帶狀皰疹治療指南

1、精品文檔中國(guó)帶狀皰疹治療指南1. 帶狀皰疹的病因?qū)W帶狀皰疹由潛伏在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的 VZV復(fù)活所致。 VZV既是水痘又是帶狀皰疹的病原體，屬于嗜神經(jīng)及皮膚的皰疹病毒， 只累及人。首次感染通常發(fā)生在童年，并導(dǎo)致出現(xiàn)水痘。在病毒血癥期， VZV進(jìn)入表皮細(xì)胞，引起典型的水痘疹。病毒接著進(jìn)入皮膚粘膜的感覺(jué)神經(jīng)， 并通過(guò)軸突逆向輸送到臨近脊髓的脊神經(jīng)背根感覺(jué)神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)，永久性的潛伏在神經(jīng)元中。 VZV潛伏在大約1%-7%的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，每個(gè)被感染的細(xì)胞中基因組復(fù)制數(shù)少于 10 個(gè)。VZV在潛伏狀態(tài)中是不傳染的， 隨著年齡的增長(zhǎng)， 或發(fā)生免疫抑制及免疫缺陷時(shí)，VZV特異性細(xì)胞免疫下降

2、， VZV在受累的感覺(jué)神經(jīng)元中復(fù)活， 形成完整的病毒體，接著這些病毒體會(huì)通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，從一個(gè)細(xì)胞傳播到另一個(gè)胞，穿透表皮，引起特有的疼痛性的皮膚帶狀皰疹，表現(xiàn)為簇集的丘疹水皰， 密集地分布于受累感覺(jué)神經(jīng)根支配的皮區(qū)。2. 帶狀皰疹的流行病學(xué)VZV感染的復(fù)發(fā)發(fā)生于約 20%的血清學(xué)陽(yáng)性的個(gè)體。一般 VZV感染一生只復(fù)發(fā)一次。免疫缺陷患者可能在同一皮節(jié)發(fā)生兩次帶狀皰疹， 極少數(shù)病例可復(fù)發(fā)數(shù)次。 帶狀皰疹的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加，高齡之所以成為帶狀皰疹重要的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)， 免疫逐步減弱， VZV特異性細(xì)胞免疫（CMI）反應(yīng)的成分減少（功能降低？）所致。此外，任何原

3、因?qū)е碌拿庖吖δ苋毕?，如白血病、骨髓移植?HIV 感染、癌癥等，都會(huì)大大增加帶狀皰疹的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。3. 帶狀皰疹的傳播帶狀皰疹皮損處含高濃度的VZV，可經(jīng)空氣傳播，導(dǎo)致易感者發(fā)生水痘。但帶狀皰疹比水痘傳染性低。限局性帶狀皰疹只在出疹后至皮損結(jié)痂前有傳染性，因此患者應(yīng)避免接觸易感者，直至皮損結(jié)痂。易感者包括：孕婦、<28 周出生的嬰兒（早產(chǎn)兒？）或體重 <1000g的嬰兒、免疫缺陷患者。遮蓋皮損后，VZV傳染性會(huì)下降。4. 帶狀皰疹的臨床特征帶狀皰疹的臨床過(guò)程是多變的。 通常在兒童和年輕的成人中癥狀較輕。 典型的帶狀皰疹有前驅(qū)癥狀，可能發(fā)生頭痛、畏光、不適，通常很少發(fā)熱，皮膚感覺(jué)。1

4、歡迎下載精品文檔異常和不同程度的疼痛是最常見(jiàn)的癥狀。 這些癥狀可以出現(xiàn)于帶狀皰疹起疹前數(shù)天到數(shù)周。疼痛可為燒灼痛、刺痛、搏動(dòng)痛、或電擊樣疼痛。觸覺(jué)敏感性改變、微小刺激引發(fā)的疼痛、劇烈瘙癢也不少見(jiàn)。帶狀皰疹皮損一般呈單側(cè)分布， 發(fā)生于一至兩個(gè)相鄰的皮區(qū)， 皰疹群之間的皮膚正常，整個(gè)病變呈帶狀分布傾向， 不越過(guò)軀體中線。 少數(shù)皮損可發(fā)生于主要皮區(qū)或相鄰皮區(qū)以外。 罕見(jiàn)數(shù)個(gè)皮區(qū)不對(duì)稱受累， 即身體的兩側(cè)均出疹。 皮疹最初表現(xiàn)為不對(duì)稱的、 單側(cè)的紅斑或斑丘疹， 通常于 12-24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)成簇的小水皰，皰液清，內(nèi)含高濃度 VZV。2-4 天后，水皰融合。在第 3 天，水皰可變渾濁，經(jīng)過(guò) 7-12 天

