兒童股骨頭壞死的診斷和治療

1、兒童股骨頭壞死的診斷和治療第一頁，共69頁。第二頁，共69頁。 兒童股骨頭骨骺缺血性壞死是兒童在生兒童股骨頭骨骺缺血性壞死是兒童在生長發(fā)育的過程中常見的病癥，能得以早期診長發(fā)育的過程中常見的病癥，能得以早期診斷和有效地治療，迅速康復，不留后遺癥是斷和有效地治療，迅速康復，不留后遺癥是眾多家長與兒童的迫切希望和要求。眾多家長與兒童的迫切希望和要求。 1910 1910年年LeggLeggCalveCalvePerthesPerthes等首先報等首先報道本病至今已道本病至今已9696年，國內(nèi)文獻歸納就有年，國內(nèi)文獻歸納就有1616種種名稱使人莫衷一是而無所遵從名稱使人莫衷一是而無所遵從1166。

2、第三頁，共69頁。 由于本病是多種因素引起，病變是指由于本病是多種因素引起，病變是指兒童股骨頭骨骺與干骺區(qū)因血流中斷引起兒童股骨頭骨骺與干骺區(qū)因血流中斷引起的結局。建議的結局。建議1212歲以前應用兒童股骨頭骨歲以前應用兒童股骨頭骨骺缺血性壞死命名。骺缺血性壞死命名。第四頁，共69頁。1.病因病因比較復發(fā)，發(fā)病機制尚不明確，概病因比較復發(fā)，發(fā)病機制尚不明確，概括有以下幾種：括有以下幾種：第五頁，共69頁。 生長活躍期的兒童股骨頭骨骺（生長活躍期的兒童股骨頭骨骺（3 3歲歲1212歲），歲），可因長期過度蹦跳的反復創(chuàng)傷，使股骨頭骨骺血液供應可因長期過度蹦跳的反復創(chuàng)傷，使股骨頭骨骺血液供應受到影響

3、，從而導致股骨頭骨骺缺血壞死。受到影響，從而導致股骨頭骨骺缺血壞死。 滑膜炎滑膜炎滑液滲出增多滑液滲出增多髖關節(jié)腔內(nèi)壓升高髖關節(jié)腔內(nèi)壓升高導致導致血管受壓血液供應障礙血管受壓血液供應障礙發(fā)生股骨頭骨骺缺血壞死。發(fā)生股骨頭骨骺缺血壞死。第六頁，共69頁。 骨內(nèi)壓力升高骨內(nèi)壓力升高股骨頭內(nèi)血流量減小股骨頭內(nèi)血流量減小引起骨髓組引起骨髓組織缺血缺氧織缺血缺氧 缺氧又導致骨髓組織腫脹缺氧又導致骨髓組織腫脹促使骨髓內(nèi)壓促使骨髓內(nèi)壓持續(xù)升高導致股骨頭骨骺缺血壞死。持續(xù)升高導致股骨頭骨骺缺血壞死。 髖臼發(fā)育不良，頭臼不對稱，髖臼發(fā)育不良，頭臼不對稱，使股骨頭應力分布異常、負重大，使股骨頭應力分布異常、負重大

4、，導致股骨頭骨骺缺血壞死。導致股骨頭骨骺缺血壞死。第七頁，共69頁。第八頁，共69頁。 兒童身體矮小，骨齡落后，股骨頭骨化兒童身體矮小，骨齡落后，股骨頭骨化延遲，軟骨成分多，結構變軟，易受壓的延遲，軟骨成分多，結構變軟，易受壓的股骨頭骨骺板周圍血管長入困難，從而誘股骨頭骨骺板周圍血管長入困難，從而誘發(fā)股骨頭骨骺缺血壞死。發(fā)股骨頭骨骺缺血壞死。 兒童血中的生長素介質(zhì)（兒童血中的生長素介質(zhì)（SomatomedinSomatomedin）水平較同齡的正常兒童低，影響骨的發(fā)育，水平較同齡的正常兒童低，影響骨的發(fā)育，而軀干能正常發(fā)育，體重增加，重力壓迫而軀干能正常發(fā)育，體重增加，重力壓迫股骨頭骨骺導致缺

5、血壞死。股骨頭骨骺導致缺血壞死。第九頁，共69頁。 1.7食用催熟瓜果動物內(nèi)臟食用催熟瓜果動物內(nèi)臟 提前上市的水果水果，催熟劑提前上市的水果水果，催熟劑 含有的激素可以促進果實發(fā)育、含有的激素可以促進果實發(fā)育、 生長和早熟，而同時這種催熟的水果就會生長和早熟，而同時這種催熟的水果就會殘留有激素殘留有激素 肉類中的激素含量更高，尤其是在動物的內(nèi)肉類中的激素含量更高，尤其是在動物的內(nèi)臟當中；雞鴨，經(jīng)常是用含有激素的飼料喂臟當中；雞鴨，經(jīng)常是用含有激素的飼料喂養(yǎng)，催肥；還有部分魚類的飼養(yǎng)，有報道稱養(yǎng)，催肥；還有部分魚類的飼養(yǎng)，有報道稱直接投喂避孕藥催長直接投喂避孕藥催長 過量的激素導致體內(nèi)代謝紊亂，

