廣東省醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認定申請表

1、附件2廣東省醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認定申請表申請人姓名： 醫(yī) 師 資 格 類 別： 醫(yī) 師 執(zhí) 業(yè) 范 圍： 專業(yè)技術職稱： 所在醫(yī)療機構(gòu)名稱： 醫(yī)院性質(zhì)及等級： 公立 民營； 級 等申報日期： 年 月 日廣東省衛(wèi)生計生委制2014年10月填 表 說 明請申報人按以下填表說明詳細、準確填寫：一、醫(yī)師資格類別請醫(yī)師資格證書上的類別填寫，執(zhí)業(yè)范圍請按醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書上的執(zhí)業(yè)范圍填寫；學歷應填寫與申報醫(yī)療美容主診醫(yī)師類別相應的最高學歷。二、本申請表內(nèi)時間的年月日，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫；本表內(nèi)容應真實、具體、完整，填寫不下可附頁。三、本表及所有附件材料應按A4紙規(guī)格打印并裝訂，一式三份。四、本表附件材料

2、目錄（一）醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術資格證書和學歷證書復印件；（二）所在醫(yī)療機構(gòu)出具的申請人從事申報類別的工作經(jīng)歷證明材料原件或其他執(zhí)業(yè)經(jīng)歷證明材料原件；（三）所在醫(yī)療機構(gòu)出具的近5年內(nèi)非醫(yī)療事故主要或次要責任人的證明原件；（四）負責申請人醫(yī)師定期考核的考核機構(gòu)發(fā)放的近2年內(nèi)的醫(yī)師定期考核結(jié)果通知書；（五）申請人身份證明復印件；（六）本人近期小二寸免冠正面半身彩色照片3張；（七） 近1年開展醫(yī)療美容項目相關例數(shù)列表，包括手術名稱、患者姓名及手術時間等明細。五、其他（一）香港、澳門、臺灣申請人提交的申請材料按照廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于醫(yī)療美容主診醫(yī)師從業(yè)資質(zhì)及執(zhí)業(yè)的管理辦法（試行

3、）第四章第十六條執(zhí)行，并同時提交本填表說明第四條第（八）項材料。（二）本表可從省衛(wèi)生計生委網(wǎng)站（）或省醫(yī)學會（www.gdma.cc綜合評審-醫(yī)療美容欄)下載。姓 名性別民族近期二寸免冠正面半身照片出生年月學歷職稱畢業(yè)學校專業(yè)醫(yī)師資格類別執(zhí)業(yè)范圍本執(zhí)業(yè)范圍首次注冊時間 年 月 日從事申報主診醫(yī)師類別的專業(yè)年限近1年內(nèi)完成的醫(yī)療美容項目例數(shù)醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼身份證號碼申請類別（請打鉤）1、美容外科 3、美容皮膚科2、美容牙科 4、美容中醫(yī)科 工作單位手機號碼電子郵箱通訊地址從事醫(yī)療美容工作經(jīng)歷起 止 時 間單 位技術職稱證明人醫(yī)療美容主診醫(yī)師崗位培訓經(jīng)歷時 間專業(yè)培訓機構(gòu)或進修單位考核結(jié)果近5年內(nèi)醫(yī)療事故（糾紛）情況 （由單位填寫）被衛(wèi)生計生行政部門行政處罰情況（由單位填寫）近2年內(nèi)醫(yī)師定期考核情況（由考核機構(gòu)填寫）申請人承諾我保證所填內(nèi)容真實、準確。若填報失實或違反規(guī)定，本人將承擔全部責任。申請人簽名：年 月 日所在醫(yī)療機構(gòu)意見 （蓋章）