5、干涸。免疫正常者，皮損持續(xù)至結(jié)痂消失的時(shí)間通常為 2-3 周。局部淋巴結(jié)常腫大，有壓痛。偶見(jiàn)免疫缺陷者呈慢性病程，皮膚改變可持續(xù)數(shù)月，可反復(fù)出現(xiàn)小水皰。多數(shù)患者被感染的皮區(qū)都有出疹。 僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰即消退者，稱“頓挫型帶狀皰疹” 。一些沒(méi)有皮區(qū)疼痛癥狀的人，也會(huì)在出疹時(shí)或出疹后幾天內(nèi)出現(xiàn)疼痛癥狀。極少數(shù)患者在前驅(qū)期后僅有皮區(qū)疼痛，而無(wú)皮疹，稱為“無(wú)疹型帶狀皰疹”。帶狀皰疹可發(fā)生于任何皮區(qū)， 但最常見(jiàn)的是胸神經(jīng)和顱神經(jīng)支配的皮區(qū)。 其中胸神經(jīng)受累約占 50-56%。顱神經(jīng)，如三叉神經(jīng)及其它顱神經(jīng) （第 VII 及第 VIII 顱神經(jīng)）分布區(qū)受累約占 20%。腰段、骶段很少受累（受累

6、頻率依次遞減，分別為 15%及 2%）。5. 帶狀皰疹常見(jiàn)的并發(fā)癥 帶狀皰疹后神經(jīng)痛（ PHN） . 定義：皮疹消退后持續(xù)超過(guò) 4 周的疼痛；或在疼痛緩解后再次發(fā)生的超過(guò) 4 周的疼痛。流行病學(xué)特征：約 10-20%的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)生 PHN。兒童罕見(jiàn)。 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要與年齡增長(zhǎng)相關(guān)。女性患者以及眼、耳帶狀皰疹患者，發(fā)生 PHN的可能性較高，而免疫功能缺陷者發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)非常低。病理學(xué)表現(xiàn)：軸突與細(xì)胞體變性、脊髓背角萎縮、背根神經(jīng)節(jié)瘢痕形成、受累區(qū)域喪失表皮神經(jīng)支配。神經(jīng)損傷的原因可能是病毒進(jìn)行性復(fù)制。2歡迎下載精品文檔疼痛持續(xù)時(shí)間：數(shù)周、數(shù)月，偶爾數(shù)年。疼痛性質(zhì)：可為從輕微到極度的疼痛；

7、持續(xù)的、間斷的、或由極小刺激誘發(fā)的疼痛。.在帶狀皰疹患者中，可根據(jù)患者的年齡、前驅(qū)疼痛及出疹后疼痛的嚴(yán)重程度、皮疹的范圍、三叉神經(jīng)和眼的受累情況、 病毒血癥等來(lái)預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生PHN。 帶狀皰疹眼病 （HZO） 10%-25%的帶狀皰疹患者有眼部受累， 稱作帶狀皰疹眼病（ HZO），是由三叉神經(jīng)鼻睫支中的 VZV復(fù)活引起的，有時(shí)可在鼻尖、鼻翼出現(xiàn)水皰（ Hutchinson 征）。約 2%-46%的人有不同種類的眼部并發(fā)癥，最常見(jiàn)的帶狀皰疹的眼部并發(fā)癥包括：角膜炎、上瞼下垂、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎，繼發(fā)青光眼，白內(nèi)障等，也可發(fā)生眼外肌癱瘓。長(zhǎng)期或永久性的 HZO后遺癥包括：疼痛、面部瘢痕及視力喪失