6、血液粘稠度過量的激素導致體內(nèi)代謝紊亂，血液粘稠度增加。增加。第十頁，共69頁。 GregosiewiczGregosiewicz等檢測等檢測2626名早期名早期PerthesPerthes病血病血漿漿 - -抗胰蛋白質(zhì)酶明顯升高抗胰蛋白質(zhì)酶明顯升高 纖維蛋白溶解作用降低，血管內(nèi)栓塞的危險纖維蛋白溶解作用降低，血管內(nèi)栓塞的危險性增加。性增加。 引起股骨頭骨骺缺血壞死。引起股骨頭骨骺缺血壞死。 第十一頁，共69頁。 祖國醫(yī)學中祖國醫(yī)學中“骨蝕骨蝕”一詞屬骨壞死范一詞屬骨壞死范疇，認為素體虛弱、寒勝其熱、邪氣入骨、疇，認為素體虛弱、寒勝其熱、邪氣入骨、久留致病，以活血化瘀、益氣通絡治之。久留致病，以

7、活血化瘀、益氣通絡治之。 正體類要正體類要說：說：“肢體損于外，則氣肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑有所不血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑有所不和和” 。“氣血阻滯，脈絡不通氣血阻滯，脈絡不通”與股骨頭與股骨頭壞死病因關系密切。中醫(yī)認為壞死病因關系密切。中醫(yī)認為“骨壞死骨壞死”是氣滯血瘀所致，血循環(huán)障礙屬是氣滯血瘀所致，血循環(huán)障礙屬“瘀瘀”，局部缺血、血栓皆屬局部缺血、血栓皆屬“瘀瘀”的范疇；活血的范疇；活血化瘀，改善微循環(huán)是中藥治療的理論基礎。化瘀，改善微循環(huán)是中藥治療的理論基礎。第十二頁，共69頁。2.病理學 骨缺血是一個可逆過程，在發(fā)生缺骨缺血是一個可逆過程，在發(fā)生缺血壞死的同時

8、，又進行著交錯的修復演變，血壞死的同時，又進行著交錯的修復演變，初期骨小梁之間原始間葉細胞、毛細血管增初期骨小梁之間原始間葉細胞、毛細血管增生，由活骨部向死骨區(qū)伸展，在死骨的小梁生，由活骨部向死骨區(qū)伸展，在死骨的小梁表面，間葉細胞分化成骨細表面，間葉細胞分化成骨細第十三頁，共69頁。 胞，使骨小梁增粗變厚成板狀骨，未分化胞，使骨小梁增粗變厚成板狀骨，未分化的間葉細胞及單核細胞演變的破骨細胞一的間葉細胞及單核細胞演變的破骨細胞一起，將死骨吸收，由新生骨替代變成活骨，起，將死骨吸收，由新生骨替代變成活骨，此過程稱此過程稱“爬行替代爬行替代”。如此期在尚未發(fā)。如此期在尚未發(fā)生骨化的區(qū)域，受到外力時則

9、可發(fā)生骨小生骨化的區(qū)域，受到外力時則可發(fā)生骨小梁折斷或塌陷。病理演變分期如下。梁折斷或塌陷。病理演變分期如下。第十四頁，共69頁。 髖關節(jié)積液增多，滑膜充血、水腫髖關節(jié)積液增多，滑膜充血、水腫, ,干干骺端脫鈣疏松，關節(jié)囊呈球形腫脹，本期骺端脫鈣疏松，關節(jié)囊呈球形腫脹，本期3 34 4周。周。 缺血引起骨髓細胞壞死，股骨頭骨骺骨缺血引起骨髓細胞壞死，股骨頭骨骺骨化中心生長停止。股骨頭骨骺較健側小，但化中心生長停止。股骨頭骨骺較健側小，但骺板的營養(yǎng)來自滑液，故仍存活，本期持續(xù)骺板的營養(yǎng)來自滑液，故仍存活，本期持續(xù)時間時間6 6個月個月1 1年。年。第十五頁，共69頁。 新生血管從周圍組織長入壞死

10、的骨化新生血管從周圍組織長入壞死的骨化中心，股骨頭骨骺死骨吸收，沉積新骨，逐中心，股骨頭骨骺死骨吸收，沉積新骨，逐漸替代，新骨軟可塑形，此期不注意避免下漸替代，新骨軟可塑形，此期不注意避免下肢負重的話，輕微傷力可使新骨再吸收，形肢負重的話，輕微傷力可使新骨再吸收，形成纖維肉芽組織，股骨頭易發(fā)生變形。成纖維肉芽組織，股骨頭易發(fā)生變形。 在此期可出現(xiàn)股骨頸因縱向發(fā)育障礙在此期可出現(xiàn)股骨頸因縱向發(fā)育障礙變短變寬。而大轉子發(fā)育明顯變大，股骨頭變短變寬。而大轉子發(fā)育明顯變大，股骨頭下骺板過早閉合。由于骺板缺血可顯示不規(guī)下骺板過早閉合。由于骺板缺血可顯示不規(guī)則變形，干骺端變寬。本期可持續(xù)則變形，干骺端變寬

