構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資源

1、構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資源以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)全局，大力推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新機制統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障制度，特別是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度，是我們當(dāng)前和今后一段時間的工作重點。當(dāng)前我國基本醫(yī)療保障制度是一種多元制度并存，分割、封閉運行的體制。主要是按照戶籍和職業(yè)為劃分標(biāo)準(zhǔn)，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險；按照保障類別有生育保險、工傷保險、大病醫(yī)療互助、住院分娩補助、城鄉(xiāng)貧困大病救助。整個社會醫(yī)療保障體系被人為地分割為若干獨立運行、相互封閉板塊。在基本醫(yī)療保障機制統(tǒng)籌層次低（縣級統(tǒng)籌），保障能力弱的情況下，制度的多元性與碎片化交織在一起，不

2、利于發(fā)揮社會保險分散風(fēng)險的互助共濟功能，必須通過規(guī)模化的醫(yī)療保險基金來維持其財務(wù)的穩(wěn)健運行和實現(xiàn)醫(yī)療保障的可持續(xù)性。我國大部分縣2007年以前有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一項，含職工大病互助金、生育保險，保障對象僅限于機關(guān)事業(yè)單位職工，國有企業(yè)單位職工。工傷保險限于用工單位職工。而社會上的絕大多數(shù)人沒有任何形式的社會醫(yī)療保險。從2007年全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2008年10月建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，以此覆蓋大多數(shù)人群的基本醫(yī)療保障體系建立,隨后出臺農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩政策和很多單病種免費住院政策：如小兒白血病、白內(nèi)障手術(shù)等。目前，我國醫(yī)療保障制度按覆蓋人群和保障層次等的不同，有七、八種，見下

3、表各種醫(yī)療保障制度情況分析       類別制度   內(nèi)容城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療職工大病互助金職工生育保險工傷保險以農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩為主的單病種住院城鄉(xiāng)大病貧困救助保障對象人數(shù)機關(guān)、企事業(yè)、人民團(tuán)體干部職工戶籍在本國的居民和學(xué)生戶籍在本國的農(nóng)業(yè)人口參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的在職職工所有的用人單位職工戶籍在本國的農(nóng)村孕產(chǎn)婦或特定人群城鄉(xiāng)貧困人口患重大疾病人群參加原則強制自愿自愿強制強制強制  保障范圍門診和住院醫(yī)療服務(wù)，分娩外傷

4、等責(zé)任除外特殊門診和住院醫(yī)療，外傷除外（學(xué)生意外傷可報）門診、特殊門診和住院醫(yī)療、分娩，除責(zé)任外傷都納入超過統(tǒng)籌基金支付限額（如3.6萬元）住院分娩及與生育有關(guān)的醫(yī)藥費因工而傷治療費、死亡的補償、職業(yè)病單病種住院，如住院分娩、白內(nèi)障手術(shù)部分大病住院醫(yī)療每年基金籌集統(tǒng)籌結(jié)合、用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)工資的8%（單位6%，個人2%）以家庭繳費為主，政府補貼，學(xué)生、居民子女20元，成人、老人60-190元，政府補貼120    以家庭繳費為主，政府補貼個人與政府繳費比為1：4，個人30元，各級財政補120元個人每年90元職工工資總額的1%，由單位繳納煤礦4元/噸，按風(fēng)

5、險工資總額0.5-2%由新農(nóng)合和財政單項資金全額保障，無須另外繳費政府財政全額保障管理機構(gòu)國社會和勞動保障局、職工醫(yī)保中心國社會和勞動保障局，居民醫(yī)保中心國農(nóng)合辦國社會和勞動保障局國社會和勞動保障局市社會和勞動保障局國衛(wèi)生局國民政局監(jiān)督機構(gòu)財政部門財政部門國合管委（含財政、衛(wèi)生、審計等）財政部門財政部門財政部門財政部門財政部門報銷情況一、二、三級醫(yī)院按450、550、650元起付，分段報銷。3.6萬以上納入大病互助金報賬一、二、三級醫(yī)院按400、500、700元起付，按70、65、50%比例報賬，最高6萬元鄉(xiāng)、國、市、省醫(yī)療機構(gòu)不同的起付線100800不等，報銷比例8050%不等，最高6萬元3

