中西結(jié)合7年制教材(大量圖片)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件

1、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第一頁(yè)，共七十二頁(yè)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA是以累及周?chē)且岳奂爸車(chē)?zhuwi)關(guān)節(jié)為主的關(guān)節(jié)為主的多系多系統(tǒng)性炎癥性統(tǒng)性炎癥性的自身免疫疾病。的自身免疫疾病。其特征性的癥狀為對(duì)稱(chēng)性周?chē)远鄠€(gè)其特征性的癥狀為對(duì)稱(chēng)性周?chē)远鄠€(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，功能下降，病變呈持續(xù)、節(jié)疼痛，腫脹，功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過(guò)程。反復(fù)發(fā)作過(guò)程。主要病理改變?yōu)椋夯ぱ?、滑膜?xì)胞主要病理改變?yōu)椋夯ぱ?、滑膜?xì)胞增殖、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及血管翳形成。增殖、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及血管翳形成。第二頁(yè)，共七十二頁(yè)。 流行病學(xué)流行病學(xué)(li

2、 xn(li xn bn bn xu) xu)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見(jiàn)于所有的種族和民類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見(jiàn)于所有的種族和民族族在多數(shù)人群在多數(shù)人群(rnqn)(rnqn)中，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為的患病率為0.3-1.5%,0.3-1.5%,我國(guó)的發(fā)病率為我國(guó)的發(fā)病率為0.32-0.36%0.32-0.36% RARA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在在35-5035-50歲歲女性與男性患本病的比例為女性與男性患本病的比例為2-3:12-3:1第三頁(yè)，共七十二頁(yè)。病因病因(bngyn)(bngyn)1.1.遺傳傾向：遺傳傾向：RARA家族家族(jiz)(ji

3、z)及同卵雙胞胎中的發(fā)病率及同卵雙胞胎中的發(fā)病率約約15%15%； RA RA與人類(lèi)白細(xì)胞抗原（與人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLAHLA）表型相關(guān)，）表型相關(guān)，如如HLAHLADRDR4 4陽(yáng)性。陽(yáng)性。2.2.感染因子：微生物感染：細(xì)菌感染誘發(fā)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)感染因子：微生物感染：細(xì)菌感染誘發(fā)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)酷似類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；炎有時(shí)酷似類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；EBEB病毒的病毒的VCAVCA抗原與免疫球蛋抗原與免疫球蛋白白FcFc段有交叉反應(yīng)性，可能與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)；段有交叉反應(yīng)性，可能與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)；另外，在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜組織中檢測(cè)到含有逆轉(zhuǎn)錄另外，在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜組織中檢測(cè)到含有逆轉(zhuǎn)錄

4、病毒的病毒的GAGGAG蛋白。蛋白。第四頁(yè)，共七十二頁(yè)。3.3.內(nèi)分泌因素：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，內(nèi)分泌因素：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種( ( zhnzhn) )性激素對(duì)其病情有影響。另外，有研究顯示類(lèi)性激素對(duì)其病情有影響。另外，有研究顯示類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸的功能風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸的功能低下，應(yīng)激反應(yīng)性遲鈍。低下，應(yīng)激反應(yīng)性遲鈍。4.4.免疫學(xué)異常。免疫學(xué)異常。第五頁(yè)，共七十二頁(yè)。發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)制機(jī)制 1 1、抗原進(jìn)入人體、抗原進(jìn)入人體

5、與巨細(xì)胞膜上的與巨細(xì)胞膜上的2 2類(lèi)組織類(lèi)組織 相容性復(fù)合物結(jié)合成復(fù)合物。相容性復(fù)合物結(jié)合成復(fù)合物。 2 2、T T細(xì)胞識(shí)別細(xì)胞識(shí)別 輔助性輔助性T T細(xì)胞活化，分泌細(xì)胞因子細(xì)胞活化，分泌細(xì)胞因子TNF-a.IL-1TNF-a.IL-1，6 6，8 8等。等。 3 3、使、使B B細(xì)胞活化為漿細(xì)胞而分泌大量細(xì)胞活化為漿細(xì)胞而分泌大量IgG(IgG(含類(lèi)風(fēng)濕含類(lèi)風(fēng)濕因子，抗體因子，抗體(kngt)(kngt) )，TNF-a,IL-1TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎等，引起滑膜的炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)的破壞，癥反應(yīng)，并導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)的破壞，IL-1IL-1是引起是引起RARA的全的全身癥狀及身癥

