昏迷病人的護(hù)理查房（課堂PPT）

1、1昏迷病人的護(hù)理查房2 病歷分析 患者XXX，女，89歲，患者突發(fā)意識不清2小時(shí)，無惡心、嘔吐。入院診斷：昏迷原因待查 。入院時(shí)患者深昏迷，無發(fā)熱，未進(jìn)食，二便正常，測血壓135/75mmhg,瞳孔不等大，對光無。患者既往冠心病病史10年余。入院后給予醒腦，活血化瘀，改善微循環(huán)等藥物營養(yǎng)支持治療，并通知病危以及完善相關(guān)檢查等治療措施。3意識是大腦的功能，是人類反應(yīng)客觀顯示的最高形式，他通過人的語言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為表達(dá)出來。意識是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知，是機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，并能正確認(rèn)識自己和周圍環(huán)境。意識障礙系指人們對自身環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意

2、識障礙在神經(jīng)內(nèi)、外科中是一個(gè)在診治過程中需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測的重要體征之一；意識障礙的程度是判斷病情輕重和病情變化及評估預(yù)后的一個(gè)重要依據(jù)和指標(biāo)。4 一、分類：（1）清醒：顧名思義，正常。（2）嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常病理性倦睡，處于持續(xù)的、延長的睡眠狀態(tài)，給與較輕微的刺激即可被喚醒，喚醒后能最簡單對答和活動(dòng)，無刺激時(shí)，迅即入睡。5分 類 （3）昏睡:較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅能做簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。6（4）淺昏迷：意識不清晰，對外界刺激無任何主動(dòng)反應(yīng)。

3、隨意活動(dòng)消失，在強(qiáng)烈刺激下，如壓迫眶上神經(jīng)時(shí)可見痛苦表情和肢體輕微的防御反應(yīng)，除腹壁與提睪反射常消失外，其他各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在；有時(shí)會(huì)發(fā)出含混不清的、無目的的喊叫。無任何思維內(nèi)容，閉目像睡眠狀。各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。7 （5）昏迷：也稱中度昏迷。即意識活動(dòng)喪失，是嚴(yán)重的意識障礙。對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知，可有無意識的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。8 （6）深昏迷：是最嚴(yán)重的意識障礙。隨意活動(dòng)完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、

4、大小便失禁、全身肌肉松弛（肌張力低下）、去大腦強(qiáng)直等。僅維持呼吸與循環(huán)等生命最基本的生理功能。9意識狀態(tài)的分級意識意識 語言刺激反應(yīng)語言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng)生理反應(yīng) 大小便能大小便能 否自理否自理 配合檢查配合檢查 清醒清醒 靈敏靈敏 靈敏靈敏 正常正常 能能 能能嗜睡嗜睡 遲鈍遲鈍 不靈敏不靈敏 正常正常 有時(shí)不能有時(shí)不能 尚能尚能淺昏迷淺昏迷 無無 遲鈍遲鈍 正常正常 不能不能 不能不能昏迷昏迷 無無 無防御無防御 減弱減弱 不能不能 不能不能 深昏迷深昏迷 無無 無無 10昏迷的病因及伴隨癥狀昏迷的病因及伴隨癥狀l【病因】 1、顱內(nèi)病變：見于腦血管疾病、占位性病變、顱

5、內(nèi)感染顱腦損傷及癲癇。 2、急性重癥感染：如敗血癥、中毒性菌痢、肺炎、傷寒等。 3、內(nèi)分泌、代謝性疾?。喝绺涡阅X病、肺性腦病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺危象、低血糖等。 11【病因病因】 4、心血管疾?。盒菘恕?斯綜合癥。 5、中度：安眠藥、酒精、有機(jī)磷、氫化物、一氧化碳、嗎啡等中度。 6、水、電解質(zhì)紊亂：稀釋性低鈉血癥等。 7、中暑、觸電、高山病等。12【伴隨癥狀伴隨癥狀】 1、發(fā)熱：重癥感染、顱內(nèi)感染。 2、神經(jīng)癥狀、體征：腦血管疾病。 3、呼吸緩慢：見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷中毒。 4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰化物中毒、癲癇。 13【伴隨癥狀伴隨癥狀】 5、瞳