6、.6萬以上納入，年內(nèi)最多可報15萬可報范圍按比例報賬如順產(chǎn)800元一般不封頂，最高一例50萬。鄉(xiāng)、國醫(yī)療機構(gòu)分別報600、850元，財政補助300，其余由農(nóng)合報銷按比例，但有額度限制報賬方式國內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店墊付病人墊付，出院后到醫(yī)保中心報賬定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，國外醫(yī)療機構(gòu)病人墊付國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)墊付，國外病人墊付先墊付后結(jié)算工傷認(rèn)定前病人墊付，之后記賬國內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)墊付救濟形式醫(yī)療服務(wù)集中國級以上醫(yī)療機構(gòu)，大部分藥店，范圍較小，集中國級以上醫(yī)療機構(gòu)，范圍更小，包括省、市、國、鄉(xiāng)全部醫(yī)療機構(gòu)，非定點醫(yī)療機構(gòu)范圍最廣集中國級以上醫(yī)療機構(gòu)，范圍較小集中國級以上醫(yī)療機構(gòu)，范圍較小集中國級以上醫(yī)療

7、機構(gòu)，范圍較小同新農(nóng)合，單病種只限部分新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)一般為國級以上醫(yī)療機構(gòu) 一、從表中可以看出，我國醫(yī)療保障有這些特點：一是人為的增加負(fù)擔(dān)和麻煩。我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障主要有城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項基本醫(yī)療保障制度，其余五項為補充醫(yī)療保障，暫且簡稱“三險五助”，由三個部門六個單位辦理。典型的多元化、碎片化，管理的范圍、辦法、程序各不相同，造成資源浪費，成本上升，人為復(fù)雜化。調(diào)查發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保一套信息管理系統(tǒng)，新農(nóng)合又一套信息管理系統(tǒng)，居民醫(yī)保和其余“五助”目前大部分沒有與醫(yī)療機構(gòu)鏈接的信息管理系統(tǒng)。定點醫(yī)療機構(gòu)要順利的進(jìn)行報賬管理，必須與這兩個系統(tǒng)都形成有效鏈結(jié)、

8、數(shù)據(jù)上傳，要達(dá)到這一目的，每家醫(yī)療機構(gòu)須每年支付給軟件公司5千3萬元不等的費用；其次一家醫(yī)療機構(gòu)多家管理，每家管理單位都有各項開支，財政預(yù)算不足，向醫(yī)療機構(gòu)攤派（因?qū)賳挝患芍M話題，具體數(shù)額不清，但數(shù)額不?。Ｈ欢@些資源的浪費，成本的增加，“羊毛總會出在羊身上”，最終是參保人（參合人）“買單”，造成醫(yī)藥費用的異常增加。還有，由于一項費用多家報帳，人為的使醫(yī)療機構(gòu)、患者為一次報帳，多部門多次往返，如某農(nóng)村產(chǎn)婦為了得到850（鄉(xiāng)級600元）的住院分娩報帳，須到農(nóng)合辦，衛(wèi)生局分別報帳，順利的話二次，不順利的話四、五次，同為衛(wèi)生行政部門管理，為什么不能有效整合？另外，機構(gòu)的增加，必須人員的增加，勢必造

9、成財政負(fù)擔(dān)的增加，但效率難見提升。二是隱性未納入基本醫(yī)療保障的人口仍然較多，達(dá)不到普惠的目的?；踞t(yī)療保障要求盡可能惠及每一個國民，在制度上不留空隙，落實上達(dá)到全覆蓋，實現(xiàn)人人享有醫(yī)保。我國南方某縣2009年統(tǒng)計口經(jīng)人口為35萬人， 2010年參加農(nóng)合28.38萬、居民醫(yī)保5.07萬、職工醫(yī)保1.7萬，總計35.15萬人，保障率100.43%。但是據(jù)調(diào)查，有3000多名職工，1.5萬居民參加了新農(nóng)合，另有4.6萬學(xué)生參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,僅有4000多純居民參加居民醫(yī)保。這樣就造成了一種覆蓋率很高的假象,而實際可能不足90%。其次,有失公平。基本醫(yī)療保障需求在區(qū)域內(nèi)每一個國民按照同一水平大致相同