8、。帶狀皰疹眼部并發(fā)癥的危害非常大，因此需眼科?？浦委煛＃?）Ramsay Hunt綜合征RamsayHunt 綜合征是指累及面神經(jīng)的帶狀皰疹，其病理生理學(xué)機(jī)制為面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)處 VZV的復(fù)活。表現(xiàn)為外周面神經(jīng)癱瘓伴有耳、 硬腭或舌部帶狀皰疹小水皰。其它癥狀和體征包括：耳痛、眩暈、聽(tīng)力喪失、對(duì)聲音敏感、耳鳴、味覺(jué)喪失，許多患者無(wú)法完全恢復(fù)正常。 老年人或免疫力低下的患者發(fā)生RamsayHunt 綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較高。（4） 皮膚并發(fā)癥在急性期，皮膚受累的主要表現(xiàn)為繼發(fā)細(xì)菌感染， 可出現(xiàn)深膿皰樣潰瘍。 其他主要皮膚并發(fā)癥有出血（出血性帶狀皰疹） 、化膿性壞疽（壞疽性帶狀皰疹） 、皮損持續(xù)及播散至全身

9、，產(chǎn)生廣泛性水痘樣皮疹（播散性帶狀皰疹） ，后者主要發(fā)生于免疫缺陷患者。 皮膚慢性后遺癥包括色素減退及色素脫失性瘢痕。 罕見(jiàn)肉芽腫性反應(yīng)及尋常型銀屑病樣表現(xiàn)。 (Ko¨ bner s 現(xiàn)象 ) 。其他帶狀皰疹并發(fā)癥見(jiàn)表1表 1。3歡迎下載精品文檔皮膚和粘膜部位神經(jīng)系統(tǒng)眼內(nèi)臟器官急性并發(fā)癥繼發(fā)細(xì)菌感染腦炎結(jié)膜炎肺炎出血性帶狀皰疹腦（脊）膜炎鞏膜外層炎 / 鞏膜炎食管炎壞疽性帶狀皰疹肉芽腫性動(dòng)脈炎眼葡萄膜炎心肌炎Zoster generalisatus節(jié)段性麻痹角膜炎小腸結(jié)腸炎耳帶狀 皰 疹的面 神經(jīng)癱虹膜睫狀 體炎關(guān)節(jié)炎慢性并發(fā)癥持續(xù)性帶狀皰疹PHN角膜炎瘢痕形成（萎縮性瘢痕Guill

10、ain-Barre 綜合征脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎肥厚性瘢痕）脊髓炎球后視神經(jīng)炎色素沉著或減退運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病血管炎肉芽腫樣皮損腹疝全眼球炎假淋巴瘤精神病視神經(jīng)萎縮銀屑病表現(xiàn)膀胱功能障礙（Ko¨ bner s 現(xiàn)象）6. 免疫缺陷患者的帶狀皰疹少數(shù)免疫缺陷患者的帶狀皰疹可以為不典型的表現(xiàn)，皮疹很輕，癥狀較少。但多數(shù)病例炎癥明顯，皮疹更嚴(yán)重，部分伴出血，偶有壞死；某些病例受累皮區(qū)超過(guò) 1 個(gè)，皮疹持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于免疫力正常的患者。 伴有水痘樣疹的播散性帶狀皰疹及內(nèi)臟受累現(xiàn)象在免疫缺陷患者中更多見(jiàn)。 通常只有在免疫受損的患者中才會(huì)發(fā)生皮膚播散，未經(jīng)抗病毒治療時(shí)，發(fā)生率可高達(dá) 37%。播散常初起于某一皮區(qū)的皮

11、疹，但有時(shí)沒(méi)有原發(fā)的皮區(qū)。 由于細(xì)胞免疫力降低， 帶狀皰疹皮疹可以伴有非典型的水痘樣甚至疣狀或深膿皰樣皮損。4歡迎下載精品文檔皮膚播散本身不危及生命， 但它是 VZV病毒血癥的標(biāo)志， 后者能將病毒播種于肺、肝、腸道和腦內(nèi)，導(dǎo)致肺炎、肝炎、腦炎及彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC），發(fā)生率為 10-50%。在免疫嚴(yán)重受損的患者中，可以發(fā)生內(nèi)臟擴(kuò)散而無(wú)皮膚侵害。即使進(jìn)行抗病毒治療，內(nèi)臟擴(kuò)散的病死率也在 5%-15%，多數(shù)死于肺炎。在免疫受損的患者中， 帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)通常是增加的。 這些并發(fā)癥攻擊性很強(qiáng)，甚至可以致死，其中包括：脊髓炎、慢性腦炎、腦室炎、腦膜腦炎，以及顱神經(jīng)麻痹。 但在免疫受損

