肝腹水的規(guī)范性診治_?？诟尾？漆t(yī)院

1、Ascitesl肝硬化是腹水最常見的病因肝硬化是腹水最常見的病因l腹水是肝功能失代償最常見的臨床表現(xiàn)腹水是肝功能失代償最常見的臨床表現(xiàn)Ascites(Prognosis )l約約50%50%肝硬化患者肝硬化患者1010年內(nèi)出現(xiàn)腹水年內(nèi)出現(xiàn)腹水l一旦出現(xiàn)腹水一旦出現(xiàn)腹水, ,肝硬化病人生存率肝硬化病人生存率逐年下降逐年下降l約約10%10%的肝硬化腹水病人對利尿劑的肝硬化腹水病人對利尿劑治療無反應(yīng)治療無反應(yīng), ,這部分病人這部分病人1 1年生存率年生存率是是25% 25% Arroyo V and Colmenero J. J Hepatology, 2003;38(S1):69-89討論內(nèi)容腹

2、腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析? ?l肝硬化腹水常用治療方法及其療效評估肝硬化腹水常用治療方法及其療效評估? ?l頑固性腹水定義及其治療方法評價頑固性腹水定義及其治療方法評價? ? l自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治? ? pB B超檢查可探查出少至超檢查可探查出少至100 ml100 ml的腹水的腹水p腹水實(shí)驗(yàn)室檢查是確實(shí)腹水性質(zhì)的關(guān)鍵腹水實(shí)驗(yàn)室檢查是確實(shí)腹水性質(zhì)的關(guān)鍵p原則上肝硬化患者首次出現(xiàn)腹水或腹水治療效果不佳時，均應(yīng)行診斷性腹水原則上肝硬化患者首次出現(xiàn)腹水或腹水治療效果不佳時，均應(yīng)行診斷性腹水穿刺檢查穿刺檢查 腹水的診斷和鑒別診斷腹水的診斷和鑒

3、別診斷 Hepatology, 2009;49:2087-2107腹水檢驗(yàn)常規(guī)常規(guī)選擇性檢查選擇性檢查偶查偶查無意義檢查無意義檢查細(xì)胞計數(shù)細(xì)胞計數(shù)培養(yǎng)培養(yǎng)TBTB涂片和培養(yǎng)涂片和培養(yǎng)pHpH白蛋白白蛋白糖糖細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)乳酸鹽乳酸鹽總蛋白總蛋白LDHLDH膽紅素膽紅素膽固醇膽固醇淀粉酶淀粉酶甘油三酯甘油三酯AFPAFP革蘭染色革蘭染色纖維結(jié)合素纖維結(jié)合素肝硬化腹水檢驗(yàn)的基本項(xiàng)目腹水細(xì)胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白和白蛋白腹水檢驗(yàn)(解讀)l腹水細(xì)胞計數(shù)是最重要的檢查腹水細(xì)胞計數(shù)是最重要的檢查任何原因的炎癥性腹水都可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞計數(shù)任何原因的炎癥性腹水都可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞計數(shù)250/mm250/mm3 3

4、對于血性腹水對于血性腹水, ,每每250250個紅細(xì)胞要減去個紅細(xì)胞要減去1 1個中性粒細(xì)胞個中性粒細(xì)胞, ,來校正從血液進(jìn)入腹水來校正從血液進(jìn)入腹水中的中性粒細(xì)胞數(shù)中的中性粒細(xì)胞數(shù)漏出液滲出液外觀淡黃、透明渾濁比重1.018蛋白定量25 g/L細(xì)胞計數(shù)100/mm3 500/mm3 細(xì)胞類型淋巴細(xì)胞為主中性、淋巴細(xì)胞為主 腹腹 水水 分分 類類 u 外觀淡黃、透明外觀淡黃、透明u 比重比重1.0181.018u 細(xì)胞計數(shù)細(xì)胞計數(shù)100/mm100/mm3 3，淋巴細(xì)胞為主，淋巴細(xì)胞為主u 蛋白定量蛋白定量25 g/L 25 g/L （5-60 g/L )5-60 g/L )u 約約30%30

5、%肝硬化腹水蛋白肝硬化腹水蛋白 25 g/L 25 g/L u 約約20%20%惡性腹水蛋白惡性腹水蛋白25 g/L 25 g/L 肝硬化腹水肝硬化腹水 u 2929例肝硬化腹水例肝硬化腹水 16.6 16.6 12.0 g/L12.0 g/Lu 15 15例惡性腹水例惡性腹水 37.0 37.0 12.8 g/L12.8 g/LSAAG 11 g/LSAAG 11 g/L肝硬化腹水281惡性腹水114SAAG是鑒別肝硬化腹水和惡性腹水的最好指標(biāo)血清血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 腹水蛋白總量鑒別門脈高壓性腹

