圍手術(shù)期高血壓

1、.圍手術(shù)期高血壓管理與治療圍手術(shù)期高血壓管理與治療研1706班李帛.圍手術(shù)期高血壓圍手術(shù)期高血壓 圍手術(shù)期高血壓是指外科手術(shù)住院期間 (包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后, 一般34d) 伴發(fā)的急性血壓增高 (收縮壓、舒張壓或平均動脈壓超過基線20%) 。？.圍手術(shù)期高血壓圍手術(shù)期高血壓 手術(shù)后高血壓常開始于術(shù)后1020 min, 可能持續(xù)4h。如果不及時治療, 患者易發(fā)生出血、腦血管意外和心肌梗死。在圍手術(shù)期出現(xiàn)短時間血壓增高, 并超過180/110mm Hg時稱為圍手術(shù)期高血壓危象, 其發(fā)生率為4%35%.圍手術(shù)期高血壓的高危因素圍手術(shù)期高血壓的高危因素1) 原發(fā)性高血壓術(shù)前血壓控制不理想, 特別

2、是舒張壓110mm Hg者。2) 原發(fā)性高血壓不合理停用降壓藥物:抗高血壓治療應(yīng)持續(xù)至術(shù)前, 包括手術(shù)當(dāng)天清晨。建議術(shù)前數(shù)日宜換用長效降壓藥物, 以避免在手術(shù)中短效藥物作用時間不足而出現(xiàn)血壓波動。.3)繼發(fā)性高血壓術(shù)前準(zhǔn)備不充分:如嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺瘤的切除術(shù)或腎動脈狹窄手術(shù), 如術(shù)前未做好充分的藥物準(zhǔn)備, 術(shù)中可能發(fā)生非常危險的血流動力學(xué)波動。4) 易發(fā)生嚴(yán)重高血壓的手術(shù)類型:心臟手術(shù), 大血管手術(shù) (頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、主動脈手術(shù)) , 神經(jīng)系統(tǒng)及頭頸部手術(shù), 腎臟移植以及大的創(chuàng)傷 (燒傷或頭部創(chuàng)傷) 等。.5) 麻醉誘導(dǎo)期麻醉深度不當(dāng)或鎮(zhèn)痛不全, 術(shù)中因疼痛而引起交感神經(jīng)興奮血管收縮;麻醉

3、恢復(fù)早期疼痛感、低體溫、低通氣缺氧或二氧化碳蓄積等。6) 清醒狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)操作。7) 過度輸液使容量負(fù)荷過重、術(shù)后2448h血管外間隙液體回流入血管床。.圍手術(shù)期高血壓的病理生理機(jī)制圍手術(shù)期高血壓的病理生理機(jī)制1.交感神經(jīng)興奮性交感神經(jīng)興奮性增高增高導(dǎo)致心率增導(dǎo)致心率增快、心肌收縮力快、心肌收縮力增加及外周阻力增加及外周阻力增加。如果患者增加。如果患者有基礎(chǔ)心臟病則有基礎(chǔ)心臟病則可能誘發(fā)心臟事可能誘發(fā)心臟事件。件。2. 腎素血管緊張腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激素醛固酮系統(tǒng)激活活外周血管阻力外周血管阻力增加增加, 同時醛固酮同時醛固酮增加導(dǎo)致水鈉潴增加導(dǎo)致水鈉潴留。留。3 內(nèi)皮功能損傷內(nèi)皮功能損

4、傷內(nèi)皮依賴的血管內(nèi)皮依賴的血管舒張因子生成減舒張因子生成減低低, 內(nèi)皮依賴的血內(nèi)皮依賴的血管收縮因子與血管收縮因子與血管舒張因子失平管舒張因子失平衡衡, 帶來系統(tǒng)動脈帶來系統(tǒng)動脈阻力增高。阻力增高。.圍手術(shù)期高血壓血壓控制目標(biāo)圍手術(shù)期高血壓血壓控制目標(biāo) (1) 年齡60歲, 血壓150/90mm Hg (2) 年齡60歲, 糖尿病和慢性腎病患者, 血壓皆為140/90mm Hg (3) 術(shù)中血壓波動幅度不超過基礎(chǔ)血壓的30%。.高血壓延期手術(shù)閾值高血壓延期手術(shù)閾值 （1） 原則上輕、中度高血壓 (180/110mm Hg) 不影響手術(shù)進(jìn)行； （2）高血壓合并威脅生命的靶器官損害 (如急性左心衰