11、。本期可持續(xù)6 61212月。月。第十六頁，共69頁。 新骨形成的骨替代再吸收的骨，形成新骨形成的骨替代再吸收的骨，形成不成熟的骨，由細長的骨小梁所構成。愈合不成熟的骨，由細長的骨小梁所構成。愈合時限，時限，3 3歲以下需歲以下需6 69 9月，多數(shù)完全重建需月，多數(shù)完全重建需2 23 3年。年。 股骨頭變形（扁平、橢圓或不規(guī)則股骨頭變形（扁平、橢圓或不規(guī)則形）。臼淺不規(guī)則是由于壞死的骨骺塌陷或形）。臼淺不規(guī)則是由于壞死的骨骺塌陷或外側被擠壓所致，形成外側被擠壓所致，形成“濟公帽濟公帽”畸形?；?。第十七頁，共69頁。3.早期診斷的技術兒童股骨頭骨骺缺血性壞死有一系列征兒童股骨頭骨骺缺血性壞死

12、有一系列征象，詳細檢查可獲早期診斷。象，詳細檢查可獲早期診斷。第十八頁，共69頁。3.13.1臨床癥狀診斷臨床癥狀診斷（1 1）本病起病隱襲，可能已存在很長時間，患）本病起病隱襲，可能已存在很長時間，患兒無癥狀訴說，全身健康情況良好。兒無癥狀訴說，全身健康情況良好。（2 2）男孩較女孩多，約）男孩較女孩多，約4 4：1 1。多發(fā)生于。多發(fā)生于3 31212歲的兒童，歲的兒童，6 68 8歲發(fā)生機率高。歲發(fā)生機率高。（3 3）多見于左側，單髖受累，）多見于左側，單髖受累，15%15%發(fā)生在雙髖，發(fā)生在雙髖，有家族史遺傳傾向，約有家族史遺傳傾向，約30%30%患兒的直系親屬有同病。身高較患兒的直系

13、親屬有同病。身高較正常同齡兒童矮小。正常同齡兒童矮小。 第十九頁，共69頁。 （4 4）早期表現(xiàn)腹股溝區(qū)大腿內(nèi)側、髕上或）早期表現(xiàn)腹股溝區(qū)大腿內(nèi)側、髕上或臀部疼痛，走路過久或跑跳時疼痛加重，休臀部疼痛，走路過久或跑跳時疼痛加重，休息后減輕。肌肉痙攣在發(fā)病早期出現(xiàn)，外展、息后減輕。肌肉痙攣在發(fā)病早期出現(xiàn)，外展、內(nèi)旋時明顯受限，臀部和股部肌肉輕度萎縮。內(nèi)旋時明顯受限，臀部和股部肌肉輕度萎縮。臀紋深，步態(tài)不穩(wěn)。臀紋深，步態(tài)不穩(wěn)。第二十頁，共69頁。（5 5）晚期由于扁平的股骨頭與髖臼相碰撞，）晚期由于扁平的股骨頭與髖臼相碰撞，產(chǎn)生產(chǎn)生“嵌頓性嵌頓性”外展。外展。（6 6）髖外展肌功能紊亂出現(xiàn)明顯的跛

14、行，偏）髖外展肌功能紊亂出現(xiàn)明顯的跛行，偏臀步態(tài)，行走時，健側骨盆上下起伏，軀臀步態(tài)，行走時，健側骨盆上下起伏，軀干來回擺動。雙側患者行走似鴨步。干來回擺動。雙側患者行走似鴨步。第二十一頁，共69頁。鑒別診斷鑒別診斷 兒童生長痛是一種生理現(xiàn)象，多發(fā)生于兒童生長痛是一種生理現(xiàn)象，多發(fā)生于3-3-1212歲之間的兒童。歲之間的兒童。 首先，兒童身高增長快，骨骼生長迅速，首先，兒童身高增長快，骨骼生長迅速，而其周圍的神經(jīng)、肌腱、肌肉的生長相對而其周圍的神經(jīng)、肌腱、肌肉的生長相對較慢，因而會產(chǎn)生牽拉性疼痛。（拔節(jié)痛）較慢，因而會產(chǎn)生牽拉性疼痛。（拔節(jié)痛）第二十二頁，共69頁。 其次，白天兒童活動量過大