6、狀及CRP CRP 和和ESRESR增快的主要因素。增快的主要因素。第六頁(yè)，共七十二頁(yè)。 Ag 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞細(xì)胞(xbo)活化活化 T細(xì)胞細(xì)胞(xbo) B細(xì)胞細(xì)胞(xbo)細(xì)胞因子：細(xì)胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 繼續(xù)分泌：繼續(xù)分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干擾素等干擾素等 免疫球蛋白：免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白 關(guān)節(jié)的滑膜炎關(guān)節(jié)的滑膜炎 血管炎血管炎第七頁(yè)，共七十二頁(yè)。 病理病理(bngl)(bngl)改變改變v關(guān)節(jié)滑膜炎關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)(synovitis)：基本病理改變基本病理改變急性期：急性期：滲出性和血管浸潤(rùn)性

7、，滑膜下小血管充血，滲出性和血管浸潤(rùn)性，滑膜下小血管充血，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)水腫和中性?xún)?nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。粒細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性期：慢性期：滑膜增生肥厚形成滑膜增生肥厚形成絨毛絨毛狀突起狀突起(tq)(tq)，突向，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，類(lèi)似腫關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，類(lèi)似腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。礙。第八頁(yè)，共七十二頁(yè)。第九頁(yè)，共七十二頁(yè)。 血管炎血管炎可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，常累及中小動(dòng)脈或靜可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，常累及中小動(dòng)脈或靜脈，管壁有淋巴細(xì)

8、胞浸潤(rùn)、纖維素沉著、內(nèi)膜增生、導(dǎo)脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉著、內(nèi)膜增生、導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。致血管腔的狹窄或堵塞。 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)(ji ji)是血管炎的一種表現(xiàn)，中心為纖維素樣壞死組是血管炎的一種表現(xiàn)，中心為纖維素樣壞死組織，外被以肉芽組織，其間有大量的淋巴細(xì)胞和漿織，外被以肉芽組織，其間有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞細(xì)胞第十頁(yè)，共七十二頁(yè)。中醫(yī)中醫(yī)(zhngy)認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí) 屬于屬于“痹病痹病”范疇，或改稱(chēng)范疇，或改稱(chēng)“尪尪痹痹”，由于風(fēng)寒濕熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血由于風(fēng)寒濕熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行運(yùn)行(ynxng)，導(dǎo)致肢休筋骨，關(guān)節(jié)、肌肉等，導(dǎo)致肢休筋骨，關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)

9、生疼痛，重著，酸楚，麻木，或關(guān)節(jié)處發(fā)生疼痛，重著，酸楚，麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利，僵硬，腫大，變形等癥狀的一屈伸不利，僵硬，腫大，變形等癥狀的一種疾病。種疾病。第十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。病因：氣血虛弱，肝腎虧損，感受風(fēng)寒濕病因：氣血虛弱，肝腎虧損，感受風(fēng)寒濕邪。邪。病機(jī)：基本病機(jī)：基本(jbn)病機(jī)是素體本虛，氣血不足，病機(jī)是素體本虛，氣血不足，肝腎虧損，風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)。肝腎虧損，風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)。第十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。 傳變：若久痹不已，可內(nèi)舍于臟腑，而傳變：若久痹不已，可內(nèi)舍于臟腑，而肝腎脾三臟受損，使臟腑氣血陰陽(yáng)肝腎脾三臟受損，使臟腑氣血陰陽(yáng)(yn yn)隨之而虧；風(fēng)寒濕郁