6、水準(zhǔn)確率55.6%Y901對血清、腹水標(biāo)本對血清、腹水標(biāo)本腹水蛋白總量腹水蛋白總量 （Ascites fluid total protein, AFTP） 血清血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） SAAG 鑒別門脈高壓性腹水準(zhǔn)確性96.7p SAAG SAAG 11 g/L11 g/L提示門脈高壓性腹水提示門脈高壓性腹水p SAAGSAAG 11 g/L11 g/L為非門脈高壓性腹水為非門脈高壓性腹水p SAAGSAAG不受利尿和腹水穿刺的影響不受利尿和腹水穿刺的影響p 血清與腹水標(biāo)本應(yīng)在同一小時或同日內(nèi)抽取血清

7、與腹水標(biāo)本應(yīng)在同一小時或同日內(nèi)抽取p SAAG SAAG 11g/L11g/L不能排除門脈高壓基礎(chǔ)上并發(fā)的腹水感染或腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移，也不能排除門脈高壓基礎(chǔ)上并發(fā)的腹水感染或腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移，也無助于鑒別其病因無助于鑒別其病因Hepatology, 2009;49:2087-2107血清血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） pCA125CA125是是19811981年年BastBast等人用卵巢漿液性囊腺癌細(xì)胞系免疫純種小鼠獲得的單克等人用卵巢漿液性囊腺癌細(xì)胞系免疫純種小鼠獲得的單克隆抗體隆抗體p卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多種

8、惡性腫瘤標(biāo)志物卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多種惡性腫瘤標(biāo)志物p肝硬化患者血清及腹水肝硬化患者血清及腹水CA-125CA-125均明顯升高均明顯升高p結(jié)核性腹膜炎患者血清及腹水結(jié)核性腹膜炎患者血清及腹水CA-125CA-125也可顯著升高，少數(shù)患者甚至可超過也可顯著升高，少數(shù)患者甚至可超過1000 Ku/L1000 Ku/L。腹水腹水CA-125CA-125的診斷價值的診斷價值 推薦意見(1.1)住院或門診有臨床新出現(xiàn)明顯腹水患者需要進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)獲住院或門診有臨床新出現(xiàn)明顯腹水患者需要進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)獲取腹水取腹水 (Class I, Level C)(Class I, Level C)因?yàn)槌鲅浅Ｉ?/p>

9、見，所以不推薦在腹腔穿刺術(shù)之前常規(guī)預(yù)防性因?yàn)槌鲅浅Ｉ僖?，所以不推薦在腹腔穿刺術(shù)之前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板(Class III, Level C)(Class III, Level C)初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。（-2級）。HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009推薦意見(1.2)如果懷疑腹水有感染，則于抗生素使用前在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。（-2級）：10ml, 同時作需氧與厭氧培養(yǎng),敏感性接近90%為證實(shí)所懷疑的可能疾病(內(nèi)臟破裂或局限性膿腫，乳糜性腹水，胰腺炎，膽道或胃腸穿孔，胃腸穿

10、孔) ，可進(jìn)行其他檢查。(Class IIa, Level C)由于檢測血清CA125無助于腹水的鑒別診斷，故不推薦用于任何類型的腹水患者 (Class III, Level B)HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009討論內(nèi)容腹腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析? ?l肝硬化腹水常用治療方法及其療效評估肝硬化腹水常用治療方法及其療效評估? ?l頑固性腹水定義及其治療方法評價頑固性腹水定義及其治療方法評價? ? l自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治? ? 病因治療病因治療戒酒可減少肝細(xì)胞的損傷,對可逆性酒精性肝病有改善作用,對于嗜酒者還

11、可能降低門靜脈壓力非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn),當(dāng)有腹水出現(xiàn)時，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。 OMGE practice guideline :management of ascites complicating cirrhosis in adultsY一線治療一線治療 臥床休息、限鈉、利尿劑治臥床休息、限鈉、利尿劑治療療Y 二線治療二線治療 治療性穿刺放腹水治療性穿刺放腹水Y 三線治療三線治療 腹水濃縮回輸、腹腔腹水濃縮回輸、腹腔- -頸靜脈頸靜脈引流、引流、TIPSTIPS、肝移植、肝移植 u 腹水的治療策略腹水的治療策略l臥床休息?l限鈉?l限水?l腹水療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

