科技輔導(dǎo)員創(chuàng)新成果項(xiàng)目申報(bào)書樣表

1、注意：本頁信息請認(rèn)真填寫，打印獲獎(jiǎng)證書以此為準(zhǔn)。請將本頁復(fù)印粘貼在項(xiàng)目申報(bào)材料檔案袋正面。第23屆江蘇省青少年科技創(chuàng)新大賽科技輔導(dǎo)員創(chuàng)新成果競賽項(xiàng)目申報(bào)書項(xiàng)目名稱： 申 報(bào) 者： 所在學(xué)校（全稱）： 輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（全稱）: （提醒：以上四項(xiàng)信息請申報(bào)者核實(shí)準(zhǔn)確無誤，打印證書以此為準(zhǔn)）項(xiàng)目所屬類別：（只能填一項(xiàng)：請從以下三大類別中選擇一項(xiàng)劃“”）科技發(fā)明類發(fā)明實(shí)用新型外觀設(shè)計(jì)科教制作類數(shù)學(xué)教學(xué)類物理教學(xué)類化學(xué)教學(xué)類生物教學(xué)類其他科技教育方案類科技教育教學(xué)類科技教育活動(dòng)類項(xiàng)目適用類別：（請?jiān)诖_認(rèn)的類別上劃“”） 小學(xué)項(xiàng)目 初中項(xiàng)目 高中項(xiàng)目 其他江蘇省青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制A、申報(bào)者情況說明：

2、僅限個(gè)人申報(bào)姓 名性別民族出生年月申報(bào)者2寸免冠彩色近照身份證號碼學(xué) 歷職務(wù)(或職稱)專職工作兼職工作單位全稱單位電話單位地址郵 編移動(dòng)電話電子信箱是否全國協(xié)會會員會員編號B、項(xiàng)目情況項(xiàng)目研究時(shí)間開始時(shí)間 年 月 日 完成時(shí)間 年 月 日專利申請?zhí)柤芭鷾?zhǔn)號 申請?zhí)朹 _ 申請人姓名 申請日期 年 月 日 批準(zhǔn)號_ _ 批準(zhǔn)日期_年 月 日 論文登載報(bào)刊和發(fā)表日期 論文登載報(bào)刊名稱_ 發(fā)表日期 年 月 日項(xiàng) 目 簡 介說明：項(xiàng)目簡介中須包含如下內(nèi)容：1、項(xiàng)目摘要；2、該項(xiàng)目的背景和改進(jìn)的基本思路；3、該項(xiàng)目應(yīng)用了哪些科學(xué)方法、科學(xué)原理；4、該項(xiàng)目的創(chuàng)新點(diǎn)或改進(jìn)點(diǎn)；5、項(xiàng)目的使用情況和進(jìn)一步完善的

3、設(shè)想。（限800字以內(nèi)）C、申報(bào)者確認(rèn)事宜申 報(bào) 者 確 認(rèn) 事 宜我確認(rèn)已認(rèn)真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我確認(rèn)所有申報(bào)資料屬實(shí)。我授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報(bào)材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時(shí)本人亦享有公開發(fā)表該項(xiàng)目資料的權(quán)利。我完全服從大賽評審委員會的各項(xiàng)決議。申報(bào)者簽名： 年 月 日 說明：申報(bào)者須同意并且遵守以上要求，申報(bào)者須簽名確認(rèn)才能參賽。D項(xiàng)目申報(bào)材料項(xiàng) 目 申 報(bào) 材 料1項(xiàng)目申報(bào)書 份2項(xiàng)目研究報(bào)告 頁, 項(xiàng)目查新報(bào)告 頁3附件材料（說明：附件材料均可為復(fù)印件，沒有的項(xiàng)目可以填“無”。）： （1）項(xiàng)目研究原始資料（圖紙、圖表、調(diào)查問卷等） 頁； （

4、2）項(xiàng)目研究活動(dòng)照片 頁；（3）項(xiàng)目研究活動(dòng)日志 頁；（4）數(shù)據(jù)光盤或軟盤 張, 存儲項(xiàng)目數(shù)據(jù)量 MB；（5）其它（請注明） 頁。E、省級組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見市省級組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見該項(xiàng)目于 年 月 日在 市第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為 等獎(jiǎng)。我們已要求該項(xiàng)目作者所在學(xué)校及其上級主管部門對該項(xiàng)目做了資格審定，申報(bào)內(nèi)容屬實(shí)。同意上報(bào)參加第23屆江蘇省青少年科技創(chuàng)新大賽。市級組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名（手寫）： (市級組織機(jī)構(gòu)蓋章) 年 月 日F、“十佳優(yōu)秀科技輔導(dǎo)員”申報(bào)是否申報(bào)“十佳科技輔導(dǎo)員”是（填寫本部分內(nèi)容） 否（不填寫本部分內(nèi)容）本人簡歷（包括：開展過哪些科技活動(dòng)或教研活動(dòng)？獲得過哪些獎(jiǎng)勵(lì)？發(fā)表的論文或著作及其刊載的報(bào)刊、出版社名稱？）輔導(dǎo)學(xué)生及獲獎(jiǎng)情況（包括：在開展青少年科技項(xiàng)目的過程中你怎樣給予學(xué)生指導(dǎo)和幫助？你在青少年科技教育活動(dòng)方面有哪些改進(jìn)或創(chuàng)新？你輔導(dǎo)的學(xué)生曾經(jīng)參加過哪些全國或省、市青少年科技競賽？什么時(shí)間