng)脈瓣返流致心衰B. 急性二尖瓣返流致心衰C. 積極抗生素治療情況下，菌血癥和發(fā)熱持續(xù)8天以上 D. 膿腫、假性動(dòng)脈瘤以及1個(gè)以上瓣葉破裂或瘺表明感染擴(kuò)散E. 不容易治愈（真菌、布魯菌) 病原體對(duì)心臟結(jié)構(gòu)破壞力大的微生物感染時(shí) 外科治療12月17日全麻下 主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù) 贅生物清除術(shù) 術(shù)后抗感

5、染治療 術(shù)后抗感染治療 l 頭孢曲松頭孢曲松 2g O8hl 左氧氟沙星左氧氟沙星 0.2 Qd 血培養(yǎng)3次：血鏈球菌1，患者雖只有14歲，但身高達(dá)到1.56m。2，參考美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)關(guān)于心內(nèi)膜炎抗生素治療指南頭孢曲松療程為4周 預(yù)后體溫恢復(fù)正常，包括出院一月隨訪(fǎng)預(yù)后出院時(shí)彩超小結(jié)提高亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎診斷率p 亞細(xì)病程隱匿，長(zhǎng)達(dá)數(shù)周或數(shù)月；亞細(xì)病程隱匿，長(zhǎng)達(dá)數(shù)周或數(shù)月；p 全身中毒癥狀較輕，伴隨瓣膜損害所致的心全身中毒癥狀較輕，伴隨瓣膜損害所致的心 臟功能衰竭不常見(jiàn)。臟功能衰竭不常見(jiàn)。p 常常容易誤診。常常容易誤診?；颊甙l(fā)熱半月無(wú)其他伴隨癥狀一直誤診為上感，治療效果不佳是病情延誤的主要原因。

6、 詳細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)病情，為診斷提供有意義的線(xiàn)索對(duì)策l 第一時(shí)間血培養(yǎng)有助于后期采取有針對(duì)性的抗感染治療第一時(shí)間血培養(yǎng)有助于后期采取有針對(duì)性的抗感染治療方案。方案。l 亞細(xì)的常見(jiàn)細(xì)菌為草綠色鏈球菌，其次為腸球菌，經(jīng)驗(yàn)亞細(xì)的常見(jiàn)細(xì)菌為草綠色鏈球菌，其次為腸球菌，經(jīng)驗(yàn)用藥常規(guī)方案采用青霉素加慶大霉素，但考慮患者在外用藥常規(guī)方案采用青霉素加慶大霉素，但考慮患者在外院已用抗生素，加之目前醫(yī)院內(nèi)青霉素耐藥率較高，因院已用抗生素，加之目前醫(yī)院內(nèi)青霉素耐藥率較高，因此患者連續(xù)抽血三次行血培養(yǎng)后給予三代頭孢抗感染此患者連續(xù)抽血三次行血培養(yǎng)后給予三代頭孢抗感染,后后依據(jù)細(xì)菌學(xué)藥敏結(jié)果改為敏感抗生素抗感染治療。并且依據(jù)細(xì)菌學(xué)藥敏結(jié)果改為敏感抗生素抗感染治療。并且抗生素治療做到充分用藥，長(zhǎng)療程，總的療程為靜脈用抗生素治療做到充分用藥，長(zhǎng)療程，總的療程為靜脈用藥藥4周，達(dá)到徹底消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌。周，達(dá)到徹底消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌。小結(jié)有效，長(zhǎng)療程規(guī)范抗感染治療小結(jié) 外科手術(shù)外科手術(shù)為為縮短病程，預(yù)防復(fù)發(fā)一勞永逸縮短病程，預(yù)防復(fù)發(fā)一勞永逸p 感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良，亞急性者未經(jīng)治療感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良，亞急性者未經(jīng)治療自然病程自然病程6個(gè)月。個(gè)月。p 手術(shù)切除贅生物，修