《從個例子淺談血常規(guī)的誤差分析》 Microsoft Word 文檔

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。從個例子淺談血常規(guī)的誤差分析 Microsoft Word 文檔從個例子淺談血常規(guī)的誤差分析 Microsoft Word 文檔從個例子淺談血常規(guī)的誤差分析彭州市人民醫(yī)院 王友良 2015年12月例1.EDTA依賴性血小板聚集（看片要點）：患某，呼吸內(nèi)科，男，發(fā)熱待查，今日查血常規(guī)，PLT 9×109/L，查看儀器見提示血小板聚集。聯(lián)系臨床發(fā)現(xiàn)患者并無出血傾向，患者在院外曾多次查血常規(guī)PLT均減低，輸注血小板無效。該案例疑似EDTA依賴性血小板聚集所致的假性血小板減低，遂告知臨床更換枸櫞酸鈉（

2、PT管）復(fù)查，得PLT 185×109/L。看片要點是重點關(guān)注片尾，可見血片的縫隙之間有血小板聚集。  例2.冷凝集（嚴重水浴難以糾正的處理辦法，如何判斷已經(jīng)糾正）：患某，科別？，診斷？，RBC 1.76×1012/L，HGB 109.8g/L，HCT 0.159，MCV 125fl，水浴后重測，RBC 3.621×1012/L，HGB 112.5g/L，HCT 0.34，MCV 105fl。但遇到嚴重者水浴半小時以上亦無效，如何處理？  例3.寒冷?。▍^(qū)別于冷凝集）：患某，男，27歲，血液內(nèi)科，白血?。炕颊叱踉\在急診科，抽血后立即送檢并馬上上

3、機發(fā)結(jié)果，當(dāng)時WBC 1.46×109/L，PLT 330.6×109/L，次日入院后重抽復(fù)查，WBC 335.20×109/L，PLT 1107×109/L，推片發(fā)現(xiàn)白細胞及血小板均少見，應(yīng)為減低。考慮到初診是急診送檢，標本溫度尚可，因此將標本經(jīng)水浴30min后立即上機，結(jié)果WBC 1.79×109/L，PLT 10.2×109/L。此結(jié)果較為可靠。如何解釋此病例？  例4.HCT與HGB不一致（如何向臨床解釋）：患某，男，血液內(nèi)科，慢性髓細胞性白血病，血常規(guī)WBC 423.5×109/L，RBC 1.9

4、5;1012/L，HGB 49g/L，HCT 0.31，MCV 159fl。臨床來電，疑問HGB與HCT為何不一致，血色素那么低，而壓積僅稍低？解釋這個問題，要理解這幾個指標中哪些是實測，哪些是換算。 寫在前面：請抱著懷疑的精神，用批判性的眼光看待以下內(nèi)容，鑒于水平有限，個中說法如有不妥請自行查閱相關(guān)文獻、論著，同時亦歡迎與本人展開交流。文中述及的主要是誤差分析，即假性增高或減低，實際工作中，應(yīng)注重聯(lián)系病人的臨床特點，加強與臨床醫(yī)生的溝通，力爭發(fā)一份準確的報告。 我們先從一張血常規(guī)化驗單的各項指標說起，談?wù)劯黜椫笜酥g的影響因素。WBC、RBC、PLT的計數(shù)是基于庫爾特原理進行的，細胞通過計數(shù)

5、池時因存在電阻而產(chǎn)生電壓，電壓高低表現(xiàn)為脈沖大小，反映了細胞大小，其脈沖數(shù)則反映細胞數(shù)。 （1）在WBC通道發(fā)生了什么？在進行血細胞測定前，全血標本必須用稀釋液在儀器的外部或內(nèi)部進行一定比例的稀釋，一般用1:251的稀釋倍數(shù)來測量白細胞。在白細胞通道，為了使紅細胞全部破裂，再加入一定量的溶血劑（lyse）使紅細胞膜破裂，釋放出血紅蛋白，僅留下紅細胞膜微小的殘余部分。體積35fl顆粒產(chǎn)生的脈沖歸為白細胞計數(shù)。此時該通道中存在有白細胞、血小板，因血小板體積比白細胞小得多，故而可以區(qū)分。因此，紅細胞、血小板在某些情況下能影響WBC。如嚴重貧血的病人，骨髓造血系統(tǒng)活躍，一些未成熟的紅細胞釋放到外周血中

