蜂蟄傷規(guī)范化診治PPT課件

1、蜂蟄傷的診治 定義定義 蜂蟄傷是被蜂蜂蟄傷是被蜂( (蜜蜂蜜蜂, ,大黃蜂，胡蜂大黃蜂，胡蜂) )蜇傷后蜇傷后出現(xiàn)局部和系統(tǒng)中毒癥狀，如不及時(shí)搶救，出現(xiàn)局部和系統(tǒng)中毒癥狀，如不及時(shí)搶救，常可危及生命，醫(yī)護(hù)人員積極防范，悉心護(hù)?？晌＜吧?，醫(yī)護(hù)人員積極防范，悉心護(hù)理是提高治愈率的重要因素理是提高治愈率的重要因素。內(nèi)容 一、 流行病學(xué) 二、病理生理 三、臨床表現(xiàn) 四、 病情評(píng)估與診斷 五、治療 六、預(yù)防一、 流行病學(xué) 四川省地域遼闊，蜂種資源豐富，蜂蟄傷的發(fā)生率也相應(yīng)增高。（7月底開始，8-10月高峰，11月減少）。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，廣元地區(qū)2013年蜂蟄傷入院約為400多人，死亡10余人，廣元市中心醫(yī)院

2、收治75例，重癥患者32例，占42.7%。新聞熱點(diǎn)回顧 2013年9月，陜西省多地出現(xiàn)胡蜂蜇人事件，累計(jì)蟄傷人數(shù)為 1640 人，現(xiàn)住院治療 206 人，死亡 42 人。 10 月 1 日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委召開緊急會(huì)議，研究部署相關(guān)工作，并印發(fā)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好胡蜂蜇傷患者醫(yī)療救治等工作的通知，要求陜西省按照胡蜂蟄傷診療原則的要求，及時(shí)做好患者救治工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，做到早診早治，盡可能的減少重癥病例；廣元市20112011年-2013-2013年病人收治2010年（人） 2011年（人） 2012年（人） 2013年（人）市中心醫(yī)院15443775廣元市11016022540

3、5年份醫(yī)院 廣元市20112011年-2013-2013年病人收治一、 流行病學(xué) 蜂毒的化學(xué)成分十分復(fù)雜，包括多肽類、酶類和非肽類物質(zhì)等，人體被蜂蟄傷后除可在受蟄部位出現(xiàn)局部反應(yīng)外，還會(huì)引起一系列復(fù)雜的生物學(xué)變化，引發(fā)嚴(yán)重的全身過敏反應(yīng)，甚至同時(shí)或序貫發(fā)生多臟器損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡或遺留重要臟器功能障礙。 胡蜂： 二、病理生理 毒性作用： 1、蜂毒的直接毒性作用 蜂毒對(duì)人體的損害毒性與中毒劑量相關(guān)。 2、蜂毒的間接損傷 蜂毒相關(guān)過敏反應(yīng)引起的間接損傷，則可能無明顯劑量-效應(yīng)關(guān)系。蜂蟄傷相關(guān)的過敏反應(yīng)常發(fā)生于蟄傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)以內(nèi)，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。蟄傷后越早發(fā)生，過敏反應(yīng)的程度越嚴(yán)

4、重，黃蜂蟄傷引起的過敏反應(yīng)發(fā)生率高于蜜蜂。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 蜂蟄傷常發(fā)生于暴露部位，如頭面部，頸部，手背和小腿，多數(shù)患者僅以蜇傷處疼痛，灼熱，紅腫瘙癢就診， 重癥患者大多于24-72 h出現(xiàn)尿液呈洗肉水樣或醬油色尿的溶血，黃疸癥狀，急性腎功能衰竭癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)頭痛，頭暈，少數(shù)患者于24h內(nèi)繼發(fā)多臟器功能障礙綜合征而死亡。三、臨床表現(xiàn) （一）局部損害 蟄傷局部可出現(xiàn)紅腫、疼痛、瘙癢，局部可見毒刺殘留，甚至數(shù)天后局部繼發(fā)細(xì)菌感染。 無過敏發(fā)生的情況下，一般局部反應(yīng)僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，也有部分患者可持續(xù)1周。特殊部位的局部損害可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如眼部蟄傷可導(dǎo)致眶周、結(jié)膜、角膜水腫，眼外肌麻痹，前房