6、孔縮?。阂娪趩岱取捅韧最悺⒂袡C(jī)磷中毒。 6、心動(dòng)過緩：顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯、嗎啡中毒等。14 1、密切觀察病情變化 根據(jù)需要或醫(yī)囑定時(shí)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔大小及對光反射情況。經(jīng)常呼喚患者，以了解意識情況，如有異常病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以采取搶救措施。 護(hù)護(hù) 理理15護(hù)護(hù) 理理 2、預(yù)防意外損傷 躁動(dòng)不安者需安放床檔及約束帶，以防止墜床，并根據(jù)病情適當(dāng)給與安定鎮(zhèn)靜劑。如患者發(fā)生痙攣或抽搐時(shí)，應(yīng)用牙墊墊于牙齒咬合面，以防咬傷舌頭。保持呼吸道通暢，頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防嘔吐物或分泌物堵塞氣道。如有假牙及時(shí)取出，以防誤入氣管。16護(hù)護(hù) 理理 3、預(yù)防墜積性肺炎 每23小時(shí)翻身拍背一次，并給予

7、吸痰或刺激咳嗽?；颊咂脚P時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口中的嘔吐物及分泌物。注意保暖，防止受涼。 17護(hù)護(hù) 理理 4、預(yù)防口腔炎 每日用生理鹽水或雙氧水清潔口腔；保持口唇濕潤，如有干裂可涂以潤滑油。 5、防止角膜損傷 如患者眼瞼不能閉合時(shí)應(yīng)滴氯霉素眼藥水，4次/每天，并每晚涂紅霉素眼藥膏，同時(shí)加蓋無菌紗布，保持眼部的濕潤與清潔。18護(hù)護(hù) 理理 6、預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染對留置導(dǎo)尿的患者要隨時(shí)注意保持尿管的通暢，防止尿管脫出、扭曲、受壓，不要將引流管的末端抬高以防止逆行感染。保持尿道口的皮膚清潔干燥。19護(hù)護(hù) 理理 7、預(yù)防壓瘡：定時(shí)更換臥位保持床鋪平整、干燥、清潔無污漬。 8、飲食護(hù)理：高蛋白質(zhì)、適量脂肪

8、、碳水化合物及纖維素的飲食，以提高機(jī)體的抵抗力，不能進(jìn)食時(shí)應(yīng)按醫(yī)囑給予鼻飼。20護(hù)護(hù) 理理 9、保持大便通暢 ：3天無大便者應(yīng)給予通便灌腸或定時(shí)服用緩瀉劑。 10、保持四肢功能位置 ：防止足下垂及肌肉萎縮，定時(shí)做被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩。21護(hù)護(hù) 理理 11、做好三短（頭發(fā)、指、趾甲短）、六潔（口腔、頭發(fā)、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔）。 12、做好搶救器材的準(zhǔn)備。 22昏迷患者常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理昏迷患者常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 1、急性呼吸道梗阻、急性呼吸道梗阻 （1）窒息：由于昏迷患者各種反射減弱或消失，口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物被吸入而引起。 （2）舌后墜：因舌根后墜阻塞咽喉通道，致呼吸道完全或部分

9、梗阻。23 （3）防治措施：務(wù)必保持呼吸道通暢，取仰臥位，仰臥位時(shí)頭側(cè)向一方，及時(shí)吸出口腔的分泌物，如出現(xiàn)舌后墜，用舌鉗拉出，緊急情況想可先行氣管內(nèi)插管或氣管切開。24 2、壓瘡：、壓瘡： （1）原因：由于昏迷患者大腦皮質(zhì)高度抑制，致全身代謝營養(yǎng)及各種生理功能都受影響，又長期處于某一種被動(dòng)體位，皮膚受壓特別是皮下脂肪少、骨骼突出以及血流較差的部位易發(fā)生壓瘡。 25 （2）防治措施：皮膚用紅花酒精做環(huán)形按摩，每兩小時(shí)翻身一次。保持受壓部位皮膚清潔干燥，床鋪平整清潔無皺，如意發(fā)生壓瘡，應(yīng)按各期壓瘡進(jìn)行及早護(hù)理。26 3、感染、感染 （1）口腔感染：昏迷患者吞咽反射遲鈍消失，口鼻腔分泌物積聚，易引起細(xì)菌或真菌感染。 （2）呼吸道感染：由于昏迷時(shí)呼吸中樞處于抑制狀態(tài)，喉頭分泌物積聚，嘔吐物誤吸等，發(fā)生墜積性肺炎而引起。27 （3）防治措施：重視口腔清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用2%的蘇打水擦洗口腔兩次，若有真菌感染可涂制霉菌素甘油，有口腔潰瘍可擦錫類散，必須保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，利用體位變動(dòng)，促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物排出或便于吸引。吸引時(shí)動(dòng)作要輕，保證其有效性，操作時(shí)勿損傷粘膜。28 4、肺水腫、靜脈炎、肺水腫、靜脈炎 （1）原因