角膜炎護(hù)理查房.課件

1、角膜炎的護(hù)理查房 主講人：于珊 2013年7月2號病史匯報(bào)一般資料： 患者，李勝娟，女，52歲，青島人，漢族高中文化，現(xiàn)家住青島吳興路.入院日期：2013年5月5日入院醫(yī)療診斷：左眼角膜潰瘍 右眼病毒性角 膜炎現(xiàn)病史主訴：左眼視力不清伴眼紅10天現(xiàn)病史：患者10天來在無明顯誘因下出現(xiàn)左眼視力下降，伴眼紅，無眼痛，無視物變形變小，無眼前黑影飄動，無復(fù)視，反復(fù)發(fā)作，今來醫(yī)院就診診為“左眼角膜潰瘍”故為進(jìn)一步擬“左眼角膜潰瘍”于2013年5月5日收住入院。起病來患者神志清，胃納佳，大小便正常，睡眠好，近期體重?zé)o明顯下降。過去史類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史4年 現(xiàn)服用甲強(qiáng)龍3mg/日否認(rèn)高血壓，糖尿病史。否認(rèn)肝

2、炎，肺結(jié)核史。無重大手術(shù)外傷史。無食物，藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個人史出生于青島，生長于青島，高中文化，否認(rèn)久居外地，無疫區(qū)居留史，無煙酒嗜好。無毒物接觸史，無不潔性交史。26歲結(jié)婚，育有1子，離異，兒子體健。父母及兄弟姐妹體健，家族中其母親有高血壓病史，自服降壓片，平時血壓控制好。家庭經(jīng)濟(jì)優(yōu)越，享受醫(yī)療保險(xiǎn)住院期間生活自理，無人陪護(hù)，家中獨(dú)住。入 院 體 檢T36.5，P74次/分，R18次/分，BP96/62mmhg,意識清，情緒穩(wěn)定，左眼視力光感（+），結(jié)膜睫狀充血水腫，角膜混濁，下方可見大片狀潰瘍，已穿通，熒光染色可見房水流出，前房極淺，混濁，瞳孔不規(guī)則，晶體混濁，眼底不入。右眼視

3、力0.3，結(jié)膜輕充血水腫，角膜見點(diǎn)狀混濁，瞳孔直徑3.0mm，對光反射存，晶體輕混濁，眼底黃斑中心凹反光存，眼壓R/L=9.0/5.0mmHg。入院后化驗(yàn)及檢查2013-5-5 血常規(guī)示：白細(xì)胞1.7010/L 紅細(xì)胞3.2 血紅蛋白89g/l。血生化示：白蛋白29.9g/l 總膽固醇2.57mmol/l c反應(yīng)蛋白23.血沉：70 血結(jié)核抗體 輸血傳播病毒無異 常。心電圖報(bào)告示：正常心電圖胸片報(bào)告示無異常。入院后治療完善相關(guān)檢查予頭孢呋辛， 阿昔洛韋靜滴抗炎 ，更昔洛韋眼膏、妥布霉素地塞米松滴眼液局部抗炎治療。必要時行手術(shù)治療。入院后主要護(hù)理診斷疼痛：眼痛與角膜炎癥有關(guān)潛在并發(fā)癥：角膜潰瘍穿

4、孔有關(guān)自理缺陷：關(guān)節(jié)畸形有關(guān)軀體移動障礙：與關(guān)結(jié)畸形有關(guān) 目前情況現(xiàn)患者精神好，情緒穩(wěn)定，主訴無特殊不適，查體:左眼視力0.1，結(jié)膜睫狀體充血水腫減退，角膜混濁較前減輕，下方潰瘍較前縮小，穿孔處可見閉合，前房較前加深，混濁好轉(zhuǎn)，瞳孔藥物性散大，晶體混濁，眼內(nèi)不入。 患者現(xiàn)狀主查者詢問患者：1.夜間睡眠一般，飲食及大小便規(guī)則。2.左眼視物模糊，無眼痛不適。感四肢關(guān)節(jié)疼痛不適。3.患者原有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史4年，自服甲強(qiáng)龍、硫唑嘌呤，病情仍有進(jìn)展。4.對疾病的名稱，可能引起的后果、使用藥物的作用及副作用及使用正確方法都能掌握。 角膜炎的解釋角膜(Cornea)位于眼球前壁的一層透明膜，約占纖維膜的

