第三篇第三章心律失常2

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第三章第三章心心 律律 失失 常常（Arrhythmia）西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 劉劉 星星學(xué)時數(shù)：學(xué)時數(shù)：4 4學(xué)時學(xué)時 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)肯野纖維網(wǎng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 心臟的沖動有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)心臟的沖動有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動順

2、序的異常，律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供n傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配n竇房結(jié)由竇房結(jié)動脈供血，竇房結(jié)由竇房結(jié)動脈供血，60%60%來源于右來源于右冠狀動脈，冠狀動脈，40%40%來源于左冠回旋支來源于左冠回旋支n房室結(jié)動脈房室結(jié)動脈80%80%來于右冠狀動脈，來于右冠狀動脈，20%20%來源來源于左冠狀動脈于左冠狀動脈心律失常發(fā)生機(jī)制心律失常發(fā)生機(jī)制n沖動形成異常沖動形成異常 1 1、自律性增高、自律性增高 2 2、觸發(fā)活動、觸發(fā)活

3、動n沖動傳導(dǎo)異常沖動傳導(dǎo)異常 1 1、傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)阻滯 2 2、折返（、折返（reentryreentry）自律性增高自律性增高n竇房結(jié)竇房結(jié),房室結(jié)房室結(jié),希氏束等傳導(dǎo)束具有希氏束等傳導(dǎo)束具有自律性自律性n心房肌心房肌,心室肌細(xì)胞正常情況下無自心室肌細(xì)胞正常情況下無自律性律性n病理情況下出現(xiàn)自律性增高病理情況下出現(xiàn)自律性增高 心室肌細(xì)胞動作電位心室肌細(xì)胞動作電位 折返機(jī)制折返機(jī)制（reentry）發(fā)生折返的條件：發(fā)生折返的條件：1.1.存在折返環(huán)存在折返環(huán): :不應(yīng)期和傳導(dǎo)性不一不應(yīng)期和傳導(dǎo)性不一2.2.其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯3.3.另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先

4、前阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯 的通道再次激動的通道再次激動, ,完成一次折返完成一次折返. .心律失常的分類心律失常的分類 1.1.按心律失常發(fā)生原理分類按心律失常發(fā)生原理分類 沖動形成異常沖動形成異常 沖動傳導(dǎo)異常沖動傳導(dǎo)異常 2.2.按發(fā)生時心率快慢分類按發(fā)生時心率快慢分類 快速心律失?？焖傩穆墒С?緩慢性心律失常緩慢性心律失常一、沖動的形成異常一、沖動的形成異常 （一）竇房結(jié)心律失常竇性心動過速、過緩、心律不（一）竇房結(jié)心律失常竇性心動過速、過緩、心律不 齊、停搏齊、停搏 （二）異位心律（二）異位心律 1. 1. 被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、被動性異位心律：逸搏（房性、交

5、界區(qū)性、室性）室性）; ;逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性） 2. 2. 主動性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)主動性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、顫動性）；心房撲動、顫動；心室撲動、顫動二、沖動傳導(dǎo)異常二、沖動傳導(dǎo)異常 （一）生理性（一）生理性 干擾及房室分離干擾及房室分離 （二）病理性（二）病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左

6、、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯）傳導(dǎo)阻滯） （三）房室間傳導(dǎo)途徑異常（三）房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征快速性心律失?？焖傩孕穆墒С期前收縮期前收縮n心動過速心動過速n撲動撲動n顫動顫動期前收縮期前收縮（premature contraction）n房性期前收縮房性期前收縮n交界性期前收縮交界性期前收縮n室性期前收縮室性期前收縮心動過速心動過速（tachycardia）n竇性心動過速竇性心動過速n房性心動過速房性心動過速n交界性心動過速交界性心動過速（AVNRT， AVRT）n室性心動過速室性心動過速撲動與顫動撲動與顫動n心房撲動心房撲動n心房顫動心房顫動n心室撲動心室撲動n心室