15、，時間過長，其次，白天兒童活動量過大，時間過長，肌肉容易出現(xiàn)疲勞、疼痛；大量的活動還肌肉容易出現(xiàn)疲勞、疼痛；大量的活動還會引起酸性代謝產(chǎn)物如乳酸的堆積，也可會引起酸性代謝產(chǎn)物如乳酸的堆積，也可引起肌肉的酸痛。引起肌肉的酸痛。第二十三頁，共69頁。 疼痛特點疼痛特點: :肢體疼痛，或伴關節(jié)疼痛，甚至出肢體疼痛，或伴關節(jié)疼痛，甚至出現(xiàn)腹痛，但以下肢大腿部位的疼痛最多見?；棘F(xiàn)腹痛，但以下肢大腿部位的疼痛最多見?；純撼霈F(xiàn)腿痛時多為單側，或兩側，多數(shù)患兒自兒出現(xiàn)腿痛時多為單側，或兩側，多數(shù)患兒自述大腿前外側或小腿后面、膝關節(jié)處疼痛，一述大腿前外側或小腿后面、膝關節(jié)處疼痛，一般為輕、中度疼痛。般為輕、中度

16、疼痛。 個別患兒疼痛劇烈，可被迫暫?；顒踊蚩摁[不個別患兒疼痛劇烈，可被迫暫?；顒踊蚩摁[不安，夜間睡眠可痛醒。安，夜間睡眠可痛醒。第二十四頁，共69頁。 疼痛多發(fā)生在黃昏前后，過度運動、疲勞可使疼痛多發(fā)生在黃昏前后，過度運動、疲勞可使癥狀加重，休息后自行緩解。癥狀加重，休息后自行緩解。 疼痛可反復間斷發(fā)生，病程短的數(shù)月，長的可疼痛可反復間斷發(fā)生，病程短的數(shù)月，長的可達數(shù)年，但一般等到孩子身體發(fā)育成熟后會自達數(shù)年，但一般等到孩子身體發(fā)育成熟后會自然消失然消失。 無肌肉萎縮，無關節(jié)功能障礙，無跛行。無肌肉萎縮，無關節(jié)功能障礙，無跛行。 線檢查多無異常。線檢查多無異常。第二十五頁，共69頁。 一般不需

17、特殊治療。疼痛發(fā)作時可為患兒一般不需特殊治療。疼痛發(fā)作時可為患兒進行局部按摩、熱敷等。進行局部按摩、熱敷等。 必要時給予止痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療。必要時給予止痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療。 注意合理休息，但也不必過度限制活動，注意合理休息，但也不必過度限制活動，在患兒不疲勞時鼓勵適當運動。在患兒不疲勞時鼓勵適當運動。第二十六頁，共69頁。 兒童股骨頭骨骺缺血性壞死常用的兒童股骨頭骨骺缺血性壞死常用的X X射射線片診斷法眾多，各家標準不一，下面介線片診斷法眾多，各家標準不一，下面介紹具有代表性的、有指導臨床意義的供參紹具有代表性的、有指導臨床意義的供參考?？?。第二十七頁，共69頁。期期 股骨頭骨骺前中部受累，正位

18、股骨頭骨骺前中部受累，正位X X射射線片示有輕微的囊變或略微扁平，無干骺端線片示有輕微的囊變或略微扁平，無干骺端反應。側位片示股骨頭骨骺的前部異常。反應。側位片示股骨頭骨骺的前部異常。期期 股骨頭骨骺前外側股骨頭骨骺前外側50%50%受累，側位受累，側位片示有死骨形成，軟骨下骨折線位前半部，片示有死骨形成，軟骨下骨折線位前半部，股骨頭塌陷干骺端前外側有囊性區(qū)。正常骨股骨頭塌陷干骺端前外側有囊性區(qū)。正常骨骺分離呈骺分離呈“V”V”形，骨骺輕度變扁。形，骨骺輕度變扁。第二十八頁，共69頁。期期 股骨頭骨骺股骨頭骨骺75%75%受累呈碎片狀，有受累呈碎片狀，有死骨，結合部硬化，干骺端骨質(zhì)疏松，股死骨

19、，結合部硬化，干骺端骨質(zhì)疏松，股骨頸變寬。（骨頸變寬。（“頭中頭頭中頭”現(xiàn)象）現(xiàn)象）期期 股骨頭骨骺全部受累、變扁、塌股骨頭骨骺全部受累、變扁、塌陷；干骺端廣泛改變，骺板與臼頂間距變陷；干骺端廣泛改變，骺板與臼頂間距變小。小。第二十九頁，共69頁。 級級 正位片無軟骨下骨折，側位片有。正位片無軟骨下骨折，側位片有。級級 正位片軟骨下骨折局限于股骨頭正位片軟骨下骨折局限于股骨頭中央，側位片骨折線自骺前緣開始，緊靠中央，側位片骨折線自骺前緣開始，緊靠骺板向后略超過中線。骺板向后略超過中線。級級 正位片骨折線從骨骺板外緣開始，正位片骨折線從骨骺板外緣開始，累及全部骨骺；側位片則骨折線從前緣至累及全部