6、，即有核紅，溶血劑破壞后仍存在核，因而使WBC偏高，嚴格來說應(yīng)予以修正。若鏡檢100個WBC，見10個有核紅，則WBC修正值應(yīng)為（100/110）×WBC計數(shù)值。又如紅細胞對溶血劑抵抗，見于肝功能受損者（肝硬化、肝癌等）、異常血紅蛋白?。ǖ刎毜龋?。血小板聚集，大型血小板。我們知道，紅細胞碎片能影響PLT，使之假性增高，那反過來血小板聚集，巨血小板是否亦影響RBC呢？其實，主要是影響WBC，后面會闡述原因。寒冷蛋白的沉淀，即例3出現(xiàn)的WBC假性增高的原因，亦在后面闡述。前面都是使WBC增高的影響因素，同時亦存在假性減低的因素，如白細胞聚集，可發(fā)生于寒冷凝集，抗凝劑相關(guān)聚集。較少見，我們

7、在工作中尚未遇到，或因水平有限而忽視。 （2）在RBC通道，又發(fā)生了什么？在此通道，未能對白細胞、血小板進行特殊處理，因而同時存在兩者，為何存在仍可計數(shù)RBC呢？首先說白細胞，觀察其與紅細胞的單位可發(fā)現(xiàn)相差1000倍，因系數(shù)的差異，所以實際上WBC：RBC大致為1: 750，因此WBC的影響因素在RBC小數(shù)點后兩三位數(shù)，因而正常情況下自然是可以忽略不計。其次是血小板，前已述及，通過庫爾特的電阻抗原理，根據(jù)脈沖大小將紅細胞與血小板區(qū)分開，因而能得到PLT計數(shù)結(jié)果。下面談到影響因素，一些白血病出現(xiàn)WBC極高，如例4達到40多萬，此時WBC對RBC已有影響，正是這個原因出現(xiàn)了例4的血常規(guī)特點，后有詳

8、述。當(dāng)發(fā)生血小板聚集時，為何前面說此時的血小板主要是影響WBC，而非RBC。原因與正常情況下WBC對RBC的干擾可以忽略不計是一樣的。PLT的單位與RBC的數(shù)量級亦相差1000倍，雖然正常PLT的系數(shù)達到100300，但發(fā)生聚集時PLT的數(shù)值下降即為明顯，如例1，可低至個位數(shù)，因此，正如在計數(shù)RBC時可以忽略WBC的干擾一樣，聚集的血小板對RBC的影響亦可以忽略。反而時在WBC通道，聚集的血小板體積夠大時對WBC造成影響，使之升高。RBC假性減低的影響因素，一般有冷凝集，如例2，抗凝劑所致的紅細胞聚集，自身免疫性疾病所致的紅細胞聚集，均未遇到過哦。 （3）PLT亦在RBC通道，前面說到PLT對

9、RBC的影響，現(xiàn)在PLT受影響因素干擾所產(chǎn)生的誤差情況。假性增高，紅細胞碎片（溶貧、DIC等），小紅細胞，寒冷蛋白沉淀（如例3）.假性減低。需要強調(diào)的是，應(yīng)格外重視PLT減低的情況，尤其是初診病人。如例1所述，PLT減低可誤導(dǎo)臨床輸注血小板（輸血風(fēng)險），骨穿（病人受罪），若發(fā)生意外，其后果無法估量。衛(wèi)生部印發(fā)臨床輸血技術(shù)規(guī)范有述及，PLT<50×109/L已經(jīng)應(yīng)該考慮輸血小板?！耙虼烁鶕?jù)經(jīng)驗，門診患者PLT低于50×109/L，無出血情況，則可信度不高?！保ǔ鲎浴癊DTA依賴性血小板聚集”檢驗與臨床的溝通案例分析200例P145）所以遇到初診PLT減低，建議低于100

10、，應(yīng)考慮涂片復(fù)檢。PLT減低，可見于抽血不順發(fā)生肉眼不可見的凝集，甚至有一些缺乏基本認識的護士抽血發(fā)現(xiàn)凝塊后直接挑出凝塊送檢，這種無知令人憤慨；其次便是例1所提到的EDTA依賴性血小板聚集，此種情況的原理似乎仍有待探討，其在門診病人中發(fā)生的概率約為千分之一，以我院的門診量來看，應(yīng)高度重視這種情況。若是這種情況，可以參考以下幾點信息，1是直方圖，可見WBC直方圖最左側(cè)約50fl處有抬高，此即為聚集的PLT計數(shù)為WBC；2是報警信息，可報巨血小板（Giant Platelets）、血小板凝塊（Platelet Clumps）；3是聯(lián)系臨床，了解患者應(yīng)無皮膚紫癜、黏膜出血等出血傾向；4是必須推片復(fù)檢