7、顫動心室顫動緩慢性心律失常緩慢性心律失常n竇性緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常: : 竇性心動過緩竇性心動過緩 竇性心律不齊竇性心律不齊 竇性停搏竇性停搏n傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)阻滯： 竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯n逸搏心律：逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因心律失常的原因n器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病n電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂n藥物中毒藥物中毒n心臟以外的疾病心臟以外的疾病n自主神經(jīng)異常自主神經(jīng)異常心律失常的癥狀心律失常的癥狀主要取決于：主要取決于：n心率心率n心律心律n基礎(chǔ)心臟病基礎(chǔ)心臟病n心律失常類

8、型心律失常類型 可表現(xiàn)為可表現(xiàn)為心悸心悸,暈厥暈厥等等心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法n病史病史n體格檢查體格檢查n心電圖心電圖:主要診斷方法主要診斷方法n動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖n食道心房調(diào)搏食道心房調(diào)搏n心內(nèi)電生理檢查心內(nèi)電生理檢查心律失常的治療心律失常的治療n病因、病理治療病因、病理治療n藥物治療藥物治療n電復(fù)律、除顫電復(fù)律、除顫n手術(shù)手術(shù)nRFCAn起搏器起搏器 CAST(心律失常抑制試驗(yàn)心律失常抑制試驗(yàn))試驗(yàn)?zāi)康模涸u估心梗后應(yīng)用試驗(yàn)?zāi)康模涸u估心梗后應(yīng)用I I類抗心律失常藥物抑制類抗心律失常藥物抑制 無癥狀或輕微癥狀的心律失常能否降低無癥狀或輕微癥狀的心律失常能否降低 心律失常性的病死

9、率心律失常性的病死率試驗(yàn)對象：（試驗(yàn)對象：（n n23092309）心梗后）心梗后6 6天至天至2 2年內(nèi)，室早年內(nèi)，室早 6 6次次/ /小時小時17271727例患者（例患者（7575）進(jìn)入主）進(jìn)入主 試驗(yàn)平均隨訪試驗(yàn)平均隨訪1010個月。個月。結(jié)結(jié) 論：論：類抗心律失常藥物治療類抗心律失常藥物治療MIMI后伴無癥狀后伴無癥狀 性室性心律失?；颊咝允倚孕穆墒С；颊咴黾踊颊哜篮筒≡黾踊颊哜篮筒?死率死率Reference：N Engl J med,1989,321:406-412 J Am coll cardiol,1991,18:14-19,20-28 Circulation,1995

10、,91:79-83CAST試驗(yàn) 心律失常藥物分類心律失常藥物分類I類類II類類III類類IV類類1a1b1c作用方式作用方式膜抑制膜抑制阻滯快阻滯快Na通道通道阻滯阻滯b-受體受體延長動作電位延長動作電位阻滯慢鈣阻滯慢鈣通道通道對動作電位對動作電位的影響的影響減慢減慢0位相上升速率位相上升速率降低降低IV位相上升速率位相上升速率降低降低IV位相上位相上升速率升速率延長動作電位延長動作電位時間時間抑制抑制II、IV位相位相主要作用的主要作用的部位部位心房心房心室心室旁道旁道心室心室希浦系統(tǒng)房室結(jié)希浦系統(tǒng)房室結(jié)竇房結(jié)竇房結(jié)房室結(jié)房室結(jié)心房心房房室結(jié)房室結(jié)希浦系統(tǒng)希浦系統(tǒng)旁道旁道房室結(jié)房室結(jié)對傳導(dǎo)系

11、統(tǒng)對傳導(dǎo)系統(tǒng)的作用的作用延長希浦不應(yīng)期延長希浦不應(yīng)期濃縮希浦不應(yīng)期濃縮希浦不應(yīng)期延長希浦不應(yīng)期延長希浦不應(yīng)期延長延長AVNA-H延長延長AHAVN希浦系統(tǒng)希浦系統(tǒng)延長延長AHAVN代表藥代表藥奎尼丁奎尼丁普魯卡因普魯卡因酰胺酰胺雙異丙吡胺雙異丙吡胺利多卡因利多卡因苯妥因鈉苯妥因鈉慢心律慢心律乙嗎噻嗪乙嗎噻嗪心律平心律平心得安心得安美多心安美多心安氯酰心安氯酰心安胺碘酮胺碘酮依布利特依布利特異搏定異搏定硫氯卓酮硫氯卓酮第第五五節(jié)：房節(jié)：房 顫顫 的的 藥藥 物物 治治 療療Sande et al, Arrhythmia -A guide to clinical electrocardiology