20、骨骺；側位片則骨折線從前緣至后緣。后緣。級級 正位片見骨折線波及骨骺表面。正位片見骨折線波及骨骺表面。第三十頁，共69頁。 依依X X射線片的早期特點將兒童股骨頭壞死射線片的早期特點將兒童股骨頭壞死分為分為3 3度：度：度：骨骺輪廓清晰、變扁、密度增加度：骨骺輪廓清晰、變扁、密度增加或減小。或減小。度：股骨頭骨骺輪廓不清，凸凹不平度：股骨頭骨骺輪廓不清，凸凹不平或缺損、變扁、呈濃淡不均或云絮狀?；蛉睋p、變扁、呈濃淡不均或云絮狀。期期 ： 股骨頭骨骺幾乎消失、嚴重變股骨頭骨骺幾乎消失、嚴重變扁或分節(jié)碎裂。扁或分節(jié)碎裂。第三十一頁，共69頁。 筆者觀察筆者觀察250250例根據(jù)股骨頭骨骺累及程例根

21、據(jù)股骨頭骨骺累及程度及股骨頸干骺端反應改變，分度及股骨頸干骺端反應改變，分型（圖型（圖1 1）作為診斷及療效評定方法：簡單、實用、易作為診斷及療效評定方法：簡單、實用、易記、不混淆。（記、不混淆。（“一小二扁三碎四殘一小二扁三碎四殘”）型：股骨頭骨骺小，骨骺輪廓清晰，密型：股骨頭骨骺小，骨骺輪廓清晰，密度增加或減低。無干骺端反應。（度增加或減低。無干骺端反應。（“一小一小”) )第三十二頁，共69頁。型：股骨頭骨骺變扁，骨骺輪廓不清，呈型：股骨頭骨骺變扁，骨骺輪廓不清，呈濃淡不均或云絮狀，骺板不規(guī)則。干骺端濃淡不均或云絮狀，骺板不規(guī)則。干骺端有囊變區(qū)。（有囊變區(qū)。（“二扁二扁”) )型：股骨頭

22、骨骺全部累及，骺碎裂致密，型：股骨頭骨骺全部累及，骺碎裂致密，干骺端多囊性變。干骺端多囊性變。 （“三碎三碎”) )型：股骨頭骨骺大部分壞死吸收，僅保持型：股骨頭骨骺大部分壞死吸收，僅保持有斑點狀骺殘跡，股骨頸增寬變短。有斑點狀骺殘跡，股骨頸增寬變短。（“四殘四殘”) )第三十三頁，共69頁。正常，股骨頭球形密度均勻影像； 型，骺小密度增加干骺端疏松； 型，骺扁不勻影像干骺端囊形成；型，骺碎片發(fā)生頸粗骺線平；型，殘留骺斑點影像骺板變扁平 第三十四頁，共69頁。4.兒童股骨頭骺缺血性壞死的治療兒童股骨頭骺缺血性壞死的治療 兒童股骨頭骺缺血性壞死，主要是股兒童股骨頭骺缺血性壞死，主要是股骨頭骨骺骨

23、化中心的缺血壞死，治療目的是骨頭骨骺骨化中心的缺血壞死，治療目的是保護股骨頭骨骺，防止受壓與勞損，新生血保護股骨頭骨骺，防止受壓與勞損，新生血管從周圍組織長入壞死的骨化中心，股骨頭管從周圍組織長入壞死的骨化中心，股骨頭骨骺死骨吸收，沉積新骨，逐漸替代，再生骨骺死骨吸收，沉積新骨，逐漸替代，再生修復使股骨頭逐漸恢復修復使股骨頭逐漸恢復“球形球形”結構，頭臼結構，頭臼匹配，圍繞此原則進行。匹配，圍繞此原則進行。第三十五頁，共69頁。 慢性疾病，情緒不定慢性疾病，情緒不定告訴家長，了解告訴家長，了解本病本病充分合作，關鍵成功充分合作，關鍵成功增強信心，笑增強信心，笑中獲益中獲益肌肉松馳，加速換氣肌肉

24、松馳，加速換氣多吸氧氣，多吸氧氣，凈化血液凈化血液改善循環(huán)，有效止痛。改善循環(huán)，有效止痛。 可減輕關節(jié)囊內(nèi)壓，有助于滑液對軟骨可減輕關節(jié)囊內(nèi)壓，有助于滑液對軟骨滋養(yǎng)及病變的修復。避免跑跳、負重行走，滋養(yǎng)及病變的修復。避免跑跳、負重行走，劇烈活動。劇烈活動。第三十六頁，共69頁。 借助牽引力量，可緩解肌肉痙攣，將借助牽引力量，可緩解肌肉痙攣，將股骨頭受壓力降低到最小程度，有助于股股骨頭受壓力降低到最小程度，有助于股骨頭的塑形。下肢牽引后，髖痛和肌肉痙骨頭的塑形。下肢牽引后，髖痛和肌肉痙攣消失，進一步促進關節(jié)活動。（雙下肢攣消失，進一步促進關節(jié)活動。（雙下肢外展外展4545度和輕度內(nèi)旋位牽引）度和

