斜視檢查與手術方案的選擇

1、斜視檢查與手術斜視檢查與手術方案的選擇方案的選擇沈沈 勤勤術前檢查術前檢查 斜視手術的最終目的：斜視手術的最終目的：恢復雙眼視和美容 病史病史 發(fā)病時間：發(fā)病時間：先天性麻斜及非調節(jié)性斜視1歲以內(nèi)發(fā)病，獲雙眼視可能少；調節(jié)性斜視3歲后發(fā)病，雙眼視已基本建立，預后較好。 外傷史：外傷史：閉合顱腦外傷，大腦前髓帆處受損，導致雙上斜肌麻痹，旋轉復視，下方視野為主代償頭位呈下頜內(nèi)收。眼眶骨折。 治療史：治療史：戴鏡（調節(jié)性內(nèi)斜）、手術 家族史：家族史：間外、眼外肌廣泛纖維化 術前檢查術前檢查 感覺功能感覺功能 運動功能運動功能術前檢查術前檢查 感覺功能感覺功能：視力視力（眼球震顫、（眼球震顫、L型擋板

2、、頭位型擋板、頭位）屈光屈光（6歲以下、內(nèi)斜、歲以下、內(nèi)斜、+3D遠視阿托品驗光，內(nèi)斜全遠視阿托品驗光，內(nèi)斜全矯。高度遠視因眼球小，手術量略保守，高度近視相反）矯。高度遠視因眼球小，手術量略保守，高度近視相反）雙眼視覺狀態(tài)雙眼視覺狀態(tài) 網(wǎng)膜對應網(wǎng)膜對應 融合范圍融合范圍 立體視覺立體視覺 有無抑制有無抑制術前檢查術前檢查網(wǎng)膜對應網(wǎng)膜對應 正常視網(wǎng)膜對應術后獲得雙眼視機會多 異常視網(wǎng)膜對應術后獲得雙眼視機會少，手術后可產(chǎn)生矛盾性復視和諧的異常網(wǎng)膜對應 +15。手術后因遷就異常對應大多數(shù)回退至原位。 檢查方法：同視機級畫片、線狀鏡、后像法先內(nèi)主張早期手術，使其在5歲前有機會發(fā)展雙眼視。術前檢查術前

3、檢查 融合范圍融合范圍 檢查方法：檢查方法：同視機級畫片（-4 。 +30。=34 。） 融合范圍大，恢復雙眼視的機會大；融合范圍小或無，可能會發(fā)生融和無力性復視，但很少發(fā)生。術前檢查術前檢查 立體視覺立體視覺 檢查方法：檢查方法：同視機級畫片、隨機點立體視畫片或Titmus立體圖（40 60秒弧) Titmus立體圖：立體圖：采用偏振光眼鏡和圖形，使兩只眼分離，分別注視兩個具有水平視差的圖形，具有立體視覺的人能夠把平面圖形看成立體圖形。圖案倒轉，原來的交叉視差變?yōu)榉墙徊嬉暡?，突起的圖案變成凹陷的圖案。旋轉90度，無立體感。存在單眼線索，辨別假陽性。術前檢查術前檢查 有無抑制有無抑制 有抑制時

4、表現(xiàn)為：有抑制時表現(xiàn)為：顯斜不復視，無生理復視，障礙閱讀不通過，Worth四點燈僅見二紅點或三綠點，線狀鏡，同視機術前檢查術前檢查 運動功能：運動功能： 單眼運動單眼運動（內(nèi)、外、上、下） 雙眼運動雙眼運動（輻輳、分開，集合近點10CM輻輳功能不足，診斷眼位、配偶肌） 斜視角測定斜視角測定（兩眼分別注視、檢查裸眼戴鏡、遠近、能否控制、AV現(xiàn)象、遮蓋法、角膜映光法、Kappa角、三棱鏡法、Maddox桿、同視機、復視像、Hess屏、Lancaster屏） 牽拉試驗牽拉試驗 有無眼震有無眼震 有無分離運動有無分離運動術前檢查術前檢查 斜視角測定斜視角測定 Kappa角：角：視軸和眼球的光軸（垂直于

5、瞳孔中心的直線）之間的夾角。大于1010 o o 有臨床意義。 如果角膜映光點位于瞳孔中央偏鼻側，稱為陽性或正Kappa角，外觀好象外斜視。見于高度遠視。 如果角膜映光點位于瞳孔中央偏顳側，稱為陰性或負Kappa角，外觀好象內(nèi)斜視。見于軸性高度近視。 遮蓋法、同視機Kappa角畫片術前檢查術前檢查 斜視角測定斜視角測定 三棱鏡法三棱鏡法 口訣：三棱鏡尖端指向眼位方向 Maddox桿法桿法 口訣：外斜像交叉，內(nèi)斜像同側，線低眼位高，線高眼位低。（即眼位與物像是相反的）術前檢查術前檢查同視機、復視像、同視機、復視像、Hess屏、屏、Lancaster屏屏1、性質：水平或垂直？、性質：水平或垂直？2