12、.Publishing Partners Verlag, 1991其它有抗心律失常作用的藥物其它有抗心律失常作用的藥物n洋地黃洋地黃nATPATPnMgSOMgSO4 4nKClKCln阿托品阿托品n沙丁胺醇沙丁胺醇n氨茶鹼氨茶鹼n異丙基腎上異丙基腎上腺素腺素抗心律失常藥物的安全性抗心律失常藥物的安全性n類：病態(tài)心肌，重癥心功能障礙，缺血心肌。類：病態(tài)心肌，重癥心功能障礙，缺血心肌。 c易誘發(fā)致命性心律失常（室顫、室速）。易誘發(fā)致命性心律失常（室顫、室速）。n類：心動過緩，病竇綜合征，房室傳導(dǎo)障礙，類：心動過緩，病竇綜合征，房室傳導(dǎo)障礙， 未控制的心力衰竭。未控制的心力衰竭。n類：心外副作用，

13、胺碘酮的肺毒性。類：心外副作用，胺碘酮的肺毒性。n類：心力衰竭。類：心力衰竭?？焖傩孕穆墒СＦ谇笆湛s（期前收縮（premature beats） 是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｇ笆湛s。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種人和心臟病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適特征：特征： 1.1.于于導(dǎo)聯(lián)可見一提前出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)可見一提前出現(xiàn)的PP波波,P

14、-R,P-R間期間期0.120.12秒秒2.P2.P后后QRSQRS波群正常波群正常3.3.其后代償間歇不完全其后代償間歇不完全房性前期收縮房性前期收縮（atrial premature beats）特征：特征： 1.1.提前出現(xiàn)的正常的提前出現(xiàn)的正常的QRSQRS波群波群, ,其前面有逆行其前面有逆行PP波波,P-R ,P-R 間期間期0.12100100次次/ /分分, ,多為多為100100180180次次/ /分分n一般針對原發(fā)病及誘因治療一般針對原發(fā)病及誘因治療特征特征: :竇性竇性P P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101101160160次次/ /分分竇性心動過速竇性心動過

15、速 （sinus tachycardia）房性心動過速（房性心動過速（atrial tachycardia）n心房內(nèi)折返性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速, ,自律性增高性房性心動過速自律性增高性房性心動過速及紊亂性房性心動過速及紊亂性房性心動過速, ,可呈陣發(fā)性或持續(xù)性可呈陣發(fā)性或持續(xù)性n常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙各種代謝障礙. .折返性房速及紊亂性房速少見折返性房速及紊亂性房速少見. .n自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒n心電圖上心電圖上P P波與竇性波與竇性P P波形

16、態(tài)不同，心房率為波形態(tài)不同，心房率為150150200200次次/ /分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯心電生理檢查心電生理檢查自律性房性心動過速自律性房性心動過速 心房程序刺激不能誘發(fā)心動過速心房程序刺激不能誘發(fā)心動過速 心房超速起搏能抑制心動過速，但不能終止心房超速起搏能抑制心動過速，但不能終止.折返性房性心動過速折返性房性心動過速 心房程序電刺激能誘發(fā)與終止心動過速心房程序電刺激能誘發(fā)與終止心動過速 刺激迷走神經(jīng)通常不能終止心動過速發(fā)作刺激迷走神經(jīng)通常不能終止心動過速發(fā)作 但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯 房性心動過速特征：特征： 短陣房性心動過速短陣房性心動過速發(fā)作前