25、輕度內(nèi)旋位牽引）第三十七頁，共69頁。 拄拐杖的目的是為了保持身體平衡和維拄拐杖的目的是為了保持身體平衡和維持髖關節(jié)活動，使髖關節(jié)部分負重，減輕患持髖關節(jié)活動，使髖關節(jié)部分負重，減輕患髖的負荷，延緩股骨頭的結構性損害，是最髖的負荷，延緩股骨頭的結構性損害，是最低限度的干預性治療。又稱保護性負重。低限度的干預性治療。又稱保護性負重。 第三十八頁，共69頁。 拐杖是一個較長的杠桿拐杖是一個較長的杠桿力臂，拐杖著地產(chǎn)生的推力可力臂，拐杖著地產(chǎn)生的推力可抵抗髖關節(jié)的壓力，降低股骨抵抗髖關節(jié)的壓力，降低股骨頭的負荷力；在股骨頭骺缺血頭的負荷力；在股骨頭骺缺血性壞死的血供重建期（再生修性壞死的血供重建期（

26、再生修復期）采取此項治療方法，可復期）采取此項治療方法，可以防止股骨頭骺壓縮發(fā)生蕈狀以防止股骨頭骺壓縮發(fā)生蕈狀變形。變形。第三十九頁，共69頁。 包容治療的目的是使股骨頭容納在髖臼內(nèi)保持一定包容治療的目的是使股骨頭容納在髖臼內(nèi)保持一定的深度，使得股骨頭上的壓力平均分布，并使它接受髖的深度，使得股骨頭上的壓力平均分布，并使它接受髖臼的模造活動。股骨頭的生物性塑形在良好的髖臼包容臼的模造活動。股骨頭的生物性塑形在良好的髖臼包容下進行，則股骨頭可獲得最佳的恢復，這就是包容下負下進行，則股骨頭可獲得最佳的恢復，這就是包容下負重治療。重治療。 第四十頁，共69頁。 現(xiàn)代研究證明，只要是真正的球形股現(xiàn)代研

27、究證明，只要是真正的球形股骨頭，就有希望達到良好的功能。骨頭，就有希望達到良好的功能。3 35 5歲歲為股骨頭骨骺、髖臼塑形高峰期。為股骨頭骨骺、髖臼塑形高峰期。 包容標準：股骨頭對準髖臼，髖臼覆包容標準：股骨頭對準髖臼，髖臼覆蓋整個骨骺，骨骺外側位于髖臼緣或臼緣蓋整個骨骺，骨骺外側位于髖臼緣或臼緣內(nèi)。（頭生球，臼生窩）內(nèi)。（頭生球，臼生窩）第四十一頁，共69頁。（1 1）爬行鍛煉法）爬行鍛煉法 小兒爬行時利用肢體支撐身體的重量，小兒爬行時利用肢體支撐身體的重量，同時手臂和雙腿協(xié)調(diào)活動，爬行時，股骨同時手臂和雙腿協(xié)調(diào)活動，爬行時，股骨頭骨骺在髖臼內(nèi)均勻的轉動，可促使股骨頭骨骺在髖臼內(nèi)均勻的轉動

28、，可促使股骨頭和髖臼的發(fā)育。在良好的包容下，可使頭和髖臼的發(fā)育。在良好的包容下，可使股骨頭骨骺獲得最佳的恢復。股骨頭骨骺獲得最佳的恢復。 股骨頭在臼內(nèi)均勻的轉動，范圍由點股骨頭在臼內(nèi)均勻的轉動，范圍由點到面，可促進股骨頭的發(fā)育。到面，可促進股骨頭的發(fā)育。第四十二頁，共69頁。（2 2）戴外展支具）戴外展支具 將股骨頭置于髖臼內(nèi)，維持頭的將股骨頭置于髖臼內(nèi)，維持頭的球形，髖關節(jié)可自由活動。有助于股骨球形，髖關節(jié)可自由活動。有助于股骨頭的頭的“生物性塑形生物性塑形”。（3 3）雙下肢外展（）雙下肢外展（40404545）內(nèi)）內(nèi)旋石膏固定，患兒借助拐杖行走，以獲旋石膏固定，患兒借助拐杖行走，以獲得得