12、？肝硬化腹水一線治療策略與爭議共識與爭議之共識與爭議之一u 6 6例肝硬化腹水和例肝硬化腹水和6 6例充血性心衰患例充血性心衰患者不同體位利尿者不同體位利尿 Ring-Larsen H, et al. BMJ, 1986;292:13516h尿量（ml）6h尿鈉（mmol）GFR（ml/min）平臥113396100直立6264566 P0.010.010.01 體位對利尿的影響體位對利尿的影響 直立體位直立體位u 激活激活RAASRAAS系統(tǒng)系統(tǒng)u 損害腎臟灌注損害腎臟灌注u 減少鈉的排泄減少鈉的排泄u 導(dǎo)致水鈉潴留導(dǎo)致水鈉潴留u 理論上推測臥位可提高利尿效果理論上推測臥位可提高利尿效果u

13、臨床常規(guī)應(yīng)用臨床常規(guī)應(yīng)用u 無對照研究支持無對照研究支持u 各指南并不推薦各指南并不推薦Moore KP, et al. Gut, 2006;55:1Hepatology, 2009;49:2087-2107 臥床休息臥床休息 p 限鈉是否應(yīng)作為常規(guī)？限鈉是否應(yīng)作為常規(guī)？p 限鈉對生存期的影響限鈉對生存期的影響p 限鈉的程度限鈉的程度p 低鈉血癥的處理低鈉血癥的處理 關(guān)于限鈉的爭議關(guān)于限鈉的爭議 劉建軍劉建軍, 吳曉英吳曉英. 中華消化雜志中華消化雜志, 2007；27:330曾欣曾欣, 林勇林勇, 謝渭芬謝渭芬. 中華消化雜志中華消化雜志, 2007；27:331重新認(rèn)識與評價肝硬化腹水的幾

14、個問題重新認(rèn)識與評價肝硬化腹水的幾個問題關(guān)于肝硬化腹水治療中關(guān)于肝硬化腹水治療中“限鈉限鈉”之我見之我見 腹水治療是否應(yīng)該限鈉？腹水治療是否應(yīng)該限鈉？ p限鈉組限鈉組 148148例例p不限鈉組不限鈉組 7676例例p腹水消失時間腹水消失時間 20 d 20 dp限鈉組限鈉組 3636例（例（24.3%24.3%）p不限鈉組不限鈉組 5959例（例（77.6%77.6%）劉建軍等劉建軍等. 中級醫(yī)刊中級醫(yī)刊, 1994; 29:62 對肝硬化腹水病人限鈉問題的重新評價對肝硬化腹水病人限鈉問題的重新評價 p限鈉組：限鈉組：139139例例p補(bǔ)鈉組：補(bǔ)鈉組：5656例例p 3%3%氯化鈉氯化鈉 3

15、00ml/d300ml/d劉建軍等劉建軍等. 中國全科醫(yī)學(xué)中國全科醫(yī)學(xué), 1999; 2:11 高滲氯化鈉對肝硬化腹水病人高滲氯化鈉對肝硬化腹水病人消脹作用的臨床研究消脹作用的臨床研究 u 非隨機(jī)對照研究非隨機(jī)對照研究u 無納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)無納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)u 無患者分組依據(jù)無患者分組依據(jù)u 未提供患者基本資料：肝功能、腹水等未提供患者基本資料：肝功能、腹水等u 治療因素（利尿劑等）治療因素（利尿劑等） 研究存在的問題研究存在的問題 劉建軍等劉建軍等. 中國全科醫(yī)學(xué)中國全科醫(yī)學(xué), 1999;2:11劉建軍等劉建軍等. 中級醫(yī)刊中級醫(yī)刊, 1994;29:62u總結(jié)總結(jié)3 3個個RCTRCT，共，共

16、201201例肝硬化腹水例肝硬化腹水u目的：研究不限鈉的優(yōu)缺點(diǎn)目的：研究不限鈉的優(yōu)缺點(diǎn)Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549u 不限鈉優(yōu)點(diǎn)不限鈉優(yōu)點(diǎn): 改善飲食口味改善飲食口味 減少低鈉血癥減少低鈉血癥u 不限鈉缺點(diǎn)不限鈉缺點(diǎn): 腹水消退困難腹水消退困難 限鈉治療的優(yōu)缺點(diǎn)限鈉治療的優(yōu)缺點(diǎn) u 最重要最重要RCTRCT（嚴(yán)格限鈉（嚴(yán)格限鈉 21 mmol/d 21 mmol/d + + 利尿）利尿） 限鈉組不限鈉組P例數(shù)7664NS年齡（歲）58.257.3NS男性比例7483NS腹圍（cm）102100NS體重（kg）69.567.9NSGauthier A,