17、或發(fā)作結(jié)束發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性后可見竇性P P波。波。提早出現(xiàn)的提早出現(xiàn)的P P波，波，連續(xù)三次以上。連續(xù)三次以上。P-PP-P不等，部不等，部分未不下傳分未不下傳房速的治療房速的治療n洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用應(yīng)用受體阻滯劑及受體阻滯劑及IAIA、ICIC和和類抗心律類抗心律失常藥物失常藥物n非洋地黃中毒：洋地黃、非洋地黃中毒：洋地黃、受體阻滯劑，受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赦}拮抗劑可控制心室率。抗心律失常藥可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無效可選用導(dǎo)管射轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無效可選用導(dǎo)管射頻消融治療頻消融治療 房室交界區(qū)性心

18、動過速房室交界區(qū)性心動過速n非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速 1. 機(jī)理機(jī)理: 自律性增強(qiáng)、觸發(fā)活動所致自律性增強(qiáng)、觸發(fā)活動所致 2. 病因：洋地黃中毒、心肌梗死、心肌炎病因：洋地黃中毒、心肌梗死、心肌炎 3. 心電圖：心電圖：逆行逆行P 波波,QRS,形態(tài)正常形態(tài)正常QRS,形態(tài)正常形態(tài)正常, 心心 率率70150 次次/分分 4. 治療：針對病因治療：針對病因n交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速 折返所致折返所致陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia）n是一類以折返為

19、發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱n根據(jù)折返的部位分為根據(jù)折返的部位分為4 4種，其中后二者占種，其中后二者占90%90%以上以上 竇房結(jié)折返性心動過速竇房結(jié)折返性心動過速 心房內(nèi)折返性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRTAVNRT） 房室折返性內(nèi)心動過速（房室折返性內(nèi)心動過速（AVRTAVRT）房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVN reentry tachycardia）n本型心動過速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返本型心動過速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返n多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病

20、房室結(jié)雙徑理象及折返房室結(jié)雙徑理象及折返 為慢徑為慢徑, 為快徑為快徑;A.竇律沖動沿著竇律沖動沿著徑路前傳至心室徑路前傳至心室,同時也沿著同時也沿著徑路前傳但遇不應(yīng)期未能達(dá)心室徑路前傳但遇不應(yīng)期未能達(dá)心室;B.房早在房早在徑路受阻徑路受阻,沿著沿著徑徑路緩慢下傳至心室路緩慢下傳至心室,PR間期延長間期延長,由于傳導(dǎo)緩慢由于傳導(dǎo)緩慢, 徑路有足夠時間徑路有足夠時間恢復(fù)興奮性恢復(fù)興奮性,沖動沿著沖動沿著徑路逆?zhèn)骰匦姆繌铰纺鎮(zhèn)骰匦姆?完成一次折返和心房回波完成一次折返和心房回波 C.心房回波再循心房回波再循徑路緩慢下傳至心室徑路緩慢下傳至心室,折返持續(xù)折返持續(xù),引起心動過速引起心動過速.心臟電生理

21、檢查心臟電生理檢查n存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動過速存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動過速n程控刺激可誘發(fā)和終止程控刺激可誘發(fā)和終止n前傳心室激動順序和逆?zhèn)餍姆考禹樞驗(yàn)橄蛐男郧皞餍氖壹禹樞蚝湍鎮(zhèn)餍姆考禹樞驗(yàn)橄蛐男訧IIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV房室折返性心動過速房室折返性心動過速（AV reentry tachycardia）n發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返n房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽?。可分為順向性匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽??？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（房室折返性心

22、動過速（90%90%）和逆向性房室折）和逆向性房室折返性心動過速返性心動過速房室旁路折返示意圖房室旁路折返示意圖預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路n程控刺激可誘發(fā)和終止程控刺激可誘發(fā)和終止n顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形n逆行心房激動順序異常（偏心性）逆行心房激動順序異常（偏心性）電生理特點(diǎn)電生理特點(diǎn)IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV室上性心動過速的治療1. 1. 興奮迷走神經(jīng)的手法興奮迷走神經(jīng)的手法2. 2. 藥物：藥物：ATPATP、心律平、異搏定、洋地黃、心律平、異搏定、洋地黃3. 3. 超速抑制超速抑