29、“包容包容”。一般需持續(xù)。一般需持續(xù)1 11.51.5年。年。第四十三頁，共69頁。 1.1.髖關節(jié)活動主要是髖關節(jié)活動主要是“搖筋骨、動肢節(jié)以搖筋骨、動肢節(jié)以行氣血行氣血”，使心血管系統(tǒng)做出的支持反應，使心血管系統(tǒng)做出的支持反應，通過血液再分配，改善血流量，使活動的肌通過血液再分配，改善血流量，使活動的肌肉比肉比“靜息靜息”肌肉增加肌肉增加4 45 5倍血流量。倍血流量。2.2.髖關節(jié)反復活動，可促使缺血區(qū)側支循髖關節(jié)反復活動，可促使缺血區(qū)側支循環(huán)形成，促進病變修復，髖關節(jié)功能的恢復環(huán)形成，促進病變修復，髖關節(jié)功能的恢復是一種有效的治療方法。是一種有效的治療方法。第四十四頁，共69頁。3.3

30、.患兒及家長須耐心配合，知道髖關節(jié)患兒及家長須耐心配合，知道髖關節(jié)活動要循序漸進，活動幅度由小到大，次活動要循序漸進，活動幅度由小到大，次數(shù)由少到多，時間由短到長，動靜結合。數(shù)由少到多，時間由短到長，動靜結合。4.4.鍛煉還有助于維持正常體重，避免肥鍛煉還有助于維持正常體重，避免肥胖給孩子帶來額外負擔。胖給孩子帶來額外負擔。第四十五頁，共69頁。 活血化瘀藥物的藥理共性是擴張血管，活血化瘀藥物的藥理共性是擴張血管，抑制血小板粘附和聚集，防止血液凝固，預抑制血小板粘附和聚集，防止血液凝固，預防血栓形成。防血栓形成。1.1.增加纖維蛋白溶解活性，促進血栓溶解。增加纖維蛋白溶解活性，促進血栓溶解。改

31、善血液流變性的異常，防止血液改善血液流變性的異常，防止血液“濃濃”、“粘粘”、“聚聚”的出現(xiàn)，防止血栓。的出現(xiàn)，防止血栓。第四十六頁，共69頁。 2. 2.抑制血小板粘附作用、聚集作用、釋抑制血小板粘附作用、聚集作用、釋放作用。放作用。3.3.可促進毛細血管的再生，激活成骨細可促進毛細血管的再生，激活成骨細胞的分化增殖，加速骨組織修復的作用。胞的分化增殖，加速骨組織修復的作用。第四十七頁，共69頁。例例1 1男，男，5 5歲，左髖隱痛歲，左髖隱痛1 1年，年，19981998年年5 5月到醫(yī)院作月到醫(yī)院作X X線片檢查發(fā)現(xiàn)左側股骨頭骺缺線片檢查發(fā)現(xiàn)左側股骨頭骺缺血壞死，服用中藥治療血壞死，服用

32、中藥治療1818個月，股骨頭骺個月，股骨頭骺基本恢復正常（圖基本恢復正常（圖2 2）。）。第四十八頁，共69頁。圖2 兒童股骨頭骨骺缺血性壞死（型）中藥療效1.左側股骨頭骨骺變小密度增高（型）。2.中藥治療9個月股骨頭的骨骺半月形修復。3.服中藥18個月股骨頭骨骺獲最佳的恢復。第四十九頁，共69頁。例例2 2 男，男，7 7歲，發(fā)現(xiàn)跛行約歲，發(fā)現(xiàn)跛行約5 5個月，于個月，于19961996年年1212月來診。月來診。X X線照片示右側股骨頭骺線照片示右側股骨頭骺壞死（壞死（型），見（圖型），見（圖3 31 1）。服）。服中藥中藥治治療療6 6個月后，個月后，X X線片表現(xiàn)：股骨頭骺增高，線片表

33、現(xiàn)：股骨頭骺增高，囊性灶吸收（圖囊性灶吸收（圖3-23-2）。）。1818個月后股骨頭形個月后股骨頭形態(tài)結構正常（圖態(tài)結構正常（圖3 33 3）。）。第五十頁，共69頁。圖3 兒童股骨頭骺型壞死（型）1.治療前股骨頭似蕈狀，骺內(nèi)不規(guī)則密度減低囊性壞死區(qū)2.中藥治療6月后骺增高，囊性灶全吸收3.18個月后股骨頭形態(tài)結構恢復正常第五十一頁，共69頁。例例3 3 男男,6,6歲，左髖疼痛伴跛行歲，左髖疼痛伴跛行1 1年半，年半，經(jīng)攝片診斷為左側股骨頭骺缺血性壞死經(jīng)攝片診斷為左側股骨頭骺缺血性壞死（型型) )。服中成藥治療股骨頭骨骺壞死的。服中成藥治療股骨頭骨骺壞死的修復效果觀察（圖修復效果觀察（圖4