6、、哪個方向分離最大？、哪個方向分離最大？3、周邊物像是哪個眼？、周邊物像是哪個眼？術前檢查術前檢查 牽拉試驗牽拉試驗（主動、被動、麻痹、限制）（主動、被動、麻痹、限制） 有無眼震有無眼震（特發(fā)性、代償頭位、隱性、顯性）（特發(fā)性、代償頭位、隱性、顯性） 有無分離運動（有無分離運動（不遵守不遵守Hering法則、法則、DVD、DHD）術前檢查術前檢查 術者對從病人獲取的以上術者對從病人獲取的以上資料認真分析，不僅要有資料認真分析，不僅要有徹底的了解，而且要有充徹底的了解，而且要有充分的理解。分的理解。術前檢查術前檢查 結合自己的相關知識和臨床經(jīng)驗做出合結合自己的相關知識和臨床經(jīng)驗做出合乎邏輯的診斷

7、，提出恰當?shù)闹委煼桨福汉踹壿嫷脑\斷，提出恰當?shù)闹委煼桨福罕Ｊ刂委煴Ｊ刂委? /手術治療？手術治療？何時手術？何時手術？手術眼？手術眼？手術肌肉？手術肌肉？術式？術式？手術量？手術量？手術目標手術目標 恢復雙眼視覺恢復雙眼視覺 美容美容一、手術起點一、手術起點 水平斜視水平斜視1515，垂直斜視，垂直斜視1010為手術起為手術起點點 垂直斜視垂直斜視10 看遠，內(nèi)轉有一定程度限制，應看遠，內(nèi)轉有一定程度限制，應首選內(nèi)直肌復位首選內(nèi)直肌復位若繼發(fā)外斜視看遠若繼發(fā)外斜視看遠 看近，則應首看近，則應首選外直肌后徙選外直肌后徙二、再次手術二、再次手術外斜視術后繼發(fā)性內(nèi)斜視外斜視術后繼發(fā)性內(nèi)斜視看遠看遠

8、看近，且外轉有某種程度限制，看近，且外轉有某種程度限制，應首選外直肌復位應首選外直肌復位看近看近 看遠，則應選擇內(nèi)直肌后徙術看遠，則應選擇內(nèi)直肌后徙術繼發(fā)性斜視，遠近斜視角相繼發(fā)性斜視，遠近斜視角相同者，均首選原后徙的直肌同者，均首選原后徙的直肌復位術復位術二、再次手術二、再次手術 再次手術的時機再次手術的時機欠矯欠矯（術后（術后2-6周）周）過矯過矯（術后（術后3-6個月）個月）三、對稱手術三、對稱手術 選擇對稱性手術的情況：選擇對稱性手術的情況：分開過強型和基本型的間歇性外斜視，分開過強型和基本型的間歇性外斜視，斜視角斜視角4040高高AC/AAC/A比率內(nèi)斜視，斜視角不超過比率內(nèi)斜視，斜

9、視角不超過4040超過超過4040，而小于，而小于6060者適于單眼一退者適于單眼一退一截手術；超過一截手術；超過8080者需做三條肌肉。者需做三條肌肉。此時，則無法安排對稱性手術此時，則無法安排對稱性手術 三、對稱手術三、對稱手術 集合不足型外斜視，選擇雙眼外集合不足型外斜視，選擇雙眼外直肌后徙導致術后視近欠矯，而直肌后徙導致術后視近欠矯，而視遠明顯過矯正，視遠復視干擾視遠明顯過矯正，視遠復視干擾 視近外斜視視近外斜視30304040，視遠只，視遠只有有15152020，應考慮雙內(nèi)直肌，應考慮雙內(nèi)直肌縮短術縮短術三、對稱手術三、對稱手術 有些病人，術前存在非共同性，安排對稱性有些病人，術前存

10、在非共同性，安排對稱性手術，意味著術后繼續(xù)保留非共同性。而此手術，意味著術后繼續(xù)保留非共同性。而此類病人，可以通過非對稱性手術，使術后達類病人，可以通過非對稱性手術，使術后達到或接近對稱，眼球運動協(xié)調。例如：術前到或接近對稱，眼球運動協(xié)調。例如：術前檢查：檢查： 左轉左轉1515O O 正前方正前方 右轉右轉1515O O -20 -20 -30-30 -45 -45 可行非對稱手術可行非對稱手術, , 達到對稱之目的達到對稱之目的 單眼視力差者單眼視力差者, ,更提倡只在患眼手術更提倡只在患眼手術 四、超常量手術四、超常量手術 直肌常規(guī)后徙手術量最大安全直肌常規(guī)后徙手術量最大安全量為：內(nèi)直肌