11、，且應(yīng)該重點關(guān)注片尾紅細胞的縫隙，可發(fā)現(xiàn)大量的血小板聚集。此時應(yīng)聯(lián)系臨床，告知我們的懷疑，更換PT管得到驗證后，囑醫(yī)生告知患者今后血常規(guī)應(yīng)用PT管，這樣才算做到位。 綜上，說完這三個大頭，順便帶過，在推片鏡檢時，常需判斷血小板、白細胞數(shù)與檢測值是否大致相當(dāng)，在外周血細胞形態(tài)學(xué)檢查技術(shù)（王霄霞，人民衛(wèi)生出版社）一書記載如下： 關(guān)于通過血片推斷血小板數(shù)量，在分布均勻，無異常聚集或纖維蛋白絲時，涂片可大致估算血小板數(shù)量，方法為，血小板數(shù)（×109/L）=一個油鏡視野中血小板平均個數(shù)×15×109/L。 WBC的估算方法，同樣是分布均勻，白細胞計數(shù)（×109/L

12、）=一個高倍鏡視野中白細胞平均個數(shù)×2×109/L。 另有文獻及專著記載方法： 血涂片中血小板數(shù)（×109/L）=計數(shù)100個白細胞時血小板的數(shù)量/100個白細胞×白細胞（×109/L）。注：白細胞數(shù)量為血液分析儀的計數(shù)結(jié)果。 相差顯微鏡法：取20L全血加10g/L草酸銨稀釋液0.38mL溶血10min后，充入牛鮑計數(shù)板濕盒中放置30min，高倍鏡計數(shù)中央大方格四周4個中方格和中央1個中方格；血小板特別少時，計數(shù)中央整1大格。 血涂片血小板計數(shù)法對血液分析儀的復(fù)核作用J. 臨床檢驗雜志，2004，2（6）：442、462 （4）說到HGB。因其

13、檢測原理是比色法，通過吸光度變化而來，因此，黃疸、脂血、高球蛋白、高白細胞、高血小板均可能影響HGB結(jié)果，但其影響是否有統(tǒng)計學(xué)差異，不得而知。若是黃疸、脂血，可采用離心置換血漿（生理鹽水或稀釋液）后測定。 （5）說到WBC分類了。三分群。學(xué)生時代經(jīng)常被問到這個問題，關(guān)于白細胞分類直方圖，從左到右依次為小細胞群（主要為淋巴），中間細胞群（主要為單核），大細胞群（主要為中性），看過血片的都知道，單核的體積實際上比中性大，為何直方圖大細胞群是中性而不是單核？因計數(shù)WBC時，為溶解紅細胞加入了溶血劑，此溶血劑可使白細胞漿經(jīng)細胞膜滲出，胞膜緊裹在細胞核或存在顆粒物質(zhì)周圍，因此，因顆粒在支撐，含有顆粒的中

14、性比無顆粒的單核或淋巴體積大些，但實際體積并非如此。白細胞直方圖并不能代表其自然狀況，但可用于判斷白細胞體積群分布情況。說到這里，平時偶爾能發(fā)現(xiàn)，LH750時有單核分類特別高的情況，鏡檢發(fā)現(xiàn)實際單核不高，中性高；有時重新復(fù)查，分類又可正常。如何解釋這種情況？可能是因為一些中性含有的顆粒很少，被溶解時沒有顆粒的支撐，這部分中性被誤認為是單核了。個人觀點，請勿輕信。五分類，僅知道是VCS計數(shù)，V是低頻波，分析細胞體積；C是高頻波，分析細胞核型；S激光，分析細胞的顆粒特性。關(guān)于直方圖和散點圖，本人認識膚淺，有待今后在工作中繼續(xù)學(xué)習(xí)。 （6）其次到HCT、MCV、MCH、MCHC了。這幾個指標要放在一

15、起說，因為它們之間關(guān)系密切，可以通過公式聯(lián)系在一起，因此雖看似復(fù)雜，其實亦有道道可循。從定義上來說，HCT是紅細胞沉降下來的體積占所有血液體積的比例；MCV是每個紅細胞的體積；MCH是每個紅細胞含有的血紅蛋白量；MCHC是每個紅細胞含有的血紅蛋白濃度。因此MCV=HCT/RBC，MCH=HGB/RBC（記這條公式可以參照MCH的單位是pg，HGB的單位和RBC的單位，哪個是分子哪個是分母應(yīng)該不難理解）；MCHC=HGB/HCT（單位是g/L其實就是濃度，所以分母必須有個體積吧，其實HCT是比積沒有單位，意會即可）。需要說明的是，儀器中，HCT不是實測，而是通過HCT=MCV×RBC而