10、久化熱，形成風(fēng)濕隨之而虧；風(fēng)寒濕郁久化熱，形成風(fēng)濕熱痹。熱痹。 病性：本虛標(biāo)實(shí)病性：本虛標(biāo)實(shí) 病位：骨、關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉。病位：骨、關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉。第十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。 關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié) 表表 現(xiàn)現(xiàn)二二. .臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 晨僵晨僵 morning stiffness痛與壓痛痛與壓痛(ytng)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunji)腫腫關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunji)畸形畸形功能障礙功能障礙第十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。 晨晨 僵僵 概念：病變(bngbin)的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺(jué)。 出現(xiàn)在95以上的患者； 持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比； 是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一； 主觀(guān)性較強(qiáng)

11、；第十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛與壓痛(ytng) 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunji)痛往往是最早的關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)(gunji)癥狀癥狀 最常出現(xiàn)的部位最常出現(xiàn)的部位: 手關(guān)節(jié)如手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié) 多呈多呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，但時(shí)輕時(shí)重 受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著第十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunji)腫腫 原因原因(yunyn)： 對(duì)稱(chēng)性對(duì)稱(chēng)性 形狀：梭形形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥

12、(ynzhng)滑膜慢性炎癥后肥厚滑膜慢性炎癥后肥厚第十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。圖圖第十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。第十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。第二十頁(yè)，共七十二頁(yè)。關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunji)畸形畸形 尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜 屈曲畸形屈曲畸形 天鵝天鵝(tin )頸畸形頸畸形 鈕孔花畸形鈕孔花畸形 其它畸形其它畸形 原因：原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直和骨性強(qiáng)直2、關(guān)節(jié)周?chē)㈥P(guān)節(jié)周?chē)?zhuwi)的肌腱和韌帶損傷的肌腱和韌帶損傷3、關(guān)節(jié)周?chē)∪獾奈s、痙攣、關(guān)節(jié)周?chē)∪獾奈s、痙攣第二十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。第二十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。第二十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。圖片圖

13、片(tpin)(tpin)第二十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。第二十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將影響生活的程度美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將影響生活的程度(chngd)(chngd)分為四級(jí)分為四級(jí) I I級(jí)級(jí) 照常日常生活和各項(xiàng)工作照常日常生活和各項(xiàng)工作(gngzu)(gngzu) 級(jí)級(jí) 進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)，有些進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)，有些 活動(dòng)受限活動(dòng)受限 級(jí)級(jí) 進(jìn)行一般的日常生活，參與某種職業(yè)或進(jìn)行一般的日常生活，參與某種職業(yè)或其他項(xiàng)目的活動(dòng)受限其他項(xiàng)目的活動(dòng)受限級(jí)級(jí) 日常生活的自理和參與工作的能力均受日常生活的自理和參與工作的能力均受限限 第二十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。RA的關(guān)節(jié)受累的關(guān)節(jié)受累(

14、shu li)特點(diǎn)特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)(gunji) 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱(chēng)性、對(duì)稱(chēng)性 早期可為單側(cè)受累早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性、持續(xù)性 6周，因病程而異周，因病程而異4、晨僵、晨僵 1小時(shí)小時(shí) 第二十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。第二十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。第二十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。第三十頁(yè)，共七十二頁(yè)。1、全身表現(xiàn)、全身表現(xiàn) 發(fā)熱、乏力、體重發(fā)熱、乏力、體重(tzhng)下降下降2、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)3、類(lèi)風(fēng)濕血管炎類(lèi)風(fēng)濕血管炎 皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、干燥綜合征及其他表現(xiàn)干燥綜合征及其他表現(xiàn)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunji)外表外表現(xiàn)現(xiàn)第