5、前1/6，從后面看角膜呈正圓形，從前面看為橫橢圓形。中央瞳孔區(qū)約4mm直徑的圓形區(qū)內(nèi)近似球形，其各點(diǎn)的曲率半徑基本相等，而中央?yún)^(qū)以外的中間區(qū)和邊緣部角膜較為扁平，各點(diǎn)曲率半徑也不相等。 角膜炎病理生理圖角膜炎病理生理圖感染性角膜炎免疫性角膜炎外傷性角膜炎營養(yǎng)不良性角膜炎潰瘍消退期愈合期潰瘍形成期浸潤期睫狀充血病理變化過程典型體征臨床表現(xiàn)眼痛畏光眼瞼痙攣流淚視力下降角膜潰瘍形成角膜浸潤常用確診方法角膜刮灶片病變區(qū)活檢共焦顯微鏡角膜炎根據(jù)病因分類角膜的生理特點(diǎn)透明性屈光特性敏感性損傷和修復(fù)代謝 角膜炎的分類病毒性角膜炎病毒性角膜炎：最常見的為單純皰疹性角膜炎，由單皰病毒單皰病毒引起；其次為帶狀皰疹

6、角膜炎、牛痘苗性角膜炎及由腺病毒引起的點(diǎn)狀角膜炎；還有沙眼病毒引起的角膜炎。 細(xì)菌性角膜炎細(xì)菌性角膜炎：引起本病的常見細(xì)菌為肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌等，由于細(xì)菌的毒力強(qiáng)，進(jìn)展快，常引起急性化膿性角膜潰瘍，臨床上稱為“匍行性角膜潰瘍”；其次為綠膿桿菌引起的角膜潰瘍。 真菌性角膜炎真菌性角膜炎：常見的致病真菌為曲霉菌，其次為鐮刀菌。由于本病早期癥狀較輕，發(fā)展緩慢，常被誤診，形成角膜潰瘍后，潰瘍表面呈牙膏樣或舌苔樣外觀為其特征。 過敏性角膜炎過敏性角膜炎：由先天性和過敏性因素引起，包括束狀角膜炎、深層角膜炎、硬化性角膜炎、角膜實(shí)質(zhì)炎等。外傷及營養(yǎng)性角膜炎外傷及營養(yǎng)性角膜炎：包括角膜上皮剝脫、角膜

7、軟化癥、神經(jīng)麻痹性角膜炎及暴露性。病因不明的角膜炎病因不明的角膜炎：包括蠶蝕性角膜潰瘍、卷絲狀和點(diǎn)狀角膜上皮剝脫等。 組織學(xué)上的分類 上皮層-占角膜厚度的1/10，損傷后可以再生前彈力層-上皮細(xì)胞基底膜附著的基礎(chǔ)。 受損后不能再生基質(zhì)層-約占角膜厚度的9/10，平行排列的膠原纖 維束板層構(gòu)成、損傷后由瘢痕組織修復(fù)填補(bǔ)角膜的后彈力層-受損后可以由內(nèi)皮細(xì)胞分泌再生內(nèi)皮層-單層內(nèi)皮細(xì)胞，具有獨(dú)特的泵功能， 細(xì)胞不能再生角膜潰瘍的臨床表現(xiàn)自覺癥狀 顯著的畏光，急劇的眼痛、視力障礙、眼瞼痙攣、流淚等刺激癥狀。 體征 1.高度睫狀充血：角膜中央部膿瘍，結(jié)構(gòu)模糊不清，前房內(nèi)有不同程度的積膿，呈黃色或淡綠色。

8、 2.根據(jù)菌種不同，角膜上潰瘍的形成不一：綠膿桿菌性潰瘍呈環(huán)形，其周圍角膜高度水腫呈毛玻璃狀；匐行性潰瘍有灰黃色進(jìn)展，邊緣呈潛行狀，其周圍的角膜仍透明。 3.匐行性潰瘍表面有灰黃色膿液附著，綠膿桿菌性潰瘍表面有大量黃綠色膿性分泌物粘著。 4.潰瘍向縱深發(fā)展使后彈力層膨出，潰瘍可在25天穿孔。角膜潰瘍穿孔后為什么會引起疼痛 角膜直接與外界接觸，損傷或感染是引起角膜炎最常見的原因。角膜發(fā)生炎性病變后，可出現(xiàn)邊界模糊的渾濁，患眼出現(xiàn)疼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣、睫狀體充血或混合充血、視力降低、前房積膿等。炎癥治愈后常留下瘢痕，嚴(yán)重影響視力。 角膜周圍充血是指 眼部的充血發(fā)紅是眼科患者常見的體征之一。常

9、說的紅眼是一個籠統(tǒng)的概念，泛指眼結(jié)膜充血與睫狀充血。結(jié)膜充血病變僅限于結(jié)膜疾病或有關(guān)的表淺刺激，而睫狀充血則包括角膜、鞏膜、前色素膜的疾病，常有一定嚴(yán)重性。有的病例可以兩種充血同時存在，這種情況稱混合充血。 角膜炎最常見的并發(fā)癥前房積膿后彈力膜膨出角膜穿孔前極白內(nèi)障虹膜脫出角膜葡萄腫角膜瘺角膜血管的形成 角膜穿孔的治療手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。用含有慶大霉素的生理鹽水沖洗結(jié)膜囊、創(chuàng)口及脫出的虹膜組織，清除角膜創(chuàng)口表面滲出物及脫出虹膜表面滲出物。在角膜傷口對側(cè)角膜緣做一穿刺口，通過穿刺口注入玻璃酸鈉以恢復(fù)前房。前房恢復(fù)后，創(chuàng)口小、虹膜脫出少者，虹膜即可復(fù)位。對于虹膜與角膜創(chuàng)口粘連較緊而不能復(fù)位者