17、 et al. Gut, 1986;27:705 限鈉治療的作用限鈉治療的作用 限鈉組不限鈉組PTB（umol/L）40.52634.518.5NSAlbumin（g/L）28.5527.44.5NSASTNS 正常（）4145 2-4倍正常值（）5450 大于4倍正常值（）55血清鈉（mmol/L）13631354NSGauthier A, et al. Gut, 1986;27:705兩組肝功能無明顯差別限鈉組不限鈉組P腹水（） 完全消退4223NS 部分消退5760.6NS 未消退116.40.01體重減輕（kg）84.35.440.001腹圍縮?。╟m）9.965.840.001Gau

18、thier A, et al. Gut, 1986;27:705治療治療1414天結(jié)果天結(jié)果 p 不限鈉者腹水較頑固不限鈉者腹水較頑固p 限鈉者腹水消退時間縮短限鈉者腹水消退時間縮短u 輕度限鈉：輕度限鈉：120 mmol/d120 mmol/du 限鈉：限鈉： 40 mmol/d40 mmol/dl 兩者腹水治療效果無差異（兩者腹水治療效果無差異（RCTRCT） Bernardi M, et al. Liver, 1993;13:156u 嚴(yán)格限鈉：嚴(yán)格限鈉：22 mmol/d22 mmol/dl 腎功能損害和低鈉血癥明顯增加腎功能損害和低鈉血癥明顯增加 Reynolds TB, et al

19、. Gut, 1978;19:549 Levy VG, et al. Hepatogastroenterology, 1983;30:15 限鈉程度的研究限鈉程度的研究 Gauthier A, et al. Gut, 2006;27:705 指南推薦意見指南推薦意見 Hepatology, 2009;49:2087-2107p血鈉血鈉126-135 mmol/L126-135 mmol/L -繼續(xù)利尿，注意監(jiān)測電解質(zhì)p血鈉血鈉121-125 mmol/L121-125 mmol/L，肌酐正常，肌酐正常 -停止利尿，謹(jǐn)慎治療p血鈉同上，肌酐高于血鈉同上，肌酐高于150 mol/L150 mol/

20、L或或120 120 mol/Lmol/L，并繼續(xù)上升，并繼續(xù)上升 -停止利尿，并擴(kuò)容p血鈉血鈉120 mmol/L120 mmol/L -停止利尿，補(bǔ)充膠體或補(bǔ)鈉（24h內(nèi)血鈉上升12mmol/L）Gauthier A, et al. Gut, 2006;27:705 指南推薦意見指南推薦意見 (level 5) 臨床常規(guī)應(yīng)用，幾乎成標(biāo)準(zhǔn)治療方法臨床常規(guī)應(yīng)用，幾乎成標(biāo)準(zhǔn)治療方法 目前尚無臨床試驗(yàn)觀察限水的療效目前尚無臨床試驗(yàn)觀察限水的療效 各指南并不推薦各指南并不推薦 嚴(yán)重低鈉血癥可限水（嚴(yán)重低鈉血癥可限水（120-125 mmol / L120-125 mmol / L）Moore KP,

21、 et al. Gut, 2006;55:1Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087 限水的作用限水的作用 u臥床休息：不推薦臥床休息：不推薦u限水：目前尚無臨床試驗(yàn)觀察限水治療的療效限水：目前尚無臨床試驗(yàn)觀察限水治療的療效u限鈉：治療腹水的重要措施限鈉：治療腹水的重要措施 過度限鈉并不可取過度限鈉并不可取 適當(dāng)限鈉（適當(dāng)限鈉（5.2 g/d5.2 g/d）并配合利尿劑治療）并配合利尿劑治療對未出現(xiàn)腹水的肝硬化患者不必預(yù)防性限鈉 腹水一線治療小結(jié)腹水一線治療小結(jié) u 90%的腹水病人，尤其是已實(shí)行飲食鹽控制達(dá)到鹽平衡的病人需要利尿劑治療u 開始常規(guī)口服利尿劑的方法

22、為早晨頓服100mg,或100mg+ 40mg 速尿u 如果體重減輕和尿鈉排泄未達(dá)到要求,單劑量的可增加至每天200mg ,如有必要可增加至每天400mg?；蛘呤撬倌蚝偷膭┝客瑫r增加,其比例維持在2 :5 u 最大劑量為每天160mg 的速尿和400mg 的 利尿劑治療推薦方案利尿劑治療推薦方案OMGE practice guideline :management of ascites complicating cirrhosis in adults利尿劑治療反應(yīng)和并發(fā)癥的監(jiān)測指標(biāo)？體格檢查體格檢查尿液（尿液（2424小時）排出小時）排出實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體重量（體積）鈉外周水腫鈉排出量鉀肝