15、三十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)(ji ji)(ji ji)( (rheumatoid nodule) )是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%20-30%患者患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位(bwi)(bwi)的皮的皮下下大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱(chēng)性分布大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱(chēng)性分布結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周?chē)辖Y(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周?chē)掀蛹?xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織芽組織提示本病的活動(dòng)提示本病的活動(dòng)第三十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。第三十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。第三十四頁(yè)，共

16、七十二頁(yè)。圖片圖片(tpi(tpin)n)第三十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。類(lèi)風(fēng)濕血管炎類(lèi)風(fēng)濕血管炎 典型(dinxng)的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬?皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等 侵犯肺部胸膜炎、肺間質(zhì)性病變 心臟受累心包炎，冠狀動(dòng)脈炎 神經(jīng)系統(tǒng)脊髓受壓、周?chē)窠?jīng)炎第三十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。第三十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。第三十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。第三十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。第四十頁(yè)，共七十二頁(yè)。第四十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。其他其他(qt) 干燥綜合癥：干燥綜合癥：3040病人出現(xiàn)，表現(xiàn)病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干為口干 眼干、腎小管酸中毒眼干、腎小管酸中毒 貧血：貧血：小細(xì)胞低色素性小細(xì)胞低色素性 原因：疾病本身原因：

17、疾病本身(bnshn) 非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血 弗爾他（弗爾他（Felty）綜合癥：）綜合癥：RA伴有脾大、伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。小板減少。 腎臟損害：腎臟損害：腎淀粉樣變性腎淀粉樣變性第四十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jinch) 血常規(guī)：血常規(guī)：輕至中度貧血輕至中度貧血 血沉血沉(ESR)：觀(guān)察滑膜炎癥和疾病活動(dòng)性的指標(biāo)觀(guān)察滑膜炎癥和疾病活動(dòng)性的指標(biāo) C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)：炎癥急性期蛋白，活動(dòng)標(biāo)志炎癥急性期蛋白，活動(dòng)標(biāo)志 免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：70%出現(xiàn)各類(lèi)

18、免疫復(fù)合物出現(xiàn)各類(lèi)免疫復(fù)合物 類(lèi)風(fēng)濕因子類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)：70%IgM型型RF陽(yáng)性陽(yáng)性 關(guān)節(jié)滑液檢查：關(guān)節(jié)滑液檢查：正常不超過(guò)正常不超過(guò)3.5ml 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查：線(xiàn)檢查：手指手指(shuzh)、腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)X攝片最有價(jià)攝片最有價(jià)值值第四十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。影像學(xué)檢查(jinch) X線(xiàn)線(xiàn)：不適合早期診斷，晚期可作為：不適合早期診斷，晚期可作為(zuwi)金金 標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) CT：對(duì)骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比：對(duì)骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線(xiàn)更理想線(xiàn)更理想 高分辨高分辨CT ：提高：提高CT空間分辨率，空間分辨率， 有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu) MRI：對(duì)滑膜炎診斷有幫助：對(duì)滑膜

19、炎診斷有幫助第四十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)病變X線(xiàn)檢查分線(xiàn)檢查分4期期 I期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹脹 II期：關(guān)節(jié)間隙變得狹窄（由于期：關(guān)節(jié)間隙變得狹窄（由于(yuy)軟骨破軟骨破壞）壞） III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣破壞性改變期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣破壞性改變IV期：關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)破壞后的纖維性期：關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。和骨性強(qiáng)直。第四十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。第四十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。第四十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。第四十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。第四十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun) 參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（參照

20、美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）1987年修訂年修訂的診斷的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 第五十頁(yè)，共七十二頁(yè)。1987年年ARA修訂修訂(xidng)的的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵晨僵: 至少至少1小時(shí)小時(shí)(xiosh) (6周周)2、多關(guān)節(jié)炎、多關(guān)節(jié)炎: 全身關(guān)節(jié)區(qū)中全身關(guān)節(jié)區(qū)中3個(gè)同時(shí)腫脹或積液個(gè)同時(shí)腫脹或積液 (6周周) 3、手關(guān)節(jié)炎、手關(guān)節(jié)炎: 腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹 (6周周)4、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎(6周周)5、皮下結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)6、 X線(xiàn)線(xiàn): 手和腕關(guān)節(jié)的手和腕關(guān)節(jié)的X線(xiàn)改變線(xiàn)改變7、類(lèi)風(fēng)濕因子、類(lèi)風(fēng)濕因子: 類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性類(lèi)風(fēng)濕因