10、，可通過穿刺口，平行虹膜表面伸入小型虹膜整復(fù)器到對側(cè)虹膜根部，向角膜創(chuàng)口部位分離，將脫出虹膜組織復(fù)位。然后再注入玻璃酸鈉加深前房，用10-0尼龍線間斷縫合角膜創(chuàng)口達(dá)水密。 對于大的角鞏膜創(chuàng)口，可首先在創(chuàng)口中心縫合固定，以減少玻璃酸鈉流失，再從穿刺口注入玻璃酸鈉，恢復(fù)前房，用10-0尼龍線間斷縫合角膜創(chuàng)口達(dá)水密。術(shù)中大部分病例未沖洗前房玻璃酸鈉。術(shù)后結(jié)膜下注射慶大霉素2萬u，地塞米松2.5mg，包扎。術(shù)后天天眼局部應(yīng)用妥布霉素及地塞米松，并活動瞳孔。全身酌情應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)類固醇激素。如有白內(nèi)障待虹膜炎癥反應(yīng)控制后行囊外摘除及人工晶體植入術(shù) 。 角膜潰瘍局部用藥 角膜局部用藥的護(hù)理角膜潰瘍的主要

11、治療方法是局部滴抗病毒、抗菌、營養(yǎng)角膜，促使角膜上皮生長的眼藥水。方法：每隔1015min點(diǎn)眼藥1次，1h后改為每30min點(diǎn)眼1次，3h后每2h點(diǎn)眼1次，夜間在睡前使用眼藥膏點(diǎn)眼1次，可維持68h，待炎癥刺激癥狀減輕后每日點(diǎn)眼4次即可1。同時滴多種眼藥水時，每種眼藥水滴入后應(yīng)間隔10min才能滴第2種眼藥水，避免結(jié)膜囊容納不了，使眼藥水外流而影響藥物療效。當(dāng)角膜內(nèi)皮水腫明顯時，用50%的葡萄糖液或5%的氯化鈉液等高滲溶液滴眼時，需單獨(dú)滴入眼內(nèi)，不要與其他眼藥水混滴，以免稀釋藥物，影響治療效果。滴眼藥水時，勿用手壓迫眼球，避免引起角膜穿孔。滴眼藥水時，要壓迫淚囊12min，保證藥物療效。眼藥水

12、不能直接滴在角膜表面，以免刺激角膜;混懸藥物應(yīng)充分搖勻后再用，以免降低藥效。滴藥時，管口離眼球至少12cm，不可觸及眼瞼、睫毛，防止交叉感染。 角膜炎的護(hù)理措施角膜炎常用滴眼苭物，應(yīng)注意有效的濃度及滴眼的次數(shù)，按醫(yī)囑進(jìn)行滴用，以預(yù)防虹膜睫狀體炎的發(fā)生。 保持結(jié)膜囊清潔，分泌物多者要及時清拭或沖洗，但如有角膜穿孔危險(xiǎn)時不要沖洗。 當(dāng)角膜潰瘍進(jìn)行階段，單疤病毒角膜炎或真菌性角膜炎，都禁忌使用皮質(zhì)類的苭物接觸眼睛。 嚴(yán)重角膜潰瘍，在滴眼時應(yīng)減少對眼部的刺激，避免擠壓眼球，囑患者勿做屏氣動作，如咳嗽或便秘時，防止角膜穿孔。 恢復(fù)期可進(jìn)行熱敷，使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收和加強(qiáng)組織修復(fù)。 加強(qiáng)營養(yǎng)，多食富有維生素A、民、C的食品，如肝、胡蘿卜、水果、蔬菜等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 培養(yǎng)講清潔、愛衛(wèi)生的習(xí)慣，不隨意用臟手與臟手帕揉拭眼睛，洗臉用具定期煮沸消毒，預(yù)防重復(fù)感染，加重病痛，造成不良后果。 角膜炎應(yīng)注重預(yù)防，尤其近代戴角膜鏡(隱形眼鏡)日趨增加，不講衛(wèi)生，護(hù)理不當(dāng)，很容易發(fā)生角膜炎。角膜發(fā)炎后應(yīng)及時去醫(yī)院檢查、治療、不能耽擱，以免影響視力。 健 康 教 育(1)眼睛畏光、流淚、異物感明顯時，用眼墊遮蓋患眼，避免強(qiáng)光刺激，加重患眼疼痛。(