23、制4. 4. 電復(fù)律電復(fù)律5. 5. 藥物預(yù)防發(fā)作藥物預(yù)防發(fā)作6. 6. 治愈：治愈：RFCARFCA 射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)（RFCA） 原理：原理： RFCA是用導(dǎo)管電極釋放的射頻電流（是用導(dǎo)管電極釋放的射頻電流（300kHz1000kHz高頻正弦交流電），產(chǎn)生能量可控的熱效高頻正弦交流電），產(chǎn)生能量可控的熱效應(yīng)（應(yīng)（5080局部組織脫水及凝固性壞死，從而局部組織脫水及凝固性壞死，從而阻斷心律失常的折返途徑達(dá)到根治快速性心律失常阻斷心律失常的折返途徑達(dá)到根治快速性心律失常的目的。的目的。目前多用目前多用30w30w放電放電30-6030-60秒秒。心心 電電 圖圖高高 位位 右右 房房希希

24、氏氏 束束冠冠 狀狀 靜靜 脈脈 竇竇（ C S ） 近近 段段C S 中中 段段C S 遠(yuǎn)遠(yuǎn) 段段右右 室室陣發(fā)性室上性心動過速特征：特征： 1.P1.P波不能明視波不能明視2.2.快速整齊的快速整齊的QRSQRS波群為室上性，頻率波群為室上性，頻率160160220220次次/ /分分房撲和房顫房撲和房顫病因病因n陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病n持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)心臟手術(shù)心房撲動心房撲動（atri

25、al flutter）特征：特征： 1.P1.P波消失波消失, ,代之以大小、間隔相等的代之以大小、間隔相等的F F波波( (或稱鋸齒波或稱鋸齒波).).頻率為頻率為250250400400次次/ /分分2.2.房室比例為房室比例為2:12:14:14:1，心室律不整齊，心室律不整齊心房纖顫心房纖顫（atrial fibrillation）特征：特征： 1. P1. P波消失波消失, ,代之以大小不一代之以大小不一, ,形態(tài)不同形態(tài)不同, ,間隔不等的間隔不等的f f波波, ,頻率為頻率為 350 350 600600次次/ /分分2. R-R2. R-R間期絕對不等間期絕對不等心房纖顫心房纖

26、顫（atrial fibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征：特征： 1.P1.P波消失波消失, ,代之以大小不代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等一、形態(tài)不同、間隔不等的的F F波，頻率為波，頻率為350350600600次次/ /分分2.R-R2.R-R間期絕對不等，心間期絕對不等，心室率快室率快3.3.部分短部分短R-RQRSR-RQRS有變形，有變形，無類代償期無類代償期心房撲動的治療心房撲動的治療n為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致n控制心室率：洋地黃、控制心室率：洋地黃、類藥物類藥物n終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)

27、復(fù)、奎尼丁、心律平n預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮n治愈：治愈：RFCARFCA房顫的分類持續(xù)時間：1. 1. 陣發(fā)性（陣發(fā)性（paroxysmalparoxysmal）（）（48h48h48h）3. 3. 永久性（永久性（permanentpermanent） （66個月）個月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率快速性房顫（心室率110110次次/ /分）分）房顫的發(fā)生機(jī)制房顫的發(fā)生機(jī)制n折返機(jī)制折返機(jī)制n主導(dǎo)環(huán)學(xué)說主導(dǎo)環(huán)學(xué)說n異位局灶自律性增高異位局灶自律性增高n預(yù)激

28、合并房顫預(yù)激合并房顫房顫的治療房顫的治療n病因治療病因治療n控制心室率：洋地黃、控制心室率：洋地黃、類類n抗凝：預(yù)防栓塞抗凝：預(yù)防栓塞n復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律n治愈：治愈：RFCARFCA房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療n房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療n一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（化比值（INRINR）維持在）維持在 2.02.03.03.0之間之間n不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg300m