12、的帶狀皰疹患者中， 發(fā)生 PHN的風(fēng)險(xiǎn)并不比免疫正常的患者高。與其它免疫受損的患者相比， HIV 感染者中，帶狀皰疹的臨床癥狀較輕，不易發(fā)生內(nèi)臟擴(kuò)散。 HIV 感染者的一些帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)很獨(dú)特，如：不典型皮疹、侵襲性變異性視網(wǎng)膜壞死（常致盲） 。牙槽骨壞死、牙脫落也有報(bào)道。7. 診斷準(zhǔn)確診斷是首要的。 帶狀皰疹的癥狀和體征非常有特點(diǎn)， 足以作出準(zhǔn)確的臨床診斷。一旦看到不對(duì)稱皮區(qū)的皮疹和簇集的水皰即可診斷為帶狀皰疹。 其他臨床診斷要點(diǎn)包括：發(fā)疹前有全身不適、乏力等前驅(qū)癥狀；患處有神經(jīng)痛，皮膚感覺(jué)過(guò)敏等；皮疹按神經(jīng)支配區(qū)域分布； 呈單側(cè)性、不過(guò)軀體中線； 病程有自限性，約 2-3 周，愈后可有

13、色素改變或瘢痕。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的病毒學(xué)診斷是診斷不典型病例及進(jìn)行鑒別診斷的重要方法。孕婦和新生兒的 VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、 可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)VZV感染必須由實(shí)驗(yàn)室診斷確診。方法包括：Tzanck 涂片法：檢測(cè)皮損標(biāo)本中的多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體，但無(wú)法區(qū)分VZV和 HSV感染。組織培養(yǎng)法直接檢測(cè)病毒： 時(shí)間長(zhǎng)，有假陰性，因?yàn)槠p處病毒不容易復(fù)活。從皮損基底部做細(xì)胞刮片進(jìn)行VZV感染細(xì)胞的直接熒光抗體（DFA）染色：既快又靈敏。VZV PCR：設(shè)備未普及。ELISA 和免疫熒光技術(shù)檢測(cè)VZV特異性 IgG, IgM和 IgA ： VZV IgG 可自發(fā)。5歡迎下載精品文檔的或在 HSV感

14、染復(fù)發(fā)時(shí)升高（抗原決定簇的交叉反應(yīng)），而 IgM 增高及高滴度的抗 VZV IgA抗體常意味著 VZV感染復(fù)發(fā)，無(wú)論有無(wú)皮損。8. 鑒別診斷帶狀皰疹應(yīng)與單純皰疹、不同形式的丹毒（出血性丹毒和大皰性丹毒）、接觸性皮炎、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性皮膚病，如大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎等相鑒別。有局部疼痛或皮膚感覺(jué)異常而無(wú)皮疹的患者（例如在出疹之前或無(wú)疹性帶狀皰疹病例），可能先被誤診為腎結(jié)石、膽結(jié)石或心絞痛等，直到帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)，才能作出正確的診斷。9. 治療帶狀皰疹的治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛， 限制皮損的擴(kuò)散， 縮短皮損持續(xù)時(shí)間，預(yù)防或減輕 PHN及其它急性或慢性并發(fā)癥（表 1）。需強(qiáng)調(diào)的是：眼部合