23、性腦病肌酐腹水量利尿劑療效判定標(biāo)準(zhǔn)Y利尿劑利尿劑治療有效治療有效無外周性水腫患者體重減無外周性水腫患者體重減 輕輕0.5kg/day0.5kg/day合并外周性水腫患者體重合并外周性水腫患者體重 減輕減輕1kg/day78mmol/day78mmol/dayY利尿劑利尿劑治療無效治療無效4 4天平均體重減少天平均體重減少200g/day,200g/day,且尿鈉排泄且尿鈉排泄78mmol/day78mmol/dayK P. Moore, et al. Hepatology, 2003;38:258-266Bruce A, et al. Hepatology. 2004；39：841856治療反

24、應(yīng)監(jiān)測量化標(biāo)準(zhǔn)？u收集收集2424小時尿液計算小時尿液計算Na+Na+、K+K+和肌酐，目標(biāo)是尿鈉超過和肌酐，目標(biāo)是尿鈉超過78 mmol/L78 mmol/L（如果加上（如果加上每天每天10mmol/L10mmol/L的非尿鈉丟失，則是的非尿鈉丟失，則是88 mmol/L88 mmol/L）u體重每天減少體重每天減少0.5kg0.5kg和達(dá)到和達(dá)到Na+Na+負(fù)平衡是理想的目標(biāo)，有外周水腫的病人能夠負(fù)平衡是理想的目標(biāo)，有外周水腫的病人能夠承受更大程度的鈉排出和更快速的體重下降承受更大程度的鈉排出和更快速的體重下降u尿鈉排出超過尿鈉排出超過78 mmol/L78 mmol/L而治療失敗的病人，

25、原因是飲食不順從而治療失敗的病人，原因是飲食不順從u如果如果3 3天后尿中氯化鈉排出未增加或者體重未減少，可增加利尿劑。天后尿中氯化鈉排出未增加或者體重未減少，可增加利尿劑。利尿劑使用的并發(fā)癥及其停用指征Y利尿劑使用的并發(fā)癥利尿劑使用的并發(fā)癥氮質(zhì)血癥（最常見）氮質(zhì)血癥（最常見）離子紊亂離子紊亂循環(huán)血容量減少循環(huán)血容量減少肝性腦病肝性腦病Y停用利尿劑的指征停用利尿劑的指征肝性腦病肝性腦病盡管限水盡管限水, ,血鈉仍血鈉仍 120mmoL/ L 2mg/ L 2mg/ L高鉀血癥和代謝性酸中毒高鉀血癥和代謝性酸中毒( (螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯) )u大量放腹水后補(bǔ)充白蛋白？大量放腹水后補(bǔ)充白蛋白？腹水二線治

26、療共識與爭議之共識與爭議之二肝硬化腹水分級治療策略u一級腹水：僅能通過超聲檢查測出的腹水。一般不需要特殊治療u二級腹水：伴有腹脹的中等量腹水。需要低鹽飲食和利尿劑治療u三級腹水：腹水量大，伴有明顯的鈉潴留（尿鈉排出10 mEq/d ），需要增加治療性腹腔穿刺術(shù)和輸注白蛋白治療u 藥物治療反應(yīng)差及頑固性腹水，首選治療方案藥物治療反應(yīng)差及頑固性腹水，首選治療方案 u 一次性穿刺放腹水與反復(fù)多次放腹水療效相當(dāng)一次性穿刺放腹水與反復(fù)多次放腹水療效相當(dāng)u 治療性穿刺放腹水和口服利尿劑聯(lián)合應(yīng)用治療性穿刺放腹水和口服利尿劑聯(lián)合應(yīng)用 （4 w4 w內(nèi)腹水再發(fā)生率分別為內(nèi)腹水再發(fā)生率分別為18% 18% VSV

27、S 93% 93% ）u 血漿擴(kuò)容？血漿擴(kuò)容？ 腹水二線治療腹水二線治療 穿刺放液穿刺放液 u 1212例肝硬化腹水患者例肝硬化腹水患者u 一次放液一次放液5 L 30mEq/天，低鹽飲食（70-90mEq/天）和利尿繼續(xù)大量腹腔穿刺，按需輸白蛋白反應(yīng)好繼續(xù)大量腹腔穿刺肝功能可，年齡70歲考慮行TIPS推薦（三）Y對頑固性腹水的患者可行系列性治療性腹腔穿刺術(shù)對頑固性腹水的患者可行系列性治療性腹腔穿刺術(shù)(Class I, Level C)(Class I, Level C)Y一次抽腹水如果一次抽腹水如果4-5 L 4-5 L ，在腹腔穿刺術(shù)后可不必輸白蛋白，在腹腔穿刺術(shù)后可不必輸白蛋白 (Cla

28、ss I, Level (Class I, Level C)C)Y如果大量放腹水，應(yīng)考慮每抽取如果大量放腹水，應(yīng)考慮每抽取1 L 1 L 腹水輸白蛋白腹水輸白蛋白6-8 g (Class IIa, Level 6-8 g (Class IIa, Level C)C)Y有頑固性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療有頑固性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療(Class IIa, Level C)(Class IIa, Level C)Y與已發(fā)表的那些隨機(jī)資料中的入選標(biāo)準(zhǔn)相符合的患者，可考慮與已發(fā)表的那些隨機(jī)資料中的入選標(biāo)準(zhǔn)相符合的患者，可考慮TIPSTIPS治療治療(Class I, Level A

29、)(Class I, Level A)Y不能行穿刺、肝移植或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的患者，可考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富不能行穿刺、肝移植或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的患者，可考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生行腹腔分流術(shù)的外科醫(yī)生行腹腔分流術(shù)(Class IIb, Level A)(Class IIb, Level A)HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009討論內(nèi)容腹腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析? ?l肝硬化腹水一線治療方法及其療效評估肝硬化腹水一線治療方法及其療效評估? ?l頑固性腹水定義及其治療方法評價頑固性腹水定義及其治療方法評價? ? l自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治自

30、發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治? ? 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)u無腹腔臟器穿孔、炎癥而發(fā)生的急性腹膜細(xì)菌性感染u15%-26%肝硬化腹水患者可發(fā)生SBPu臨床表現(xiàn)常不典型腹水感染的臨床特征和診斷u腹水感染一般發(fā)生于在肝硬化基礎(chǔ)腹水感染一般發(fā)生于在肝硬化基礎(chǔ)上原來就有腹水的病人，很少發(fā)生上原來就有腹水的病人，很少發(fā)生在亞急性肝?。ň凭愿窝祝Ｔ趤喖毙愿尾。ň凭愿窝祝?。u大約大約87%87%的的SBPSBP病人有感染的癥狀和病人有感染的癥狀和體征，發(fā)熱（體征，發(fā)熱（69%69%）、腹痛（）、腹痛（59%59

31、%）、）、精神狀態(tài)改變（精神狀態(tài)改變（54%54%）u早期診斷需要高度的警惕性和及時早期診斷需要高度的警惕性和及時的診斷性穿刺。的診斷性穿刺。癥狀癥狀體征體征腹痛腹部觸痛惡心發(fā)熱嘔吐低血壓寒戰(zhàn)心動過速腹瀉白細(xì)胞增多肝性腦病氮質(zhì)血癥不適高膽紅素血癥自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)沒有已知的或懷疑腹內(nèi)感染的外科原因沒有已知的或懷疑腹內(nèi)感染的外科原因腹水培養(yǎng)陽性，致病菌常為腸道來源的單一革蘭氏陰性需氧菌，最常見的致腹水培養(yǎng)陽性，致病菌常為腸道來源的單一革蘭氏陰性需氧菌，最常見的致病菌包括大腸桿菌（病菌包括大腸桿菌（43%43%）、肺炎克雷白桿菌（）、肺炎克雷白桿菌（11%11%） 以及鏈球菌（以及鏈球菌

32、（23%23%）多型核中性粒細(xì)胞計數(shù)（多型核中性粒細(xì)胞計數(shù)（PMNPMN）250/mm250/mm3 3SBP的抗感染治療方案u經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療指征：腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)指征：腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)250/mm250/mm3 3，或中性粒細(xì)胞不高，或中性粒細(xì)胞不高, ,但出現(xiàn)感染癥狀和但出現(xiàn)感染癥狀和/ / 或體征或體征藥物：非腎毒性廣譜三代頭孢菌素頭孢噻肟藥物：非腎毒性廣譜三代頭孢菌素頭孢噻肟 ，覆蓋，覆蓋SBPSBP致病菌譜致病菌譜94%94%以上，推以上，推薦劑量為薦劑量為2g2g，每，每8 8小時靜注小時靜注1 1次。次。療程：對于療程：對于SBP SBP 特征明顯的病人，靜脈用抗生素特