10、的繳費，享有大致均等的醫(yī)療保障水平和醫(yī)療服務(wù)水平，實現(xiàn)“看得起病”的公平目標(biāo)。從表中可以看出，我們目前的制度從公平性角度看，籌資模式各異，基金各自封閉運行，人群受益差別不小。受益越多的人越多，如在職職工，不僅享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障，同時可能享有新農(nóng)合保障（由于要完成參合率）。中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見提出“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”。解決城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障的公平性問題需要實行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障的一體化。三是監(jiān)督管理出現(xiàn)失控狀況。表中可以看出所有的基金都是財政監(jiān)督，但從實際調(diào)查得知，財政只是監(jiān)督基金大致的流向，并不知曉使用是否合理，報帳是否公平，醫(yī)藥費是否過度消費等具

11、體情況，也就是說每年幾千萬的基金使用基本是自己監(jiān)督自己。課題組通過網(wǎng)絡(luò)和問卷調(diào)查有47.7%的人選擇第三方監(jiān)管基金的使用，有52.8%人擔(dān)心基金使用上的腐敗。機構(gòu)雖多但卻沒有形成有效的監(jiān)督。二、在推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的大背景下，有效整合醫(yī)保資源。重慶市、廣東湛江市醫(yī)療保障制度由二元分割向城鄉(xiāng)一體邁進(jìn)有著成功經(jīng)驗， 2007年，剛剛成為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)的重慶市沒有在新農(nóng)合制度之外再建立一個居民醫(yī)保制度，而是結(jié)合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合改革配套試驗區(qū)的實際，依托新農(nóng)合的平臺，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)直接與新農(nóng)合制度融為一體，建立了“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度”。重慶市規(guī)定，凡是具有本市城鄉(xiāng)戶

12、籍的農(nóng)村居民和不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括學(xué)生(除大學(xué)生外)和兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可在戶籍所在地自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。廣東湛江則將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障委托商業(yè)保險公司實施，形成政府購買服務(wù)，委托第三方執(zhí)行。目前，全國有不少省市，如天津市、四川成都市、福建廈門市、廣東東莞市等市，在經(jīng)濟社會發(fā)展的推動下，也都在進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的探索。我國在推行城鄉(xiāng)一體化方面進(jìn)行積極探索。公路網(wǎng)絡(luò)已四通八達(dá)，基本實現(xiàn)“村村通”，農(nóng)民行路已不再難；城鄉(xiāng)教育網(wǎng)絡(luò)已基本完善，全國中小學(xué)實行“兩免一補”，農(nóng)民子女入學(xué)已不成問題。在這種情況下，就醫(yī)難、看病貴的問題就日益凸顯。所以，盡快解決城鄉(xiāng)居民的

13、醫(yī)療保障問題，率先在醫(yī)療待遇方面實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，顯得尤為重要和緊迫。讓城鄉(xiāng)居民不管身份如何，不管“大病”“小病”，都能得到公平的醫(yī)療費用補償。體現(xiàn)醫(yī)療保障普惠、公平的原則，是構(gòu)建和諧社會的題中要義。制度對待參保人員應(yīng)該一視同仁、機會均等。三、整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資源：目標(biāo)，路徑與機制1、目標(biāo)。在我國城鄉(xiāng)一體化，“效率優(yōu)先、低碳經(jīng)濟”的背景下，將現(xiàn)有多元并存的基本醫(yī)療保險制度碎片整合成為相對統(tǒng)一的制度。先將醫(yī)保融合成二元結(jié)構(gòu)，再通過制度，建立起“一元制度，補充選擇”的基本醫(yī)療保險模式。確保區(qū)域內(nèi)人人享有較充分的基本醫(yī)療保險模式。同時，逐步提高醫(yī)療保障水平、醫(yī)療服務(wù)水平，減緩醫(yī)療費用上漲幅度，縮小醫(yī)保

