上半醫(yī)務科對輸血科監(jiān)管總結分析

1、醫(yī)務科簡報康橋醫(yī)院醫(yī)務科主辦二。一六年六月二十八日2016年上半年醫(yī)務科對輸血科監(jiān)管總結分析輸血工作涉及臨床各個科室，如何保證用血安全是我們的工作重點，其中輸血科是關鍵環(huán)節(jié)。2016年6月醫(yī)務科對輸血科的工作進行了檢查，總體上講工作開展較好，當然也存在一些問題和需要改進的情況。一、輸血科完成的工作1、根據(jù)國家輸血的相關法律法規(guī)制訂了康橋醫(yī)院臨床輸血管理實施細則等一系列的規(guī)章制度，為了保證這些制度的貫徹執(zhí)行，輸血科對我院員工開展 了相應的培訓工作。2、科室內的培訓與學習已經(jīng)開展，科室內的培訓及考核材料較完整。對輸血科 人員的提問回答較滿意，多數(shù)能夠知曉，有些細節(jié)問題有待提高。3、堅持合理用血，成

2、分輸血達到 95%按照我院輸血規(guī)范的要求，把握輸血指 征，審核輸血申請單、大量用血報批單，對不合理的用血申請不予審批。4、輸血科對臨床科室大量用血審批單、輸血不良反應、輸血前檢測、合理用血有檢查、總結和改進措施，督促臨床科室完成大量用血的審批上報。5、配合醫(yī)務科和醫(yī)院評審的要求，對臨床科室及本科室的輸血工作，先后開展了檢查和自查，并保留了檢查總結記錄。二、存在的問題和改進措施1、提問輸血科工作人員，對輸血相關法律、法規(guī)多數(shù)均能知曉，有些細節(jié)性的 知識回答不準確。改進措施：對知識點的學習要以流程為綱，首先保證流程的通暢，同時兼顧細 節(jié)性的問題。2、做好培訓計劃，對新入院的員工準備好培訓的內容。對

3、工作中發(fā)現(xiàn)的問題， 也要進行總結和培訓。3、目前合理用血評價僅明確到科室，沒有明確到個人，績效考核和用血權限的 認定有待落實。改進措施：對各科室的取血申請進行記錄，明確用血醫(yī)師、輸血前評估、輸血 前檢測及用血量。對不合理用血、輸血前檢測不能完成的醫(yī)師，提出批評及處 罰，必要時降低用血權限。4、臨床科室開展的輸血工作也需要輸血科的檢查和監(jiān)督，比如：輸血法律、法 規(guī)的科室內培訓學習；科室每月對醫(yī)師個人合理用血情況進行評價；輸血病程 記錄的檢查；科室上級醫(yī)師對輸血申請單進行審核；對大量用血審核和主動上 報審批；科室對輸血前核對、輸血觀察和記錄等進行檢查；血標本的采集和用 血前核對的落實；不良反應的觀

4、察和上報。以上內容臨床科室要有自我檢查， 醫(yī)務科、輸血科負責督導完成。醫(yī)務科簡報康橋醫(yī)院醫(yī)務科主辦二。一六年六月二十八日2016年上半年臨床用血檢查情況檢查通報 ？根據(jù)輸血管理委員會的工作安排及等級醫(yī)院評審標準的要求，近期輸血科對本 院上半年出院患者及在院患者的輸血病歷進行了抽查，同時抽查了病區(qū)采集血標本的流程情況，現(xiàn)在把近期檢查的情況通報如下：？一、？基本懵況？本次共抽查輸血病歷17份，其中在院的運行病歷4份，出院3檔病歷13份。？ 抽查的運行病歷分別是：普外科4份，內一科6份，內二科5份，內三科2份。？ 抽查的采集血標本的臨床科室是外科。？抽查結果發(fā)現(xiàn)，我院的輸血病歷質量較去年有明顯的提高

5、，每份輸血病歷里都 有輸血前評估及輸血后效果評價表，大部分輸血病歷的病程記錄包括了輸血的 原因，輸注的成分、數(shù)量、輸血的起止時間，有無輸血不良反應等情況。輸血 記錄單的核對率達100%輸血同意書的簽署率100%輸血前感染免疫九項檢測 率100%抽查17份輸血病歷，未發(fā)現(xiàn)一份重度缺陷病歷。但是部分病歷還是存 在一些缺陷，沒有完全達到等級醫(yī)院評審的要求。？二、存在問題？1、運行病歷檢查情況：？(1)幾乎所有的輸血病程記錄都沒有血型的記錄，部分病歷的輸血起止時間記錄錯誤或者無輸血起止時間。？(2)輸血記錄書寫不及時，檢查時無輸血記錄，如：內一科患者連續(xù)輸注2次， 均無輸血過程記錄內容，只記錄了輸血效

6、果評價。？3、采集血標本的流程：外科病區(qū)手術備血，護士能夠嚴格按照采集血標本的流 程進行采血，未發(fā)現(xiàn)不合格情況。？三、原因分析？1、病程記錄無血型的內容，主要是過去沒有強調，本次檢查是按照等級醫(yī)院評 審的“輸血治療病程記錄”的標準進行。因此，多數(shù)輸血記錄都無血型內容。？2、臨床醫(yī)師沒有足夠的重視，有的病歷同時有幾次輸血，不同的醫(yī)師書寫的輸 血記錄不一樣，有的內容完全包括，有的只記錄了血液的成分及血量，無輸血 的起止時間，或者即使有也不正確，甚至出現(xiàn)結束時間在開始時間之前的情況。 只要臨床醫(yī)師加以重視，這樣的錯誤就不會發(fā)生。 ？3、輸血記錄書寫不及時，沒有嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，同樣是因為

7、沒 有重視。？4、手術患者的手術記錄、麻醉記錄、術后首次病程記錄輸血量不一致，主要是 書寫的醫(yī)師沒有查看之前的內容，或者沒有進行核對。同時還有一個原因，就 是臨床醫(yī)師反映的手術室取回的血液沒有完全輸完，帶到病區(qū)輸注，因此術后 首次病程記錄按照發(fā)血記錄單的量記錄，三者就出現(xiàn)不一致的現(xiàn)象。？四、整改措施？1、各科室加強學習，利用晚上學習的時間，集中學習醫(yī)院醫(yī)療制度匯編上 的輸血相關制度，以及本月下發(fā)放的臨床輸血須知。？2、各科室的醫(yī)師熟悉輸血治療病程記錄的標準，嚴格按照要求書寫病程記錄(二 級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 4-19-3-5 ) C條款：？(1)輸血病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸 注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容。？(2)不同輸血方式的選擇與記錄？(3)輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述 ？(4)手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、