15、并癥應(yīng)盡快請(qǐng)眼科醫(yī)生會(huì)診， 其他的顱神經(jīng)并發(fā)癥， 如耳帶狀皰疹也需要?？漆t(yī)生會(huì)診。9.1抗病毒治療9.1.1抗病毒治療的指征帶狀皰疹是一種自限性疾病， 即使不進(jìn)行抗病毒治療， 不伴危險(xiǎn)因素的軀干帶狀皰疹及年輕患者四肢的帶狀皰疹通常能自愈，且沒(méi)有并發(fā)癥。然而，對(duì)于上述范圍以外的患者，抗病毒治療能縮短病程，并能降低PHN的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間。早期進(jìn)行系統(tǒng)性抗病毒治療的指征有：大于50 歲、免疫功能低下或缺陷、有惡性原發(fā)性疾病、顱神經(jīng)受累（特別是眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹）、以及伴有嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎或嚴(yán)重濕疹。此外，如果皮疹發(fā)生超過(guò)一個(gè)皮區(qū)、有出血性皮損和（或）粘膜受累，也應(yīng)接受系統(tǒng)性抗病毒治療

16、。 （表 2）帶狀皰疹系統(tǒng)性抗病毒治療的指征緊急適應(yīng)癥：大于 50 歲患者任一部位的帶狀皰疹。6歡迎下載精品文檔所有年齡患者的頭 / 頸部帶狀皰疹軀干 / 四肢嚴(yán)重的帶狀皰疹免疫功能低下或缺陷患者的帶狀皰疹伴有嚴(yán)重特應(yīng)性皮炎或嚴(yán)重濕疹患者的帶狀皰疹相對(duì)適應(yīng)癥低于 50 歲患者軀干、四肢的帶狀皰疹9.1.2抗病毒治療的時(shí)機(jī)系統(tǒng)性抗病毒治療應(yīng)盡早進(jìn)行， 即盡可能在皮膚癥狀出現(xiàn)后的 48 至 72 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。須迅速達(dá)到并維持抗病毒藥的有效濃度，才能獲得最佳的治療效果。下述情況下，即使在皮膚癥狀出現(xiàn) 72 小時(shí)后，也可以開(kāi)始系統(tǒng)性抗病毒治療：有內(nèi)臟器官受累的播散性帶狀皰疹、 持續(xù)性眼帶狀皰疹和耳帶狀

17、皰疹、 以及免疫功能缺陷患者。即使在癥狀出現(xiàn)后的72 小時(shí)后給藥，抗病毒藥仍然對(duì)預(yù)防PHN有益。9.1.3 抗病毒藥共有 3 種系統(tǒng)性抗病毒藥可以應(yīng)用于帶狀皰疹的治療： 阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋。 這 3 種藥都是鳥嘌呤腺苷類似物， 對(duì)病毒有特殊的親和力， 但對(duì)哺乳動(dòng)物宿主細(xì)胞毒性低。阿昔洛韋進(jìn)入病毒感染的細(xì)胞后， 與脫氧核苷競(jìng)爭(zhēng)病毒胸苷激酶或細(xì)胞激酶， 被磷酸化成活化型阿昔洛韋三磷酸酯， 然后通過(guò)二種方式抑制病毒復(fù)制： 干擾病毒 DNA聚合酶，抑制病毒的復(fù)制； 在 DNA聚合酶作用下，與增長(zhǎng)的 DNA鏈結(jié)合，引起 DNA鏈的延伸中斷。阿昔洛韋既能口服又能靜脈滴注給藥。 口服給藥方法為：每

18、天 5 次，每次 400mg，服用 7 天。阿昔洛韋靜脈內(nèi)給藥是治療免疫受損患者帶狀皰疹的標(biāo)準(zhǔn)療法，劑量為 5-10mg/kg ，靜滴， 3/ 日。在給藥期間應(yīng)給予患者充足的水，防止阿昔洛韋在腎小管內(nèi)沉淀，對(duì)腎功能造成損害。伐昔洛韋是阿昔洛韋的前體藥物，只能口服，口服吸收快，并在胃腸道和肝臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋， 其生物利用度是阿昔洛韋的3-5 倍，并且藥代動(dòng)力學(xué)比阿昔洛韋更好，服用方法也更簡(jiǎn)便：每天2 次，每次 0.3g ，服用 7 天。與阿昔。7歡迎下載精品文檔洛韋相比，能明顯減少帶狀皰疹急性疼痛和PHN的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間。泛昔洛韋是噴昔洛韋的前體藥物，只能口服，口服后在胃腸道、血液中和肝