14、繳費和受益間差距，實現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)基本醫(yī)療保障的普惠和公平。2、整合路徑模式。為實現(xiàn)上述目標(biāo)，將采取分步漸進(jìn)發(fā)展模式，將現(xiàn)有“三險五助”，采取同質(zhì)制度整合異質(zhì)制度街接的發(fā)展戰(zhàn)略，實現(xiàn)制度的有機整合。建立區(qū)域內(nèi)公民基本醫(yī)療保障制度。根據(jù)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查和現(xiàn)場問卷調(diào)查，59.9%的人選擇“三險五助”全整合，18.9%選擇居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合；27.9%認(rèn)為整合后歸社會勞動保障部門管理，44.1%認(rèn)為歸衛(wèi)生部門管理，16.6%認(rèn)為誰管都一樣，就是要有利于群眾；47.6%被調(diào)查者認(rèn)為勞動保障部門服務(wù)較好，17.5%則認(rèn)為新農(nóng)合服務(wù)好；52.5%的人認(rèn)為要城鄉(xiāng)統(tǒng)一繳費保障水平。參加調(diào)查的主要為城鎮(zhèn)職工居民占比73

15、.3%，職業(yè)以行政事業(yè)職工為主47.6%。根據(jù)各地經(jīng)驗和調(diào)查，課題組認(rèn)為：整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分兩步走：第一步，建立統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險制度，形成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。先建立一種“二元制度”的路徑，即職工基本醫(yī)療一個制度框架，城鄉(xiāng)居民一個制度框架，為下一步建立“一元制度”打好基礎(chǔ)。將新農(nóng)合、居民醫(yī)療保險、農(nóng)村孕產(chǎn)婦（單病種）免費住院進(jìn)行整合，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一個制度框架中，建立“分檔選擇”的路徑。即凡是可以加入本區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的居民，設(shè)計不同的繳費檔次、差別醫(yī)療服務(wù)、不同報賬水平以供不同收入人群選擇。居民根據(jù)自身的情況選擇低一檔或高一檔繳費，獲得一定差別的基本醫(yī)療保障和基本醫(yī)

16、療服務(wù)，實現(xiàn)制度一體化、服務(wù)多樣化和受益差別化的基本醫(yī)療保障目標(biāo)。在保證基本醫(yī)療服務(wù)情況下，允許有較少量的差異，以便第二步實施。第二步，實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險與居民基本醫(yī)療保險制度框架的統(tǒng)一。由于此二種制度內(nèi)在差別較大，必須經(jīng)過較長的磨合，才能形成區(qū)域性一體化的公民基本醫(yī)療保障制度。從而實現(xiàn)“一元制度”。3、運行機制。通過以上模式設(shè)計，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險采取“管辦分離”的運行機制。即衛(wèi)生部門與社會保障部門，或其中之一與保險公司，一家負(fù)責(zé)政策的制訂和監(jiān)督，一家負(fù)責(zé)政策的落實和執(zhí)行，這樣通過相互監(jiān)督制衡，提高運行效率，減低運行成本。達(dá)到良好的社會效率，樹立政府為民辦實事良好形象。一種模式是成立

17、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中心，通過政府提供服務(wù)的形式，支付運行經(jīng)費，由勞動社保部門管理日常工作，同時由衛(wèi)生行政部門牽頭，財政、審計等部門參與下組建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室，從基金收繳、使用、報賬水平等，對居民醫(yī)療保險進(jìn)行全程監(jiān)督。另一種模式是政府通過購買服務(wù)的方式，借鑒廣東湛江成功經(jīng)驗，委托專業(yè)保險公司開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的基金收繳、報賬等工作。由勞動、衛(wèi)生等部門參與在衛(wèi)生行政部門組建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室，負(fù)責(zé)在上級的政策背景下，制訂我國具體的實施工作方案，并監(jiān)督實施。以上兩種模式各有優(yōu)點，同時有一共同特點，就是“管辦分離，優(yōu)勢發(fā)揮”，具體表現(xiàn)是：一是發(fā)揮保險公司或社會勞動部門長期從事醫(yī)療保險工作，對整個醫(yī)療保險資金籌集、使用具有一套成熟的運行機制，同時他們都點多面廣，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)都