34、 4）第五十二頁，共69頁。圖4 兒童股骨頭缺血壞死型中藥治療期的演變1左股骨頭骨骺變扁呈碎片狀密度增高（治療前）2.中藥治療18月骺碎片修復融為一體 3.中藥治療25個月骺內(nèi)囊性灶吸收，骺內(nèi)側顯示成骨性恢復，關節(jié)間隙正常，股骨頸干骺端增寬，頭臼匹配4.停藥后1年，隨訪股骨頭球形結構完全恢復，髖關節(jié)活動功能正常，無癥狀第五十三頁，共69頁。例例4 4 兒童股骨頭骺缺血性壞死（兒童股骨頭骺缺血性壞死（型），型），口服中藥后修復效果（圖口服中藥后修復效果（圖5 5）第五十四頁，共69頁。圖5 股骨頭缺血壞死（型）用中藥治療后股骨頭的修復重建變化（男性7歲）1.左側股骨頭骺殘存致密硬化干骺端囊樣變（

35、治療前）2.治療1年9個月股骨頭形成表面光滑骺板出現(xiàn)干骺端囊灶吸收3.4年后隨訪股骨頭球形輪廓完全恢復頭臼匹配第五十五頁，共69頁。例例5 5 雙側兒童股骨頭缺血壞死用活血化雙側兒童股骨頭缺血壞死用活血化瘀中藥治療，瘀中藥治療，X X線片觀察再生重建的效果線片觀察再生重建的效果（圖（圖6 6）第五十六頁，共69頁。圖6 兩側股骨頭骨骺缺血壞死丹郁骨康丸治療的效果1.右側的股骨頭骨骺碎裂（型），左股骨頭骨骺致密（治療前）男4歲2.右側股骨頭骨骺呈現(xiàn)斑點狀密度，左側股骨頭骨骺硬化區(qū)變?。ㄖ委熀?個月）3.右側股骨頭骨骺略高，斑點濃聚融合修復表現(xiàn)。左側的股骨頭骨骺恢復球形（治療1年）4.右側股骨頭骨

36、骺半球體結構恢復表面光滑，左側股骨頭骨骺形態(tài)恢復正常（中藥治療19個月）第五十七頁，共69頁。4.24.2手術療法兒童股骨頭骺缺血性壞死，手術療法兒童股骨頭骺缺血性壞死，手術治療的目的是增加股骨頭血供，改善手術治療的目的是增加股骨頭血供，改善頭臼包容，恢復球形結構，保持良好功能，頭臼包容，恢復球形結構，保持良好功能，目前手術方法繁雜，莫衷一是，無所遵從。目前手術方法繁雜，莫衷一是，無所遵從。 第五十八頁，共69頁。（1 1）滑膜切除術或頭頸鉆孔減壓術）滑膜切除術或頭頸鉆孔減壓術 20 20世紀世紀8080年代年代 髖關節(jié)滑膜切除加鉆孔減壓髖關節(jié)滑膜切除加鉆孔減壓 滑膜滑膜 制造和分泌滑液制造和

37、分泌滑液 滑液滑液 含有高度聚合的、高黏度的透明質(zhì)酸含有高度聚合的、高黏度的透明質(zhì)酸 供應營養(yǎng)關節(jié)軟骨，主要潤滑劑供應營養(yǎng)關節(jié)軟骨，主要潤滑劑 兒童股骨頭骨骺是一個軟骨團，兒童股骨頭骨骺是一個軟骨團，兒童股骨頭骨骺是無兒童股骨頭骨骺是無血管區(qū)，血運靠圓韌帶供應。血管區(qū)，血運靠圓韌帶供應。第五十九頁，共69頁。 單純滑膜切除單純滑膜切除 股骨頭骨骺的壞死程度增加。股骨頭骨骺的壞死程度增加。 關節(jié)損傷，髖關節(jié)活動受限，強直關節(jié)損傷，髖關節(jié)活動受限，強直融合。融合。 頭頸鉆孔頭頸鉆孔減壓減壓 股骨頭骺軟骨損傷。股骨頭骺軟骨損傷。 無客觀指標改善股無客觀指標改善股 骨頭血運。骨頭血運。第六十頁，共69

38、頁。第六十一頁，共69頁。 （2）血管植入或帶血管蒂、帶肌蒂骨）血管植入或帶血管蒂、帶肌蒂骨塊移植術塊移植術 血管植入力圖增加血運的方法，到血管植入力圖增加血運的方法，到目前為止，尚未能證實所植入的血管直正達目前為止，尚未能證實所植入的血管直正達此目的。切開股骨頭軟骨清除壞死灶，加植此目的。切開股骨頭軟骨清除壞死灶，加植骨或用帶血管骨瓣植入以促進病變的修復，骨或用帶血管骨瓣植入以促進病變的修復，遠期效果有待觀察。遠期效果有待觀察。第六十二頁，共69頁。 關節(jié)內(nèi)壓增高、骨內(nèi)壓增高理論關節(jié)內(nèi)壓增高、骨內(nèi)壓增高理論及通過血管植入或帶血管蒂、帶肌蒂骨塊及通過血管植入或帶血管蒂、帶肌蒂骨塊移植等增加股骨頭骺血循環(huán)有關理論和報移植等增加股骨頭骺血循環(huán)有關理論和報道，目前尚沒公認，手術療效亦欠滿意道，目前