5、充血甚至積膿，虹膜炎，晶狀體內(nèi)障性改變，視神經(jīng)萎縮等；口腔內(nèi)蟄傷導(dǎo)致上氣道粘膜水腫甚至梗阻。三、臨床表現(xiàn)（二）全身過敏反應(yīng) 1、 皮膚表現(xiàn)：可出現(xiàn)全身廣泛的紅斑，瘙癢，蕁麻疹。 2、 消化系統(tǒng)表現(xiàn)：可表現(xiàn)為上腹不適，腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉等。 3、 血管性水腫：可出現(xiàn)咽和/或喉部水腫，表現(xiàn)為說話或吞咽困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)上氣道梗阻表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn) 4、 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)胸部緊縮感，呼吸困難，支氣管痙攣等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低氧血癥。 5、 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：包括眩暈，乏力，低血壓或休克，意識(shí)喪失，大小便失禁，嚴(yán)重者可發(fā)生心臟驟停。 6、 其他表現(xiàn)：如鼻充血，流淚，搏動(dòng)性頭痛，抑郁，焦慮等。三、臨

6、床表現(xiàn)（三）臟器功能損傷 1、 泌尿系統(tǒng)：可引起腰痛、血尿、蛋白尿及急性腎功不全。 2、 循環(huán)系統(tǒng)：可出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能不全，還可誘發(fā)心律失常、心肌缺血。 3、 呼吸系統(tǒng)：可表現(xiàn)為咳嗽、喘息、呼吸困難，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）。三、臨床表現(xiàn) 4、 消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血、黑便、黃疸、腹脹、腹瀉、肝區(qū)疼痛、肝腫大等表現(xiàn)，肝功能檢查可出現(xiàn)總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肝功能衰竭。 5、 神經(jīng)系統(tǒng)：可表現(xiàn)為頭昏、頭痛、煩躁、淡漠，重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐等。 6、 血液系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為急性溶血和

7、外周血白細(xì)胞增高，甚至可出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。 7、 其它：包括可引起橫紋肌溶解，多臟器功能不全（MODS）等。 四、 病情評(píng)估與診斷 （一）急診評(píng)估 1、迅速評(píng)估患者的氣道、呼吸、循環(huán)及意識(shí)狀況。 2、評(píng)估有無全身過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。 3、評(píng)估有無臟器受累的表現(xiàn)。 4、獲取詳細(xì)病史：包括既往過敏史，特殊病史，服用藥物情況等。 四、病情評(píng)估與診斷（二）過敏反應(yīng)及嚴(yán)重程度評(píng)估 輕癥：頭暈、頭痛、煩躁不安；蕁麻疹；嘔吐、腹痛、 腹瀉；以上癥狀一般在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)消失； 中度：除皮膚癥狀外有輕度呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)癥狀; 重癥： 嗜睡、全身水腫、昏迷； 少尿、溶血、急性腎功衰竭； 過敏休克、心肌炎、肝炎； 低

8、血壓、氣道梗阻和/或嚴(yán)重呼吸困難。四、 病情評(píng)估與診斷（三）輔助檢查 凡多處蟄傷，或疑有全身過敏反應(yīng)的患者： 血常規(guī)、DIC常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功及電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、心電圖、胸部影像學(xué)。（四）蜂毒過敏的診斷 既往蜂毒過敏史； 蜂毒皮試結(jié)果； 檢測(cè)血清蜂毒特異性的IgE抗體 五、治療（一）局部治療 盡快拔除肉眼可見的毒刺。 局部沖洗：蜜蜂、土蜂等蟄傷可選擇弱堿性液體，如2% 3% 碳酸氫鈉水、氨水等；胡蜂科類蟄傷，包括黃蜂、大黃蜂、虎頭蜂、竹蜂等，可選擇弱酸性液體，如食醋等。也可直接用清水或生理鹽水進(jìn)行沖洗。 可酌情使用蛇藥片碾碎調(diào)成糊狀外敷于傷處。 腫脹明顯者可以抬高患肢，24-48

9、小時(shí)內(nèi)給予局部冰敷。 疼痛明顯者可考慮使用非甾體類抗炎藥局部外用或口服。五、治療（二）抗過敏治療 輕度全身過敏反應(yīng)：抗組胺類藥物，糖皮質(zhì)激素及其他抗過敏劑，短期留觀。 中度全身過敏反應(yīng)：吸氧，腎上腺素，注射抗組胺類藥物，可使用糖皮質(zhì)激素及其他抗過敏劑，留院觀察。 重度全身過敏反應(yīng)：平臥適當(dāng)抬高下肢；吸氧，保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開；腎上腺素；注射抗組胺類藥物；糖皮質(zhì)激素及其他抗過敏劑；建立靜脈通道，充分補(bǔ)液；護(hù)送至監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及臟器功能狀 。五、治療（三）液體復(fù)蘇治療 發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)，由于全身血管通透性增加，可在10分鐘內(nèi)導(dǎo)致約50% 血管內(nèi)液體流至血管外，導(dǎo)致有效循環(huán)

10、血容量不足，故對(duì)于嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)者，應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。 及時(shí)的液體復(fù)蘇治療也有助于防治蜂毒所致橫紋肌溶解及溶血導(dǎo)致的急性腎損害（AKI），有助于促進(jìn)毒素排出。五、治療（四）維護(hù)重要臟器功能 針對(duì)急性中毒性肝炎、中毒性心肌炎者、消化道出血、溶血性貧血、DIC、腦功能障礙者等治療；出現(xiàn)喉頭水腫及ARDS患者應(yīng)及早行氣管插管或氣管切開，必要時(shí)給予機(jī)械通氣呼吸支持。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎臟功能及每小時(shí)尿量情況，適當(dāng)堿化尿液，充分補(bǔ)液，同時(shí)注意選用腎毒性小的藥物。對(duì)已出現(xiàn)腎功能不全的患者者，必要時(shí)行腎臟替代治療。 五、治療 （五）對(duì)癥支持治療 1、 對(duì)疼痛明顯的患者考慮給予鎮(zhèn)痛處理，首選非甾體類抗炎藥（N

11、SAID），可局部外用或口服。 2、 有支氣管痙攣表現(xiàn)者，給予吸氧及支氣管解痙劑，首選短效2受體激動(dòng)劑吸入，或靜脈使用解痙劑。 3、 對(duì)于低血壓或休克患者，可考慮使用血管活性藥物，包括多巴胺或去甲腎上腺素。 4、 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，尤其注意防治高鉀血癥。 五、治療（六）血液凈化治療 血液透析（HD） 蜂毒所致的AKI，血液透析（HD）能有效地體內(nèi)多余的水分和中、小分子毒素，且能糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 血液灌流（HP） 健帆樹脂灌流器330可以強(qiáng)力吸附與血漿蛋白結(jié)合的毒素，因此在蜂毒中毒的患者中常用HP和HD串聯(lián)使用，達(dá)到既清除蜂毒的目的，又可以維持患者的水、電解質(zhì)、酸堿平衡。五、治療

12、 血漿置換（PE） 血漿置換（PE）能清除體內(nèi)已與血漿蛋白相結(jié)合的毒素，而且能補(bǔ)充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等血漿因子。 CRRT (CVVH)具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能有效清除中小分子質(zhì)量物質(zhì)和消除組織水腫，置換液補(bǔ)充個(gè)體化，以及利于營(yíng)養(yǎng)支持等特點(diǎn)，被認(rèn)為更適合用于治療蜂毒所致MODS。 案例分享參考文獻(xiàn)附：HP 救治蜂蟄傷參考文獻(xiàn)1 王國(guó)紅. 血液透析聯(lián)合血液灌流搶救蜂蜇傷致急性腎功能衰竭11例I臨床分析J. 臨床內(nèi)科雜志,2012, 29(2):136-137.2 程小麗,王興春. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療毒蜂蜇傷的臨床觀察J. 吉林醫(yī)學(xué),2012年,33(9):1812.3 張瑩，王敬，陳昕,等. 血液灌流聯(lián)合血液透析早期治療重癥野蜂蜇傷的臨床觀察J. 醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(7):1311-1312.HP+HDHP+HDPEPECRRTCRRT六、預(yù)防 自保：遭受峰群攻擊時(shí)，首先要保護(hù)頭部，用服裝將頭部遮蔽，遠(yuǎn)遠(yuǎn)逃離峰群勢(shì)力范圍，應(yīng)付：被毒蜂蟄傷部位，先要剔除鋒針 須小心不要把蜂針尾端毒囊弄破免得毒液被擠入體內(nèi)加重傷害、蜂針除去后涂氨水消毒。 到野外登山郊游時(shí)，避免經(jīng)過沒人走的草徑、草叢，這些區(qū)域可能是毒蜂筑巢之所。 假如走到草深及膝，一面是懸崖的單行山路上，帶頭的領(lǐng)隊(duì)要特別小心，因?yàn)榈匦坞U(xiǎn)惡是毒蜂