29、gn警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥預(yù)激合并房顫預(yù)激合并房顫n房顫經(jīng)旁路前傳房顫經(jīng)旁路前傳n容易出現(xiàn)室顫容易出現(xiàn)室顫nQRSQRS波形態(tài)多樣波形態(tài)多樣n禁用：洋地黃、禁用：洋地黃、類類n減慢心室率：心律平、胺碘酮減慢心室率：心律平、胺碘酮n首選（終止）：電復(fù)律首選（終止）：電復(fù)律n治愈：治愈：RFCARFCA預(yù)激合并房顫 切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 受受體阻滯劑、異搏定等）體阻滯劑、異搏定等）室性心動過速室性心動過速（ventricular tachycardia）n自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速n

30、分非持續(xù)室速（發(fā)作時間分非持續(xù)室速（發(fā)作時間300.14s0.14s0.14s0.14sQRSQRS形態(tài)形態(tài)V V1 1呈單相或雙相波呈單相或雙相波RBBBRBBB常見常見 V V1 1rSRrSR室性融合波室性融合波有有無無心室奪獲心室奪獲有有無無房室分離房室分離有有無無刺激迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)不影響室率不影響室率減慢或終止發(fā)作減慢或終止發(fā)作室性心動過速的治療室性心動過速的治療n補(bǔ)鉀，補(bǔ)補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSOMgSO4 4n利多卡因、胺碘酮、異搏定、利多卡因、胺碘酮、異搏定、 -B-Bn電復(fù)律電復(fù)律n手術(shù)手術(shù)nRFCARFCAnICDICD室撲室顫室撲室顫（ventricular flutter

31、and ventricular fibrillation）n為致命性心律失常為致命性心律失常n臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音n病因同室速病因同室速n除顫，除顫，ICDICD置入置入緩慢性心律失常竇性心動過緩竇性心動過緩病因病因n常見于健康的青年人，運(yùn)動員及睡眠狀態(tài)常見于健康的青年人，運(yùn)動員及睡眠狀態(tài)n心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸阻塞性黃疸n心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死n藥物因素

32、：藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平碘酮及心律平特征：特征：竇性竇性P P波波頻率頻率6060次次/ /分分. .常伴有竇常伴有竇性心律不性心律不齊齊竇性心動過緩竇性心動過緩（sinus bradycardia）竇性停搏竇性停搏n由于各種原因使竇房結(jié)不能按時產(chǎn)生沖動由于各種原因使竇房結(jié)不能按時產(chǎn)生沖動n常見于竇房結(jié)變性與纖維化、常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMIAMI、腦血管意外、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥n迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇

33、性停搏停搏n規(guī)則的規(guī)則的P-P間隔中突然沒有間隔中突然沒有P波，出現(xiàn)逸搏心律；波，出現(xiàn)逸搏心律；n在失去在失去P波之前或之后的波之前或之后的P-P間隔與正常間隔與正常P-P間隔間隔n不成倍數(shù)關(guān)系。不成倍數(shù)關(guān)系。竇性停博竇性停博 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關(guān)的心、腦等重要臟可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器

34、供血不足的癥狀器供血不足的癥狀SSS 原因原因n冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥及炎癥n迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物藥物SSS心電圖特征心電圖特征n持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（5050次次/ /分）分）n竇性停搏、竇房阻滯竇性停搏、竇房阻滯n常同時合并房室傳導(dǎo)阻滯常同時合并房室傳導(dǎo)阻滯n心動過緩心動過緩心動過速綜合征：慢心動過速綜合征：慢快快綜合征綜合征SSS 診斷診斷n典型心電圖結(jié)合臨床癥狀典型心電圖結(jié)合臨床癥狀nH

35、olterHoltern阿托品試驗(yàn)（阿托品試驗(yàn)（2mg iv, 15min902mg iv, 15min2000msSNRT2000ms房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（A-V block）n房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)阻滯（AVBAVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支礙。可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支n按嚴(yán)重程度分：按嚴(yán)重程度分：度度AVBAVB：房室傳導(dǎo)延緩但無：房室傳導(dǎo)延緩但無脫落；脫落；度度AVB:AVB:有部分心房激動不能傳入心室；有部分心房激動不能傳入心室；度度AVB:AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動均不以傳入心室激動均不以傳入心室房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯病