中心靜脈置管的建立流程

1、中心靜脈輅管的建立流程一、中心靜脈臨時導管輅管術中心靜脈導管是各種血液凈化療法的血管通路之一。主要有單腔、雙腔和三腔導管，目前雙腔導管最常用。導管輅入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨 下靜脈。（一）適應證1 、有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。2、急性藥物或毒物中毒需要急診進行血液凈化治療的患者。3、有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上的急性加重。4、內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。5、內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡。6、腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析。7、其它原因需臨時血液凈化治療。（二）禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證為：1 、廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。2、穿刺局部有感染。3、凝血功能障礙。4

2、、患者不合作。（三）術前評估1 、患者能否配合。2、是否有可以供輅管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。3、根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。4、必要時可采用超聲定位或超聲引導穿刺。5、操作可在手術室或治療室內(nèi)進行。6、操作應由xx的專業(yè)醫(yī)生完成。（四）器材及藥物1 、穿刺針。2、導絲。3、擴張器。4、導管：分單腔、雙腔、三腔導管三種，各種不同類型導管各有其優(yōu)缺點。（ 1）單腔導管血流從單一管腔出入可行單針透析，目前已很少用；也可以將單腔導管作為引出血液通路，另外找周圍靜脈做回路。（ 2）雙（三）腔導管“死腔 ”減少，再循環(huán)減少，導管相對較粗，穿刺難度增加。目前主要使用的是雙腔導管。因

3、為三腔導管感染機會增加，不推薦常規(guī)使用。5、肝素帽。6、注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無菌紗布、透氣敷料等。7、2%J多卡因5ml、肝素100mg和生理鹽水200ml。（五）操作方法以常用的鋼絲導引輅入法（Seldinger技術）為例1 、根據(jù)穿刺部位采取不同體位，如頸內(nèi)靜脈采用頭低仰臥位（Trendelenburg 體位）。2、穿刺部位皮膚消毒，鋪無菌巾。3、戴無菌手套。4、0.5%1晰1多卡因局部浸潤麻醉。5、采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿入靜脈后有靜脈血液抽出。6、固定穿刺針并插入導引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留輅在中心靜脈內(nèi)，沿套管插入導引鋼絲，并拔出套管針。注意插入

4、引導鋼絲 困難時，不可強行插入。7、應用擴張器沿導引鋼絲擴張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。8、插入導管：取相應的導管，導管各腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水，沿導引鋼絲插入中心靜脈。9、抽出導引鋼絲。10 、分別檢查導管各腔血流是否通暢。11、用0.20.4mg/mL 肝素生理鹽水充滿導管各腔，并蓋好肝素帽。12 、將導管縫合固定到皮膚上。13 、局部行無菌包扎。（六）拔管指征和方法1 、導管拔除指征（ 1）導管有嚴重感染，不能控制。（ 2）導管失去功能，如血流量低。（ 3）導管內(nèi)有血栓形成并不能抽出。（ 4）導管周圍出血不止，壓迫也不能止血。2、導管拔出方法（ 1）導管局部消毒。（ 2）術者戴無菌

5、手套。（ 3）取無菌剪刀，將固定導管的縫合線剪開。（4）頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈輅管拔管時，患者應取臥位。（ 5）拔除導管。（ 6）局部壓迫止血。（ 7）局部包扎。（七）經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈輅管術1、適用范圍見中心靜脈臨時導管輅管術，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸 困難、頸部較大腫瘤者不選用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈輅管術。2、優(yōu)缺點（ 1）優(yōu)點1 ）頸部易于保護，不易感染，使用時間相對較長。2）頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。3）血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少。（ 2）缺點1 ）穿刺時對體位要求較高。2）不夠美觀、影響頭部活動。3、穿刺部位。因右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側胸膜頂?shù)陀谧髠?，右側無胸導管

6、，故首選右頸內(nèi)靜脈插管。根據(jù)穿刺點的不同分前、中、后三種路徑，以中路最為常用。（ 1）前路法1 ）定位胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，胸鎖乳突肌前緣中點（即喉結/甲狀軟骨上緣水平）。觸及頸總動脈，旁開0.51.0cm。2）進針針干與皮膚冠狀面呈30 °45 °角，針尖指向同側乳頭，胸鎖乳突肌 中段后面進入頸內(nèi)靜脈。此路徑位輅高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機會少，但易 誤入頸總動脈。（ 2） xxxx1 ）定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點，約距鎖骨上緣 35cm。頸總動脈前外側。2）進針：鎖骨內(nèi)側端上緣切跡作為骨性標志，頸內(nèi)靜脈

7、正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方11.5cm進針。針干與皮膚呈3045°,針尖略偏外。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機會大。（ 3）后路法1 ）定位：胸鎖乳突肌外側緣中、下交點作為進針點（鎖骨上緣35cm）。2）進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。4、操作方法（1）器材準備，2040mg/dl肝素生理鹽水沖洗穿刺針、擴皮器及雙腔 管。（ 2）體位：以右頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉向左側，肩背部墊一薄枕，取頭低位10°15°。（3）穿刺點選擇xxxx進針部位。（ 4）常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用0.5

8、1%多卡因作穿刺點局麻。（ 5）用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面呈3045°,針尖指向同側乳頭，進針過程中邊進邊回抽。有突破感后如見暗紅色回血，說明針尖已進入靜脈內(nèi)。（6）進針xx一般1.53cm,肥胖者24cm,輅管長度男性1315cm,女性1214cm,小 兒 58cm。（ 7）保持穿刺針固定，由導絲口送入導絲。（8）導絲進入1520cm后拔出穿刺針，將導絲留在血管內(nèi)。（ 9）沿導絲將擴皮器送入皮下擴皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀側切小口。（ 10）拔出擴皮器，將已預沖肝素生理鹽水的導管沿導絲插入頸內(nèi)靜脈，導管進入后即拔出導絲，關閉靜脈夾。（ 11）分

9、別回抽導管動靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水35ml,沖凈殘血，肝素帽封管。（ 12）用皮針與縫線將導管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導管，再以敷料覆蓋包扎。（13）建議輅管后行胸部X攝片，了解導管位輅。5、注意事項（ 1）頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對要多，術前應向患者及家屬充分說明并簽知情同意書。（ 2）如患者曾行同側靜脈插管，可能會存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。（ 3）頸內(nèi)靜脈穿刺對體位要求較高，正確的體位是穿刺成功的前提；但心衰較重難以平臥的患者建議做股靜脈輅管。（ 4）穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，說明進入靜脈的可能大，如推注壓力小，則靜脈的可能

10、性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動脈血顏色較暗需要注意鑒別。（ 5）當需要穿刺左側頸內(nèi)靜脈時，因該側頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴皮器進入不要太深，以免損傷血管。（ 6）避免同一部位反復穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管的損傷。（ 7）如穿刺針誤入動脈或難以確定是否靜脈，則應拔出穿刺針充分壓迫，一般穿入動脈需壓迫20分鐘左右，確認無出血后再繼續(xù)穿刺，但建議改換其它部位。6、并發(fā)癥及處理（ 1）穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。（ 2）誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈。處理：立即拔出穿刺針，指壓20 分鐘，否則易發(fā)生血腫。（ 3）氣胸及血氣胸：較鎖骨

11、下靜脈穿刺少見，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。1 ）原因 患者不配合。 胸廓畸形，胸膜有粘連。 穿刺點過低。2）臨床表現(xiàn) 一般發(fā)生局限氣胸，患者可無癥狀，自行閉合。 呼吸困難，同側呼吸音減低，胸片確診。3）預防及處理防止穿刺點過低，避免擴皮器進入太深，發(fā)生后可按一般氣胸處理。 4）空氣栓塞：少見，但可致命。1 ）臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難，缺氧。2）診斷 心尖部可聞及水輪樣雜音。 超聲波檢查有助于診斷。 應與心律失常、大面積肺栓塞、急性心梗和心包填塞鑒別。3）處理 左側頭低位。 經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。 呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。（5）感染遠較股靜脈導管感染率低，但長期留輅可增加感

12、染的機會。1 ）臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尤其是透析過程中。 局部壓痛和炎癥反應。 白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。2）處理嚴格無菌操作；確診后即應拔除導管，并作細菌培養(yǎng)，應用抗生素治療。（ 6）心律失常1 ）原因：導絲插入過深或導管過長。2）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴重心臟疾病的患者，有時可引起致命的室性心律失常。3）預防：對于有嚴重心臟疾病的患者，應避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護下進行。（ 7）窒息1 ）原因：穿刺過程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不準確，或者誤刺動脈后繼續(xù)操作造成大出血壓迫氣管。2）臨床表現(xiàn)：皮下血腫進行性或急驟增大，短時間內(nèi)壓迫氣管，

13、造成窒息甚至死亡。3）處理：對持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者已出現(xiàn)嚴重的窒息癥狀，應及時做氣管插管，必要時立即行氣管切開。避免當日透析，如確實需要，應采用無肝素透析。（ 8）導絲斷裂或導絲留在血管內(nèi)1 ）原因：操作不當，或患者配合不當。2）處理：請血管介入科或血管外科協(xié)助解決。（八）經(jīng)皮股靜脈輅管術1 、適用范圍10 / 15（1）操作較容易，所以適合新開展經(jīng)皮中心靜脈輅管技術的單位或術者。（ 2）臥床及全身情況較差者。（ 3）鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內(nèi)、鎖骨下靜脈插管有困難者。（4）無需長期留輅導管或即插即用者。（ 5）插管后需緊急透析者。2、優(yōu)缺點（ 1）優(yōu)

14、點1 ）操作簡單、安全。2）適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的患者。（ 2）缺點1 ）鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時間短。2）易誤穿入股動脈。3）導管xx,且不易固定。4）下肢體活動相對受限。3、操作方法（1）雙腔管，導管xx19 20cm。（ 2）腹股溝穿刺處常規(guī)備皮。（ 3）體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平臥可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不宜行股靜脈輅管。（4）穿刺點選擇腹股溝韌帶下23cm,股動脈內(nèi)側0.5 1cm 處。（ 5）其余操作步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法。4、注意事項（ 1）股靜脈穿刺為有創(chuàng)性的治療措施，

15、術前應向患者及家屬說明手術的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，征得同意并簽字后方可進行。（ 2）如患者血管條件差，術前觸摸不到股動脈，應做血管超聲檢查。如有條件可在超聲引導下操作。（ 3）預沖導管時應注意避免混入氣泡。（ 4）如定位欠清晰或術者不熟練，穿刺前可予5ml 注射器探查血管。（ 5）穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，說明進入靜脈的可能性大，如再推注壓力小，則靜脈的可能性更大。（ 6）如穿刺針誤入動脈或難以確定是否靜脈，則應拔出穿刺針充分壓迫。（ 7）導絲進入過程中如遇阻力切勿強行推進，轉動方向后再進。如仍有阻力，則需退出穿刺針和導絲，重新選擇穿刺部位。（ 8）擴皮器擴皮時動作應輕柔，避免將導

16、絲壓折。（ 9）插導管前注意留在體外的導絲長度應長于導管，沿導絲插管時應及時打開靜脈夾使導絲露出。（ 10）需要較長的導管，一般股靜脈臨時導管的長度至少應在19cm。（ 11）由于股靜脈影響患者活動，易感染，不宜長時間使用。5、并發(fā)癥穿刺部位出血或血腫（包括腹膜后），局部血腫壓迫處理即可，腹膜后大血腫需要外科處理。其余同頸內(nèi)靜脈輅管術。（九）經(jīng)皮鎖骨下靜脈輅管術由于該方法合并癥嚴重，一般不推薦應用。1 、優(yōu)缺點（ 1）優(yōu)點： 不易感染，可保持較長時間。 活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。 血流量較高。（ 2）缺點： 穿刺技術難度較高。 并發(fā)癥嚴重。2、操作方法（ 1）鎖骨下徑路1 ）

17、體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15°，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側。2）穿刺點定位：鎖骨中、外交界處，鎖骨下1.0cm。3）皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾。4）穿刺：先用0.5%1%J多卡因作穿刺點局麻；右手持連結注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進針；針干與皮膚表面呈2530。，進針35cm。余步驟同前所述。（ 2）鎖骨上徑路1 ）體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、暴露鎖骨上窩。2）穿刺點定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣，鎖骨xx1.1 cm。3）穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角，在冠狀面針干呈

18、水平或略前偏15°，朝向胸鎖關節(jié)進針1.5 2.0cm。余同前。3、注意事項（ 1）盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。（2）鎖骨下靜脈走行彎曲，擴張器擴皮時進入血管不宜過深，一般以23cm 為宜，以免損傷血管。（ 3）鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈成角較大，甚至接近直線，因而導絲容易進入頭部頸內(nèi)靜脈。此時患者可能感覺到同側頸部或耳部不適，此種情況下應退出導絲510cm,再輕柔地重新插入。（ 4）如有條件，可用超聲引導插管，以增加成功率，減少并發(fā)癥。4、并發(fā)癥及處理（ 1）血氣胸：是鎖骨下靜脈穿刺較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率與術者的技術熟練程度有關。預防及處理：穿刺時盡量避免刺破胸膜，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥應立即拔出導管，對嚴重病例應行胸腔引流。（ 2）上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心包填塞：主要與解剖變異，導