11、、上直肌、下直量為：內(nèi)直肌、上直肌、下直肌均是肌均是5 5毫米，外直肌為毫米，外直肌為7 7毫米。毫米。超過了即為超常量手術超過了即為超常量手術 “ “功能性赤道功能性赤道”選擇超常量后徙術選擇超常量后徙術 內(nèi)直肌：內(nèi)直?。簐on Noorden von Noorden 先天性內(nèi)先天性內(nèi)斜斜 內(nèi)直肌后徙內(nèi)直肌后徙8 8毫米毫米（繼發(fā)外（繼發(fā)外斜、斜、Jensen Jensen 連接術）連接術）選擇超常量后徙術選擇超常量后徙術 下直肌：下直?。阂话闱闆r一般情況, ,下直肌后徙不下直肌后徙不超過超過5 5毫米毫米（瞼裂改變）（瞼裂改變）選擇超常量后徙術選擇超常量后徙術 上直肌上直肌對對DVDDVD

12、病人，后徙起點應為病人，后徙起點應為7 7毫毫米，甚至達米，甚至達12-1412-14毫米。但是對毫米。但是對一般垂直斜視，上直肌不宜選超一般垂直斜視，上直肌不宜選超常量后徙。否則在雙眼共同運動常量后徙。否則在雙眼共同運動時，上直肌方向會出現(xiàn)運動落后。時，上直肌方向會出現(xiàn)運動落后。選擇超常量后徙術選擇超常量后徙術 外直肌外直肌超常量后徙對超常量后徙對4040的間歇性外斜視，的間歇性外斜視，特別是分開過強型者，收到了滿意的效特別是分開過強型者，收到了滿意的效果。后徙量一般不超過果。后徙量一般不超過9 9毫米。毫米。選擇超常量后徙術選擇超常量后徙術對單眼視力差，大斜視角的外斜對單眼視力差，大斜視角

13、的外斜病人要求手術只在患眼完成者，病人要求手術只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加內(nèi)直肌縮短外直肌超常量后徙加內(nèi)直肌縮短可以收到良好的效果。可以收到良好的效果。對動眼神經(jīng)麻痹外直肌可以后徙對動眼神經(jīng)麻痹外直肌可以后徙12-1412-14毫米，使這一最為困難的外毫米，使這一最為困難的外斜視矯正成為可能。斜視矯正成為可能。 外直肌超常量后徙手術面外直肌超常量后徙手術面臨的問題臨的問題 術前檢查向兩側注視斜視角小于術前檢查向兩側注視斜視角小于正前方者，雙眼外直肌超常量后正前方者，雙眼外直肌超常量后徙術會出現(xiàn)過矯徙術會出現(xiàn)過矯 有屈光調節(jié)因素的間歇性外斜視，有屈光調節(jié)因素的間歇性外斜視，超常量后徙術后易

14、出現(xiàn)繼發(fā)性調超常量后徙術后易出現(xiàn)繼發(fā)性調節(jié)性內(nèi)斜節(jié)性內(nèi)斜五、水平肌肉手術視遠視近五、水平肌肉手術視遠視近效果是否一致效果是否一致 雙眼內(nèi)直肌的手術效果，視近雙眼內(nèi)直肌的手術效果，視近比視遠多比視遠多1010左右左右 雙眼外直肌的手術效果，視遠雙眼外直肌的手術效果，視遠比視近多比視近多1010左右左右 無論是減弱術還是加強術都符無論是減弱術還是加強術都符合此規(guī)律。合此規(guī)律。六、間歇性外斜視術前訓練六、間歇性外斜視術前訓練 研究表明，術前做集合訓練者，研究表明，術前做集合訓練者，術后容易過矯正。術后容易過矯正。（停止訓練至少一個月）（停止訓練至少一個月）七、調節(jié)性斜視的手術七、調節(jié)性斜視的手術 完

15、全性屈光性調節(jié)性內(nèi)斜視不完全性屈光性調節(jié)性內(nèi)斜視不能手術治療能手術治療（散瞳驗光、視力、眼位）（散瞳驗光、視力、眼位） 部分調節(jié)性內(nèi)斜視部分調節(jié)性內(nèi)斜視（手術）（手術）八、關于水平斜視合并垂直八、關于水平斜視合并垂直斜視的處理斜視的處理 異常視網(wǎng)膜對應，無融合能力，以水異常視網(wǎng)膜對應，無融合能力，以水平斜視為主，垂直斜視度較小，可以平斜視為主，垂直斜視度較小，可以只矯正水平斜視不處理垂直斜視只矯正水平斜視不處理垂直斜視 正常視網(wǎng)膜對應，有融合能力，垂直正常視網(wǎng)膜對應，有融合能力，垂直斜視需手術或用三棱鏡處理斜視需手術或用三棱鏡處理 沒有潛在的雙眼視功能，但是存在下沒有潛在的雙眼視功能，但是存在

