呼吸衰竭護(hù)理查房宋雙雙

1、呼吸衰竭查房呼吸衰竭查房呼吸二呼吸二 宋雙雙宋雙雙病史介紹病史介紹 姓名姓名：張從名：張從名 性別性別：男：男 年齡年齡：75歲歲診斷診斷：1：COPD急性發(fā)作急性發(fā)作 2：II型呼吸衰竭型呼吸衰竭 患者因反復(fù)咳痰喘數(shù)十年，患者因反復(fù)咳痰喘數(shù)十年，再發(fā)加重再發(fā)加重五天入院五天入院,患者患者5天前天前不慎受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰及胸悶，痰粘不易咳不慎受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰及胸悶，痰粘不易咳出，在當(dāng)?shù)刂委熀?，為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)我科治療出，在當(dāng)?shù)刂委熀螅瑸檫M(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)我科治療病史介紹病史介紹 生命體征生命體征：T：37.7oc P:86次/分 R：22次/分 BP：115/76mmHg SaO2

2、:85%，口唇發(fā)紺 實驗室檢查：血氣分析實驗室檢查：血氣分析：PH:7.33 PCO2 64.9mmHg PO2 38mmHg 入院后予抗感染，化痰，平喘，護(hù)胃等治療入院后予抗感染，化痰，平喘，護(hù)胃等治療氧氣氧氣兩升每分吸入、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用。兩升每分吸入、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用。病史介紹病史介紹 10月10日 主任查房:患者精神差嗜睡，存在胸悶癥狀。 實驗室檢查：血氣分析實驗室檢查：血氣分析：PH:7.23 PCO2 98.2mmHg PO2 60.8mmHg 考慮呼吸衰竭肺性腦病的情況，立即予以呼吸機(jī)考慮呼吸衰竭肺性腦病的情況，立即予以呼吸機(jī)輔助呼吸，檢測血氣分析情況。輔助呼吸，檢測血氣分析情況。概念概

3、念 呼吸衰竭：呼吸衰竭： 指各種原因引起的指各種原因引起的肺通氣肺通氣和（或）和（或）換氣功能換氣功能嚴(yán)重障嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一進(jìn)而引起一系列系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。的綜合征。病因病因氣道阻塞性病變氣道阻塞性病變肺血管病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變肺組織病變胸廓與胸膜病變胸廓與胸膜病變病因病因 1 1、氣道阻塞性病變、氣道阻塞性病變 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 缺氧、二氧

4、化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留 重癥哮喘等重癥哮喘等 呼吸衰竭呼吸衰竭 2.肺組織病 肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、 肺泡減少、有效彌散面積減少 通氣/血流比例失調(diào) 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭 3.3.血管疾病血管疾病 肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。 4.4.胸壁及胸膜疾病胸壁及胸膜疾病 脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。致急性呼吸衰竭。 5.5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。?肺部

5、正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無力通氣。導(dǎo)致無力通氣。 I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg 60mmHg ，PaCOPaCO2 2正常正常 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg60mmHg伴伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg按血氣分析分型按血氣分析分型急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 本節(jié)重點介紹按病程分型分類分類病程分類病程分類急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等發(fā)病機(jī)制發(fā)病

6、機(jī)制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加 通氣通氣 血流血流 無效腔通氣無效腔通氣正常換氣正常換氣 通氣通氣 血流血流 動動- -靜脈樣分流靜脈樣分流COCO2 2潴留對機(jī)體的影響潴留對機(jī)體的影響:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系統(tǒng) 出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動脈擴(kuò)張,皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張.(3)呼吸系統(tǒng) 慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度輕度輕度:通氣量 重度重度: :呼吸中樞受到抑制（4）腎 早期早期CO2腎血管擴(kuò)張、血流量尿量 嚴(yán)重嚴(yán)重CO2腎血管痙攣、血流量尿量缺氧和缺氧和COCO2

7、2潴留對酸堿平衡和潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響電解質(zhì)的影響 嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。 CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。（1 1）呼吸困難）呼吸困難： 最早、最突出的癥狀最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時呼吸淺快、點嚴(yán)重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。吸。1.1.癥狀癥狀（2 2）發(fā)紺）發(fā)紺： 是是缺氧的典型的主要表現(xiàn)缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決發(fā)紺主要

8、取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。及心功能狀態(tài)的影響?？诖郊爸讣装l(fā)紺（3 3）精神神經(jīng)癥狀）精神神經(jīng)癥狀 輕度缺氧輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等COCO2 2潴留早期潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）COCO2 2潴留加重潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和迷等，這種由缺氧和COCO2 2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神潴留導(dǎo)