21、子陽(yáng)性(該滴度在正常該滴度在正常 的陽(yáng)性的陽(yáng)性 率率 5%)。* 具備具備(jbi)4條或條或4條以上條以上診斷的敏感性診斷的敏感性94%，特異性，特異性89%第五十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。鑒別(jinbi)診斷 （1）多見(jiàn)于青少年；）多見(jiàn)于青少年； （2）關(guān)節(jié)侵犯多是大關(guān)節(jié)，游走性紅腫熱痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；）關(guān)節(jié)侵犯多是大關(guān)節(jié)，游走性紅腫熱痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形； （3）還表現(xiàn)在發(fā)熱、咽痛、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病等；）還表現(xiàn)在發(fā)熱、咽痛、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病等； （4）抗鏈球菌溶血素）抗鏈球菌溶血素“O”滴度的升高、滴度的升高、RF陰性；陰性； （5）X線(xiàn)檢查無(wú)骨侵蝕線(xiàn)檢查無(wú)骨侵蝕（1）

22、多發(fā)生在老年人，可有關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，疼痛活動(dòng)時(shí)加重）多發(fā)生在老年人，可有關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，疼痛活動(dòng)時(shí)加重(jizhng)，休息時(shí)緩解；，休息時(shí)緩解； （2）有時(shí)出現(xiàn)晨僵，一般不超過(guò)）有時(shí)出現(xiàn)晨僵，一般不超過(guò)30min; （3）多侵犯膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)和脊柱。手關(guān)節(jié)侵犯時(shí)多發(fā)生在遠(yuǎn)端指間關(guān)）多侵犯膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)和脊柱。手關(guān)節(jié)侵犯時(shí)多發(fā)生在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；節(jié)； （4）血沉正常，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性；）血沉正常，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性； （5）X線(xiàn)檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨和囊性變。線(xiàn)檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨和囊性變。第五十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。（1）本病

23、主要侵犯脊住，但也可侵犯周?chē)P(guān)節(jié)。過(guò)去認(rèn)為本病是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中心型或稱(chēng)為類(lèi)風(fēng)濕脊）本病主要侵犯脊住，但也可侵犯周?chē)P(guān)節(jié)。過(guò)去認(rèn)為本病是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中心型或稱(chēng)為類(lèi)風(fēng)濕脊柱炎?，F(xiàn)在認(rèn)為它與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有許多不同點(diǎn)，是一個(gè)獨(dú)立的疾病。柱炎。現(xiàn)在認(rèn)為它與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有許多不同點(diǎn)，是一個(gè)獨(dú)立的疾病。 （2）有明顯的家族聚集性，與遺傳基因有關(guān)，）有明顯的家族聚集性，與遺傳基因有關(guān)，90%95%的患者的患者HLAB27陽(yáng)性。陽(yáng)性。 （3）血清）血清RF陰性。陰性。 （4）類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見(jiàn)。）類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見(jiàn)。 （5）主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，出現(xiàn)椎間韌帶鈣化，最終導(dǎo)致竹節(jié)樣變。）主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，出現(xiàn)椎