33、征明顯的病人，靜脈用抗生素5 5天效果與天效果與1010天相似天相似替代的抗菌治療方案：包括阿莫西林替代的抗菌治療方案：包括阿莫西林- -克拉維酸（在歐洲）和氟喹啉克拉維酸（在歐洲）和氟喹啉 u目標(biāo)性治療目標(biāo)性治療：一旦知道培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，應(yīng)按照藥敏結(jié)果使用抗生素。：一旦知道培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，應(yīng)按照藥敏結(jié)果使用抗生素。 腹水感染的類型 分類腹水檢驗(yàn)自發(fā)性腹膜炎（SBP）PMN250mm3，一種細(xì)菌培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞腹水（CNNA）PMN250mm3，細(xì)菌培養(yǎng)陰性非中性粒細(xì)胞單一細(xì)菌性腹水（MNB）PMN250mm3，一種細(xì)菌多種細(xì)菌細(xì)菌性腹水PMN250mm3，多種細(xì)菌繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎PMN

34、250mm3，多種細(xì)菌腹水培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞腹水(CNNA)u腹水培養(yǎng)陰性，腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)腹水培養(yǎng)陰性，腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)250/mm250/mm3 3，無明顯的腹內(nèi)感染源。，無明顯的腹內(nèi)感染源。最常發(fā)生在培養(yǎng)技術(shù)不佳的背景下最常發(fā)生在培養(yǎng)技術(shù)不佳的背景下培養(yǎng)技術(shù)過關(guān)但中性粒細(xì)胞計數(shù)升高而腹水培養(yǎng)陰性，通常代表短暫細(xì)菌移培養(yǎng)技術(shù)過關(guān)但中性粒細(xì)胞計數(shù)升高而腹水培養(yǎng)陰性，通常代表短暫細(xì)菌移位自然消退位自然消退近期應(yīng)用抗生素會抑制腹水培養(yǎng)結(jié)果近期應(yīng)用抗生素會抑制腹水培養(yǎng)結(jié)果有些病例中細(xì)菌會繼續(xù)生長，導(dǎo)致有些病例中細(xì)菌會繼續(xù)生長，導(dǎo)致SBPSBP，腹水培養(yǎng)陽性，腹水培養(yǎng)陽性uCNNACNNA及及

35、SBPSBP的死亡率不相上下，因此應(yīng)同樣治療的死亡率不相上下，因此應(yīng)同樣治療單一細(xì)菌的非中性粒細(xì)胞的細(xì)菌性腹水（MNB）l定義為腹水培養(yǎng)陽性（單一細(xì)菌）而腹水粒細(xì)胞計數(shù)正常（如定義為腹水培養(yǎng)陽性（單一細(xì)菌）而腹水粒細(xì)胞計數(shù)正常（如250/mm250/mm3 3）。）。l是是SBPSBP的一種變型，的一種變型， 無癥狀的細(xì)菌性腹水通常不需抗生素治療而能自行康復(fù)，無癥狀的細(xì)菌性腹水通常不需抗生素治療而能自行康復(fù)，有癥狀的細(xì)菌性腹水應(yīng)當(dāng)與有癥狀的細(xì)菌性腹水應(yīng)當(dāng)與SBPSBP同樣對待。同樣對待。l當(dāng)腹水培養(yǎng)結(jié)果不是腹水感染常見的細(xì)菌，必須重復(fù)腹穿評價中性粒細(xì)胞的當(dāng)腹水培養(yǎng)結(jié)果不是腹水感染常見的細(xì)菌，必

36、須重復(fù)腹穿評價中性粒細(xì)胞的應(yīng)答反應(yīng)。應(yīng)答反應(yīng)。多種細(xì)菌的細(xì)菌性腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)正常（中性粒細(xì)胞計數(shù)正常（250/mm 25 g/L 25 g/L 葡萄糖葡萄糖 500 mg/LLDH血清正常值上限血清正常值上限Approach to the patient with suspected SBPSEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 28, NUMBER 1 2008推薦意見（四）Y有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查；有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查；Y有腹水感染的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常有腹水感染的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常 ( (如如: :腹痛或肌緊張、發(fā)

37、熱、肝性腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞增多腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞增多) )的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查檢查( (不論住院與否不論住院與否) (Class I, Level B) (Class I, Level B)Y腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)2 5 0 2 5 0 個個/ m m 3 (0.25 x 109/L) / m m 3 (0.25 x 109/L) 的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如第三代頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉性抗感染治療，如第三代頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉2 g / 8 h (Class