9、致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦病）障礙癥候群，稱肺性腦?。? 4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動性頭痛。 （5 5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴(yán)重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、嚴(yán)重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DICDIC等。等。 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。 血壓早

10、期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。 部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.2.體征體征球結(jié)膜充血水腫 血氣分析是確定有無呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。 血pH電解質(zhì)測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查27診診 斷斷 有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因 有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 血氣分析：PaO260mmHg，可伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時，呼衰診斷即可成立。診診 斷斷 PaO260mmHg、PaCO2正常為型呼吸衰竭 PaO2

11、60mmHg、PaCO250mmH為型呼吸衰竭。29治療原則治療原則 保持呼吸道通暢 迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留 糾正酸堿失衡和代謝紊亂 防治多器官功能受損 積極治療原發(fā)病、消除誘因 預(yù)防和治療并發(fā)癥（一）氣體交換受損：與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān)護(hù)理措施：1 、囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。2、 遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。若呼吸過緩或意識障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。3 、嚴(yán)密監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。4 、鼓勵和幫助病人進(jìn)

12、行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。5、 必要時按醫(yī)囑給予抗感染、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進(jìn)痰液排出。6 、通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時給予氣管插管或氣管切開護(hù)理評價：病人呼吸困難緩解氧療 常用給氧法為：鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、 氣管內(nèi)機(jī)械給氧 缺O(jiān)2不伴CO2潴留：高濃度吸氧（35%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內(nèi)。 缺O(jiān)2伴CO2潴留：低流量1-3L/min、持續(xù)24小時，至少15小時給氧。IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭：給予低流量、低濃度（給予低流量、低濃度（35%35%）持續(xù)吸氧。）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后慢性呼吸衰

13、竭，通常要求氧療后 PaO PaO2 2維持在維持在60mmHg60mmHg或或SaOSaO2 2在在90%90%以上。以上。(二) 清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。護(hù)理措施：1 、保持病室空氣新鮮。2、 取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。3 、給病人吸入濕化氧氣，濕潤呼吸道，促使痰液排出，鼓勵其有效咳嗽排痰。4、 對于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。5、 囑病人多飲水，每日保持?jǐn)z入量在2000ml 以上。護(hù)理評價：能通過有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢（三、）營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量護(hù)理措施1、評估病人

14、的營養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣2、飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、增進(jìn)食欲：保持口腔清潔，進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激，提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境，餐后避免平臥。4、不能經(jīng)口進(jìn)食者給予鼻飼管置管或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。 護(hù)理評價：營養(yǎng)改善電解質(zhì)平衡（四）、焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。護(hù)理措施：1、心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭的特點，鼓勵病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。2、緩解焦慮：聽音樂、看電視、看書等休閑活動。3、家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。護(hù)理評價：患者情感得到交流，焦慮情緒減輕患者情感

15、得到交流，焦慮情緒減輕（五）知識缺乏：與對疾病的病程和治療不了解、文化層次低 有關(guān)。護(hù)理措施：1、 講述和解釋疾病的相關(guān)知識 2、 加強(qiáng)溝通護(hù)理評價：積極配合治療(六)活動無耐力:與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理措施：1、鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動。2、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。3、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。4、對于虛弱和疲乏的病人：保證病人充足的睡眠；與病人共同商量制定活動計劃，逐漸增加活動量。5、對于長期臥床病人：抬高床頭，讓病人坐起；病情允許時，鼓勵病人下床活動。護(hù)理評價：患者可在床上活動四肢(七)有皮膚完整性受損的危險護(hù)理措

16、施：1、一般1-2h翻身一次，避免拖、拉、推等動作。2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。必要時給予氣墊床持續(xù)減壓護(hù)理皮膚。3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。 5、檢查呼吸面罩下面和周圍的皮膚每天至少兩次，或用紗布墊在呼吸面罩易導(dǎo)致壓瘡的部位。護(hù)理評價：無壓瘡形成（八）潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化 道出血、顱內(nèi)出血、便秘腹脹不適護(hù)理措施：1、監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。尤其是觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2、觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3、監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。4、觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。5、指導(dǎo)患者清淡易消化飲食，環(huán)形按摩腹部護(hù)理評價：無并發(fā)癥發(fā)生 治療配合治療配合 藥物護(hù)理 在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，靜脈輸液時速度不宜過快。若412h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時，應(yīng)立即報告醫(yī)師。 對煩躁不安，夜間失眠病人，禁