16、來，而MCV是實測，庫爾特原理；MCH，MCHC都是換算指標，不是實測，但其對于判斷誤差有重要的提示作用。理解這幾個指標的來由，對于判斷RBC，HGB，HCT結(jié)果是否準確十分重要。闡明例4需要結(jié)合這幾個指標以及前面所說的影響因素方能得到解釋。 （7）提一下RDW吧。RDW要結(jié)合RBC，HGB和MCV來說才有意思。我們都聽說過，除外缺鐵貧，MCV低者可提示地貧基因攜帶者。鑒別地貧和地貧基因攜帶者，有人認為，RBC正常，HGB減低，MCV減低，RDW增高，考慮缺鐵貧；RBC正常，HGB減低或正常，MCV減低，RDW不增高，考慮地貧基因攜帶者。又有人認為，加入RDW一起判斷，可能把大量靜止性的，輕型

17、的地貧攜帶者漏掉了，因此主張，典型的地貧攜帶者血常規(guī)為小紅細胞，紅細胞增多，不貧血，有如下規(guī)律：女RBC>5.0，MCV<80；男RBC>5.5，MCV<80即可考慮地貧攜帶者。沒有閱讀過相關(guān)文獻，如感興趣，推薦閱讀張俊武，龍桂芳血紅蛋白與血紅蛋白病，曾益濤人類血紅蛋白，南方醫(yī)科大學(xué)徐湘民地中海貧血系列論文，廣州婦幼保健院李東至、廖燦地中海貧血系列論文。地貧最終診斷還是依靠血紅蛋白電泳和基因分析。 （8）最后就是血小板相關(guān)參數(shù)，MPV，PCT，PDW，這個系列有點類似于紅細胞，對于其意義探討得不多。其中MPV每個血小板的體積，常用于鑒別PLT減低原因：MPV正常見于骨髓

18、增生功能良好的減低；MPV減低見于骨髓造血功能異常的減低。還用用于評價骨髓造血功能恢復(fù)情況，一般情況是MPV低不好，MPV高好。  說到這里，血常規(guī)的各項指標基本講完了。下面綜合起來，分析一下前面說到的幾個病例。 例1.EDTA依賴性血小板聚集（看片要點），一定要注意觀察片尾。就說這么多，上一張圖。    EDTA依賴性血小板聚集 例2. 冷凝集的血常規(guī)特點分析，如何發(fā)現(xiàn)冷凝集？嚴重的冷凝集，在緩慢傾斜試管時，可發(fā)現(xiàn)紅細胞呈細沙顆粒狀，更可怕的甚至有完全凝成一塊巨大的血塊，需反復(fù)搖晃方可散開。同時，也有一些外觀難以察覺的冷凝集，這種主要在血常規(guī)特點中發(fā)現(xiàn)

19、。先說冷凝集的發(fā)生原理，其是指血液中存在冷抗體，在血液離體后，溫度下降時，該冷抗體可結(jié)合紅細胞表面抗原，因此一個抗體可能結(jié)合數(shù)個紅細胞，形成凝集?？梢娪诎籽?、淋巴瘤、肺炎支原體感染等。有此癥狀病人者，應(yīng)注意保暖，防止血液淤積，發(fā)生血液循環(huán)障礙。 那么冷凝集有什么特點呢？根據(jù)上述原理，其鮮明特點是，RBC減低，伴隨HGB不低，二者極為不一致，MCV增大（前面說的通過冷抗體結(jié)合紅細胞形成的紅細胞團導(dǎo)致脈沖增高），MCH，MCHC亦增大，HCT是換算指標，取決于RBC和MCV，一般常減低。一般水浴后上機結(jié)果可正常（符合臨床），應(yīng)注意拿出水浴箱立即上機，片刻不容耽誤。極度嚴重者，可考慮離心兩三次用生理鹽水或稀釋液等量置換血漿，再水浴再上機，一般可緩解，應(yīng)注意操作引起的誤差，吸出和加入的量不等可引起相關(guān)指標濃度變化，離心不到位可致血小板減低。是否得到緩解，主要看MCV、MCH、MCHC三者不再增高，即為緩解。 例3. 標本離心后，可見血漿下層有絮狀白色渾濁沉淀物，疑為纖維蛋白（實為冷纖維蛋白原），取其生化管亦可見血清中有白色渾濁沉淀物，應(yīng)為冷球蛋白。兩者水浴后均澄清。因此，WBC、PLT假性增高，是受冷纖維蛋白原（冷球蛋白）的干擾所致，為什么是這兩者同時升高，正如前面所述，聚集的血小板主要是影響WBC，可以想象這種冷蛋白既不屬于WBC，亦不屬于PLT，當(dāng)然會影響兩者。對