19、臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為噴昔洛韋， 在細(xì)胞內(nèi)維持較長(zhǎng)的半衰期。 其間，病毒胸苷激酶將噴昔洛韋磷酸化成單磷酸噴昔洛韋，后者再由細(xì)胞激酶將其轉(zhuǎn)化為三磷酸噴昔洛韋。三磷酸噴昔洛韋通過(guò)與三磷酸鳥苷競(jìng)爭(zhēng)， 抑制病毒 DNA聚合酶活性， 從而選擇性抑制病毒 DNA的合成和復(fù)制。泛昔洛韋給藥方法為：每天 3 次，每次 250mg,服用 7 天。它同伐昔洛韋一樣，是口服治療無(wú)并發(fā)癥帶狀皰疹最常應(yīng)用的抗病毒藥物。 泛昔洛韋對(duì)免疫力正?；颊叩膸畎捳罴毙蕴弁醇?PHN的治療效果與伐昔洛韋相似。對(duì)腎功能受損患者， 靜脈用阿昔洛韋、 口服阿昔洛韋、 伐昔洛韋及泛昔洛韋的劑量要相應(yīng)調(diào)整。9.2糖皮質(zhì)激素療法在帶狀皰疹急性發(fā)作早期

20、的治療中， 系統(tǒng)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥過(guò)程，縮短急性疼痛的持續(xù)時(shí)間和皮損愈合時(shí)間，但對(duì)慢性疼痛（ PHN）基本無(wú)效。在沒(méi)有系統(tǒng)性抗病毒治療時(shí)不推薦單獨(dú)使用皮質(zhì)激素。一般應(yīng)用強(qiáng)的松（ 30mg/日，療程為 7 天）。對(duì) 50 歲以上、相對(duì)健康的局部帶狀皰疹患者，抗病毒藥和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療能改善患者的生活質(zhì)量。9.3神經(jīng)痛的治療：應(yīng)采用階梯治療方案。 治療過(guò)程中要注意個(gè)體化差異及藥物不良反應(yīng)。 必要時(shí)應(yīng)就診于疼痛門診。1）第一步：非甾體類鎮(zhèn)痛藥。如撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚） 1.5-5g/ 日。阿司匹林用于治療 PHN的作用有限，布洛芬則無(wú)效。2）第二步：加服低效力的麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如曲馬

21、多，200-400mg/日，可待因 120mg/日）3）第三步：除“外周”止痛劑外，還可給予高效力的中樞阿片樣物質(zhì)（如：丁丙諾啡叔丁啡1.5-1.6mg/ 日；口服嗎啡30-360mg/日）。最后一步適用于對(duì)基本治療方法反應(yīng)不佳的患者。對(duì)嚴(yán)重的神經(jīng)痛，可以將步驟 1 或步驟 2 聯(lián)合一種抗癲癇藥（如卡馬西平400-1200mg/天，加巴噴丁 900-2400mg/ 日）?？拱d癇藥能減輕針刺樣痛， 但對(duì)持。8歡迎下載精品文檔續(xù)性疼痛無(wú)效?？挂钟羲帲ㄈ绨⒚滋媪?0-75mg ）及神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥（如甲氧異丁嗪20-150mg/日）也可能有效，尤其對(duì)老年患者而言。阿米替林是治療PHN的標(biāo)準(zhǔn)療法，60 歲以

22、上的帶狀皰疹患者可從 25mg起始，在 2-3周內(nèi)逐漸增至 50-75mg。去甲替林與阿米替林的止痛作用相似，但不良反應(yīng)更少。除口服藥物外，還可局部外用利多卡因凝膠治療帶狀皰疹急性疼痛及PHN，使用方便，且無(wú)全身不良反應(yīng)。辣椒堿可以影響疼痛傳遞因子 P 物質(zhì)的釋放合成與貯藏。 辣椒堿軟膏外用，通過(guò)減少 P 物質(zhì)，從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛和止癢的功效。此外，還可嘗試用局部麻醉劑阻滯交感神經(jīng)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等治療方法。個(gè)別病例可采取神經(jīng)外科治療（如脊髓灰質(zhì)膠狀質(zhì)Rolandi 熱凝固術(shù)）。9.4 局部治療局部可以用 3%硼酸溶液或冷水濕敷進(jìn)行干燥和消毒，每日數(shù)次，每次 15-20分鐘。水皰少時(shí)可涂爐甘石洗劑。