5、竭、不穩(wěn)定型心絞痛、少尿型腎功能衰竭等) , 應(yīng)在短時間內(nèi)采取措施改善臟器功能;合并嚴(yán)重低血鉀癥 (血鉀180/110 mm Hg的擇期手術(shù)患者建議推遲手術(shù)。如患者確有手術(shù)需要 (如腫瘤患者伴有少量出血) , 在征得家屬同意的情況下手術(shù).圍手術(shù)期患者降壓藥的術(shù)前準(zhǔn)備圍手術(shù)期患者降壓藥的術(shù)前準(zhǔn)備 1.服藥至術(shù)前清晨，若平時服用短效的降壓藥，則在術(shù)前數(shù)天內(nèi)替換為長效制劑，注意術(shù)前一天清晨應(yīng)停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI（卡托普利）.圍手術(shù)期患者降壓藥的術(shù)前準(zhǔn)備圍手術(shù)期患者降壓藥的術(shù)前準(zhǔn)備（2）術(shù)前推薦使用受體阻滯劑因其可以有效減少血壓波動、心肌缺血以及術(shù)后心房顫動的發(fā)生, 還可降低非心臟手術(shù)的

6、死亡率。術(shù)前單劑量的受體阻滯劑可有效降低氣管插管相關(guān)的心動過速發(fā)生。.圍手術(shù)期高血壓急癥處理原則圍手術(shù)期高血壓急癥處理原則 1.靜脈給藥即刻目標(biāo)是在3060min內(nèi)使舒張壓降至110mm Hg左右, 或降低10%15%, 但不超過25%。如果患者可以耐受, 應(yīng)在隨后的26 h將血壓降低至160/100mm Hg。.圍手術(shù)期高血壓急癥處理原則圍手術(shù)期高血壓急癥處理原則 2.主動脈夾層, 在患者可以耐受的情況下, 降壓的目標(biāo)應(yīng)該低至收縮壓100110mm Hg, 一般需要聯(lián)合使用降壓藥, 并要給予足量受體阻滯劑。.圍手術(shù)期的高血壓靜脈用藥原則圍手術(shù)期的高血壓靜脈用藥原則 1. 無受體阻滯劑禁忌證者

7、首選艾司洛爾, 還可選擇拉貝洛爾。如用藥后心率下降但仍70次/min, 可重復(fù)靜注或靜點逐漸增加劑量;如用藥后心率下降至70次/min, 可繼續(xù)慎重使用受體阻滯劑； .圍手術(shù)期的高血壓靜脈用藥原則圍手術(shù)期的高血壓靜脈用藥原則 (2) 不能應(yīng)用受體阻滯劑且肌酐清除率60mL/min, 不合并冠心病、心功能不全者, 可任意選擇硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平或靜脈ACEI類藥物。.圍手術(shù)期的高血壓靜脈用藥原則圍手術(shù)期的高血壓靜脈用藥原則 （3）合并冠心病或心功能不全, 首選硝普鈉、硝酸甘油或靜脈ACEI（卡托普利）類藥物。如肌酐清除率60 mL/min, 則選用靜脈鈣拮抗劑如尼卡地平。.圍手術(shù)期的高血壓

8、靜脈用藥原則圍手術(shù)期的高血壓靜脈用藥原則 （4）禁忌舌下含服硝苯地平, 因其引起的反射性心動過速可誘發(fā)心肌缺血或血壓驟降導(dǎo)致重要器官灌注不足。.（3）硝普鈉 硝普鈉為動靜脈擴(kuò)張劑, 通過降低前后負(fù)荷而降壓。數(shù)秒內(nèi)起效, 持續(xù)2 min。由于其快速強效降壓, 建議用藥中進(jìn)行血壓、心率監(jiān)測。通常起始用藥濃度為0.2510g/ (kgmin) , 可逐漸滴定至極量10g/ (kgmin) 。.硝普鈉微泵注射速度表（硝普鈉微泵注射速度表（ml/h）醫(yī)囑劑量（ug/min）含量15203040506070809010020030012.53.64.87.29.612.014.416.819.221.62

9、425.01.82.43.64.86.07.28.49.610.812243650.00.91.21.82.43.03.64.24.85.46.012181000.450.60.91.21.51.82.12.42.73.06.09.0. （4） 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸甘油擴(kuò)張靜脈強于擴(kuò)張動脈, 通過降低前負(fù)荷而降低心肌耗氧量, 同時擴(kuò)張冠狀動脈增加缺血區(qū)域的心肌供血。給藥后3060s起效, 持續(xù)35min。靜脈滴注硝酸甘油5mg/支起始劑量510g/min, 逐漸滴定, 最高劑量200400g/min。.硝酸甘油微泵注射速度表（硝酸甘油微泵注射速度表（ml/h）醫(yī)囑劑量（ml/h）含量56789102030405053.03.64.24.85.46.012182430101.51.82.12.42.73.06.09.01215151.01.21.41.61.82.04.