38、 I, 2 g / 8 h (Class I, Level A)Level A)Y對于既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐，休克，對于既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐，休克，2 2級或級或2 2級以上的肝性腦病級以上的肝性腦病或血肌酐或血肌酐3 mg/dL3 mg/dL的住院患者，可考慮口服氧氟沙星的住院患者，可考慮口服氧氟沙星(400mg bid)(400mg bid)以替代靜脈以替代靜脈頭孢噻肟鈉頭孢噻肟鈉 (Class IIa, LevelB) (Class IIa, LevelB) HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009推薦意見（Cont）Y腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)腹水

39、中性粒細(xì)胞計數(shù)2 5 0 3 7.8 3 7.8 或腹痛或肌緊張或腹痛或肌緊張) ) 的患者在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時亦要的患者在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時亦要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈頭孢噻肟鈉接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈頭孢噻肟鈉2 g / 8 h (Class I, Level B)2 g / 8 h (Class I, Level B)Y如果肝硬化患者的腹水如果肝硬化患者的腹水PMNPMN計數(shù)計數(shù)2 5 0 2 5 0 個個/ m m 3 (0.25 x 109/L) / m m 3 (0.25 x 109/L) 且高度且高度懷疑繼發(fā)性腹膜炎時，還要行腹水總蛋白、懷疑繼發(fā)性腹膜炎時，還要行腹水總蛋

40、白、 LDH LDH 、糖和革蘭氏染色，癌胚抗、糖和革蘭氏染色，癌胚抗原，堿性磷酸酶以鑒別原，堿性磷酸酶以鑒別S B PS B P和繼發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎 (Class IIa, Level B)(Class IIa, Level B)Y對腹水對腹水PMNPMN計數(shù)計數(shù)2 5 0 2 5 0 個個/ m m 3 (0.25 x 10/ m m 3 (0.25 x 109 9/L) /L) 并臨床癥狀提示為并臨床癥狀提示為S B PS B P的患者，的患者， 有血肌酐有血肌酐1 mg/dL1 mg/dL，血尿素氮，血尿素氮30 mg/dL30 mg/dL或總膽紅素或總膽紅素4mg/dL4mg

41、/dL可在檢可在檢查后查后6h6h內(nèi)應(yīng)用白蛋白內(nèi)應(yīng)用白蛋白1 . 5 g / k g 1 . 5 g / k g ，并在第，并在第3 3 天給予白蛋白天給予白蛋白1 . 0 g / k g 1 . 0 g / k g (Class IIa, Level B)(Class IIa, Level B)HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009SBPSBP預(yù)防的必要性預(yù)防的必要性u出現(xiàn)出現(xiàn)SBP后，一年死亡率高達(dá)后，一年死亡率高達(dá)50% 70%u有有SBPSBP病史病史者：諾氟沙星，每日口服諾氟沙星，每日口服400mg400mg，可使，可使SBPSBP一年復(fù)發(fā)率從一年復(fù)發(fā)率從6

42、8%68%降至降至20%20%u消化道出血的肝硬化病人：立即開始抗生素預(yù)防并持續(xù)消化道出血的肝硬化病人：立即開始抗生素預(yù)防并持續(xù)7 7天，天，SBPSBP發(fā)生率從發(fā)生率從45%45%66%66%降至降至10%10%20%20%u腹水總蛋白腹水總蛋白10 g/L的住院病人：口服預(yù)防能使的住院病人：口服預(yù)防能使SBPSBP一年內(nèi)新發(fā)生率一年內(nèi)新發(fā)生率從從20%20%降低至降低至0%0%有有SBPSBP病史，病史， 腹水伴消化道出血，腹水伴消化道出血， 腹水總蛋白腹水總蛋白10 g/L10 g/L是是SBPSBP的高危人群，應(yīng)接受預(yù)防性治療的高危人群，應(yīng)接受預(yù)防性治療SBPSBP預(yù)防藥物？預(yù)防藥物？u諾氟沙星（諾氟沙星（200mg200mg，一日，一日2 2次）是預(yù)防次）是預(yù)防SBPSBP發(fā)生的首選藥物發(fā)生的首選藥物u諾氟沙星有適合預(yù)防作用的幾個特點(diǎn)：諾氟沙星有適合預(yù)防作用的幾個特點(diǎn)： 口服吸收效果差（約口服吸收效果差（約30%30%）。）。 有效抵抗有效抵抗SBPSBP主要細(xì)菌譜中的革蘭氏陰性菌。主要細(xì)菌譜中的革蘭氏陰性菌。 不破壞革蘭氏陽性菌和厭氧