16、下斜肌亢進，應在水平斜視矯正術中，斜肌亢進，應在水平斜視矯正術中，先做下斜肌減弱，再做水平肌肉先做下斜肌減弱，再做水平肌肉九、關于術后近期過矯的理解九、關于術后近期過矯的理解 成人間歇性外斜視，手術設計應保守一成人間歇性外斜視，手術設計應保守一些，術后近期正位或欠矯些，術后近期正位或欠矯5 510 10 為為好好 兒童間歇性外斜視，知覺性外斜視，手兒童間歇性外斜視，知覺性外斜視，手術設計量應為術后近期過矯術設計量應為術后近期過矯10 10 左右左右為好。此類設計可以獲得遠期滿意的正為好。此類設計可以獲得遠期滿意的正位。位。（內(nèi)眥贅皮）（內(nèi)眥贅皮）十、關于垂直斜視手術設計原則十、關于垂直斜視手術

17、設計原則 先天性垂直麻痹性斜視先天性垂直麻痹性斜視 代償頭位代償頭位為主要特征為主要特征盡早手術盡早手術 后天性垂直麻痹性斜視后天性垂直麻痹性斜視 復視為主復視為主要特征要特征病因清楚，病情穩(wěn)定病因清楚，病情穩(wěn)定6 6個月個月, ,手術手術十、關于垂直斜視手術設計原則十、關于垂直斜視手術設計原則 術前必要檢查：術前必要檢查：三棱鏡中和三棱鏡中和/ /同視機同視機 診斷眼位定診斷眼位定量檢查量檢查分析非共同性，找出主要矛盾分析非共同性，找出主要矛盾牽拉試驗牽拉試驗手術肌肉選擇的一般原則手術肌肉選擇的一般原則 加強受累肌加強受累肌 減弱配偶肌減弱配偶肌 減弱拮抗肌減弱拮抗肌 加強間接拮抗肌，即配偶

18、加強間接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌肌的拮抗肌保護主要視野保護主要視野 主要視野主要視野: : 即功能視野，眼球運動即功能視野，眼球運動1515O O以內(nèi)的視野。以內(nèi)的視野。主要視野的另一層含義，系指前方及前下方視野。主要視野的另一層含義，系指前方及前下方視野。 上斜肌不全麻痹手術選擇上斜肌不全麻痹手術選擇同眼下斜肌減弱（同眼下斜肌減弱（減弱拮抗?。p弱拮抗肌）同眼上斜肌加強（同眼上斜肌加強（加強受累?。┘訌娛芾奂。ρ巯轮奔p弱（對眼下直肌減弱（減弱配偶肌）減弱配偶?。┩凵现奔p弱？（同眼上直肌減弱？（加強間接拮抗肌，即配偶肌的拮抗加強間接拮抗肌，即配偶肌的拮抗?。┘。┍Ｗo主要視野保護主要視野

19、 旋轉斜視手術選擇旋轉斜視手術選擇Harada-ItoHarada-Ito手術手術（閉合顱腦外傷，大腦前髓帆處受（閉合顱腦外傷，大腦前髓帆處受損，導致雙上斜肌麻痹。上斜肌前損，導致雙上斜肌麻痹。上斜肌前半部分旋轉作用，后半部分垂直作半部分旋轉作用，后半部分垂直作用）用）手術分期進行手術分期進行 由于垂直斜視的復雜性及受累肌由于垂直斜視的復雜性及受累肌肉常為不全麻痹，為了恢復主要肉常為不全麻痹，為了恢復主要視野的功能，手術要從肌肉運動視野的功能，手術要從肌肉運動功能平衡考慮，分期進行。寧欠功能平衡考慮，分期進行。寧欠勿過。勿過。十一、關于上斜肌減弱術十一、關于上斜肌減弱術 適應證：任何明顯的繼發(fā)性或原適應證：任何明顯的繼發(fā)性或原發(fā)性上斜肌亢進發(fā)性上斜肌亢進 禁忌證：有雙眼視功能，甚至有禁忌證：有雙眼視功能，甚至有正常立體視者禁忌正常立體視者禁忌十一、關于上斜肌減弱術十一、關于上斜肌減弱術 上斜肌亢進達到或超過上斜肌亢進達到或超過+者，均可者，均可選擇上斜肌斷腱術選擇上斜肌斷腱術 正常視網(wǎng)膜對應，主覺檢查（用雙正常視網(wǎng)膜對應，主覺檢查（用雙馬氏桿和同視機檢查）和客觀檢查馬氏桿和同視機檢查