24、間韌帶鈣化，最終導(dǎo)致竹節(jié)樣變。 （6）手足關(guān)節(jié)極少受累。）手足關(guān)節(jié)極少受累。 （7）如四肢關(guān)節(jié)受累，半數(shù)以上患者為非對(duì)稱(chēng)性，且多發(fā)生在下肢。）如四肢關(guān)節(jié)受累，半數(shù)以上患者為非對(duì)稱(chēng)性，且多發(fā)生在下肢。 1）早期可出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)炎，軟組織炎癥和肌炎可導(dǎo)致肌腱移位造成手關(guān)節(jié)畸形，酷似類(lèi)風(fēng)濕關(guān)）早期可出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)炎，軟組織炎癥和肌炎可導(dǎo)致肌腱移位造成手關(guān)節(jié)畸形，酷似類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，很難與節(jié)炎，很難與RA鑒別；鑒別； （2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡多為女性；）系統(tǒng)性紅斑狼瘡多為女性； （3）有面部紅斑及內(nèi)臟損害；）有面部紅斑及內(nèi)臟損害； （4）有蛋白尿；）有蛋白尿； （5）抗核抗體和抗）抗核抗體和抗dsDNA抗體陽(yáng)性

25、，血清補(bǔ)體降低；抗體陽(yáng)性，血清補(bǔ)體降低； （6）關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查一般無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕性改變。線(xiàn)檢查一般無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕性改變。表現(xiàn)表現(xiàn)(bioxin)為以骨質(zhì)缺損為中心的關(guān)節(jié)腫脹，僵硬及畸形，高尿酸，痛為以骨質(zhì)缺損為中心的關(guān)節(jié)腫脹，僵硬及畸形，高尿酸，痛風(fēng)石。風(fēng)石。第五十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。RARA活動(dòng)性判斷活動(dòng)性判斷(pndun)(pndun) 晨僵持續(xù)的時(shí)間晨僵持續(xù)的時(shí)間 關(guān)節(jié)疼痛和腫脹關(guān)節(jié)疼痛和腫脹(zhngzhng)(zhngzhng)的程度的程度 壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù) 關(guān)節(jié)功能限制程度關(guān)節(jié)功能限制程度 急性炎癥指標(biāo)急性炎癥指標(biāo) 血沉血沉或或反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 疲勞的嚴(yán)重性疲勞的嚴(yán)重

26、性第五十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。v減輕或消除患者的癥狀減輕或消除患者的癥狀v控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能v促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)(xif)(xif)并改善并改善其功能其功能三三. .治治 療療第五十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。(一、中醫(yī)(zhngy)治療)多以邪實(shí)為主，邪實(shí)有寒，熱之不同治療應(yīng)以以驅(qū)邪為主。多以邪實(shí)為主，邪實(shí)有寒，熱之不同治療應(yīng)以以驅(qū)邪為主。 1.1.風(fēng)寒濕阻型風(fēng)寒濕阻型證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫脹疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒則痛劇證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫脹疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒則痛劇治法：疏風(fēng)散

27、寒、祛濕通絡(luò)治法：疏風(fēng)散寒、祛濕通絡(luò)方劑：蠲痹湯加減方劑：蠲痹湯加減2.2.濕熱痹阻型濕熱痹阻型證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、晨僵、活動(dòng)證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、晨僵、活動(dòng)(hu dng)(hu dng)受限受限治法：清熱通絡(luò)、祛風(fēng)勝濕治法：清熱通絡(luò)、祛風(fēng)勝濕方劑：大秦艽湯加減方劑：大秦艽湯加減第五十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。多以正虛邪戀或虛實(shí)夾雜為主，治以扶正驅(qū)邪多以正虛邪戀或虛實(shí)夾雜為主，治以扶正驅(qū)邪1 1、痰瘀互結(jié)型、痰瘀互結(jié)型證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)肌肉刺痛腫脹，僵硬變形，屈伸不利，證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)肌肉刺痛腫脹，僵硬變形，屈伸不利，治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)。治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)。方劑：身痛逐瘀湯合指迷茯苓

28、丸加減方劑：身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減(ji jin)(ji jin)。2 2、腎虛寒凝型、腎虛寒凝型證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)冷痛而腫，屈伸不利、晨僵、天氣寒證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)冷痛而腫，屈伸不利、晨僵、天氣寒泠時(shí)加重。泠時(shí)加重。治法：祛風(fēng)散寒，除濕補(bǔ)腎治法：祛風(fēng)散寒，除濕補(bǔ)腎方劑：獨(dú)活寄生湯加減方劑：獨(dú)活寄生湯加減第五十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。3 3、肝腎陰虛型、肝腎陰虛型證候特點(diǎn)：病久關(guān)節(jié)腫痛、酸痛或局部灼熱疼痛，屈伸不證候特點(diǎn)：病久關(guān)節(jié)腫痛、酸痛或局部灼熱疼痛，屈伸不利。利。治法：滋陰清熱治法：滋陰清熱方劑：左歸丸加減方劑：左歸丸加減4 4、氣血虧虛型：、氣血虧虛型：證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫痛、僵硬證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫痛

29、、僵硬(jingyng)(jingyng)、麻木、行走艱難、麻木、行走艱難治法：補(bǔ)益氣血，祛邪通絡(luò)治法：補(bǔ)益氣血，祛邪通絡(luò)方劑：黃芪桂技五物湯加減方劑：黃芪桂技五物湯加減第五十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。 中成藥中成藥 各種沖劑，中成藥等。各種沖劑，中成藥等。 外治法外治法 貼敷、外敷貼敷、外敷(wif)(wif)、外搽、熏洗等療法。、外搽、熏洗等療法。第五十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。 一般性治療一般性治療1.1.臥床休息（急性期或發(fā)作臥床休息（急性期或發(fā)作(fzu)(fzu)期）；期）； 2. 2.關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期或平穩(wěn)期）；關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期或平穩(wěn)期）； 3. 3.物理治療（平穩(wěn)期）物理治療（平穩(wěn)期）

30、第六十頁(yè)，共七十二頁(yè)。治療(zhlio)措施 一般性治療一般性治療: :休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)、休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)、關(guān)節(jié)功能鍛煉關(guān)節(jié)功能鍛煉(dunlin)(dunlin)、物理療法、物理療法 藥物治療藥物治療 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療第六十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。藥物(yow)治療v非甾體抗炎藥 （NSAIDsNSAIDs）v緩解(hun ji)病情抗風(fēng)濕藥（DMARDsDMARDs）v糖皮質(zhì)激素v植物藥第六十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。NSAIDs用藥(yn yo)原則 小劑量止痛退熱、大劑量抗炎小劑量止痛退熱、大劑量抗炎 不并用不并用(bn yn)22種抗炎藥種抗炎藥 2-4 2-4周無(wú)效換另類(lèi)藥品周無(wú)效換另類(lèi)藥品

31、 活動(dòng)性潰瘍禁用活動(dòng)性潰瘍禁用 心血管肝腎病慎用心血管肝腎病慎用 個(gè)體化原則個(gè)體化原則 第六十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。緩解緩解(hun ji)病情抗風(fēng)濕藥病情抗風(fēng)濕藥 DMARDS 柳氮磺胺柳氮磺胺(hun n)吡啶（吡啶（SSZ） 2-3g/日日氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周周羥氯喹（羥氯喹（HCQ） 0.4/日日愛(ài)若華（愛(ài)若華（Lef） 10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（Pen） 日日金諾芬（瑞得）金諾芬（瑞得） 6mg/日日環(huán)胞霉素環(huán)胞霉素A（CysA） 50-100mg/日日帕夫林帕夫林 1.8 g/日日 起效緩慢、作用持久起效緩慢、作用持久(chji)、可阻止滑膜病變進(jìn)展，、可阻止滑膜病變進(jìn)展，應(yīng)盡早聯(lián)合使用。應(yīng)盡早聯(lián)合使用。第六十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀(zhngzhung)，但不，但不能根治疾??；能根治疾病；僅限于活動(dòng)期，或不能用非甾體抗炎藥；僅限于活動(dòng)期，或不能用非甾體抗炎藥；癥