23、晚些時(shí)候，可以外用聚維酮碘、呋喃西林、苯扎氯銨溶液濕敷，去除結(jié)痂，預(yù)防繼發(fā)感染。9.5 物理治療：半導(dǎo)體激光、氦氖激光照射等均可作為帶狀皰疹的輔助治療方法。半導(dǎo)體激光對(duì)人體組織有良好的穿透性，有效作用深度可達(dá)7cm，能夠加快創(chuàng)面愈合，具有消炎、止痛等功效。其可能的作用機(jī)制如下：(1) 促進(jìn)腦內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放 , 降低神經(jīng)興奮性 , 達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。 (2)改善血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞再生,加速損傷組織的修復(fù)。 (3) 通過(guò)生物調(diào)節(jié)來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)，主要以增強(qiáng)體液免疫為主。氦氖激光為近紅外段，是單一光波，屬低功率激光，無(wú)光熱效應(yīng)，對(duì)組織穿透力較深。帶狀皰疹患者早期應(yīng)用氦氖激光照射能改善血液和淋巴系統(tǒng)循

24、環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收；激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其吞噬能力，提高免疫功能；減輕神經(jīng)炎癥，緩解疼痛。9.6 PHN 治療眼帶狀皰疹、耳帶狀皰疹和年齡超過(guò)50 歲都是 PHN發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。免疫力正常的帶狀皰疹患者中，PHN是最常見(jiàn)的并發(fā)癥?？共《警煼ㄍㄟ^(guò)抑制病毒的復(fù)制，限制帶狀皰疹對(duì)神經(jīng)的損害，可顯著減少 PHN的發(fā)病。但是抗病毒治療并不能阻止所有患者不患PHN。9歡迎下載精品文檔，補(bǔ)充治療策略包括：糖皮質(zhì)激素，三環(huán)類抗抑郁藥，抗癲癇藥物，止痛劑及神經(jīng)阻滯。9.7顱神經(jīng)受累的治療9.7.1眼帶狀皰疹的治療眼帶狀皰疹的系統(tǒng)性靜脈或口服抗病毒治療必須盡早開(kāi)始，并且優(yōu)先考慮靜脈內(nèi)給藥。病毒性角膜炎必須局部應(yīng)用

25、抗病毒藥，如阿昔洛韋眼膏。 一般情況下，應(yīng)避免使用皮質(zhì)激素療法； 但當(dāng)角膜內(nèi)皮和小梁發(fā)生炎癥時(shí)，推薦系統(tǒng)使用阿昔洛韋和潑尼松龍聯(lián)合治療， 其中，糖皮質(zhì)激素的劑量需謹(jǐn)慎選擇，以在抗病毒效果和免疫反應(yīng)的組織損傷之間取得平衡。9.7.2耳帶狀皰疹的治療耳帶狀皰疹是由第 VII 和第 VIII 顱神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞感染所致。臨床上，大多數(shù)病例以嚴(yán)重的耳痛、聽(tīng)覺(jué)喪失（傳導(dǎo)性聾） 、眩暈和 / 或面癱為特征。通常需要大劑量抗病毒療法 （首選靜脈給藥） 與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合。 對(duì)一些嚴(yán)重眩暈的病例，還需加用鎮(zhèn)痛藥和抗眩暈藥。9.7.3 其它神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療帶狀皰疹腦（脊）膜炎、帶狀皰疹腦炎及帶狀皰疹脊髓炎應(yīng)該給予阿昔洛韋靜脈內(nèi)治療，劑量為 10mg/kg，3/ 日。9.8 兒童及青少年的帶狀皰疹的治療兒童帶狀皰疹通常不是系統(tǒng)性抗病毒治療的絕對(duì)適應(yīng)癥，除非有顱神經(jīng)受累。有遺傳性或獲得性免疫缺陷及特應(yīng)性皮