《結(jié)直腸腫瘤》

1、.結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌鄧鄧 偉偉廣西醫(yī)科大學(xué)第十臨床醫(yī)學(xué)院廣西醫(yī)科大學(xué)第十臨床醫(yī)學(xué)院廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院欽州市第一人民醫(yī)院胃腸肛腸外科欽州市第一人民醫(yī)院胃腸肛腸外科Colon Cancer.主要內(nèi)容一、解剖基礎(chǔ)二、流行病學(xué)、病因三、病理與分型四、臨床病理分期五、臨床表現(xiàn) 六、診斷、鑒別診斷七、治療.一、解剖基礎(chǔ).一、解剖基礎(chǔ).肝曲肝曲脾曲脾曲.二、流行病學(xué)、病因二、流行病學(xué)、病因.30y10y3-5y（不典型增生）.正常上皮 增生微腺瘤早期腺瘤 中期腺瘤晚期腺瘤 癌 浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移 MMC、APC、MMRK-rasDDCDDC、P53nm 23結(jié)直腸癌是一個(gè)多步驟、多階段及多

2、基因參與的結(jié)直腸癌是一個(gè)多步驟、多階段及多基因參與的遺傳性疾?。∵z傳性疾??！. 飲食與致癌物質(zhì)飲食與致癌物質(zhì) 1 結(jié)直腸的慢性炎癥結(jié)直腸的慢性炎癥 2 遺傳因素遺傳因素 3 癌前病變癌前病變 4 其他 5二、流行病學(xué)、病因二、流行病學(xué)、病因.大體形態(tài)大體形態(tài)腫塊型腫塊型浸潤(rùn)型浸潤(rùn)型潰瘍型潰瘍型三、病理與分型三、病理與分型.組織學(xué)分類(lèi)組織學(xué)分類(lèi) Description of the companys products Description of the companys business Description of the companys technology Description of

3、 the companys contents Description of the companys products Description of the companys business Description of the companys technology Description of the companys contents Description of the companys products Description of the companys business Description of the companys technology Description of

4、 the companys contents腺癌腺癌粘液癌粘液癌低分化癌低分化癌.四、臨床病理分期原發(fā)腫瘤（T 分期）TX： 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0： 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis： 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層T1： 粘膜下層T：固有肌層T：穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)腸旁組織Ta：穿透腹膜臟層Tb：直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu) .T 分期TisT1T2T3.MT4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N 分期 ）NX ： 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0 ：沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 ：有1- 3 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1c 漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)

5、腸周?chē)M織內(nèi)有腫瘤種植，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a：有4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2b： 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M 分期）MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià)M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)） M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移.血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移腹膜種植直接浸潤(rùn)直接浸潤(rùn)M.肝臟肝臟膽囊膽囊十二指腸十二指腸脾臟脾臟胰尾胰尾腎臟腎臟腎臟腎臟輸尿管輸尿管輸尿管輸尿管卵巢卵巢卵巢卵巢膀胱膀胱子宮子宮.TNM分期系統(tǒng).排便習(xí)慣改變和糞便性狀改變排便習(xí)慣改變和糞便性狀改變腹痛腹痛腹部腫塊

6、腹部腫塊腸梗阻腸梗阻全身癥狀：貧血、消瘦、乏力全身癥狀：貧血、消瘦、乏力五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn).結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)結(jié)腸癌臨床表現(xiàn) 患者早期可無(wú)明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：大便習(xí)慣改變，如排便次數(shù)多，大便不成形，或稀便，排便困難或大便帶血，肛門(mén)疼痛，或肛門(mén)下墜等。便血占所有癥狀88.5%，多為鮮血。晚期患者可表現(xiàn)腫瘤熱，腹水，下肢、陰囊或水腫，會(huì)陰部皮膚彌漫性小結(jié)節(jié)等。. 直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)，癌腫破潰或感染后才直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)，癌腫破潰或感染后才出現(xiàn)癥狀。出現(xiàn)癥狀。 1.直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變。直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變。 四、直腸癌臨床表

7、現(xiàn)四、直腸癌臨床表現(xiàn).2.腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細(xì)。腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細(xì)。. 3.癌腫破潰癥狀：血便、黏液便，膿血便。癥狀癌腫破潰癥狀：血便、黏液便，膿血便。癥狀出現(xiàn)頻率：便血出現(xiàn)頻率：便血8090%，便頻，便頻6070%，便細(xì)便細(xì)40%，粘液便，粘液便35%，肛門(mén)疼痛，肛門(mén)疼痛20%，里急，里急后重后重20%，便秘，便秘10%。. 4.晚期轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯膀胱、前列腺、骶前神經(jīng)叢及肝轉(zhuǎn)移。晚期轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯膀胱、前列腺、骶前神經(jīng)叢及肝轉(zhuǎn)移。.危險(xiǎn)信號(hào)危險(xiǎn)信號(hào) 1.大便中有膿血、粘液。 2.大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多或腹瀉，里急后重。 3.大便帶血或出現(xiàn)黑色糞便。 4.大便形狀發(fā)生改

8、變，變稀、變扁或帶槽溝。 5.腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。 6.突發(fā)的體重減輕。 7.原因不明的貧血。 8.腹脹、腹痛、消化不良、食欲減退。 9.肛門(mén)部或腹部有腫塊。 10.發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性息肉或乳頭狀腺瘤。 .五、左半結(jié)腸與右半結(jié)腸臨床表現(xiàn)左、右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：糞便帶血、梗糞便帶血、梗阻腹痛及排便阻腹痛及排便 困難為主困難為主癥狀依次以腹癥狀依次以腹部腫塊、腹痛部腫塊、腹痛不適及貧血消不適及貧血消瘦多見(jiàn)瘦多見(jiàn)左右.體征 Physical sign 局部：腹部腫塊 ( mass) 全身：貧血 (anemia) 鎖骨上淋巴結(jié)腫大 (Swelling of lymph nodes).早期診斷早期診斷提高

9、療效關(guān)鍵識(shí)別并警覺(jué)早期可疑癥狀 便血或粘液血便 排便習(xí)慣改變 排便不盡感或排便頻繁 沿結(jié)腸部位的不適 沿結(jié)腸部位的腫塊 原因不明的出血、消瘦或發(fā)熱.六、診斷、鑒別診斷級(jí)親屬有結(jié)直腸癌級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者史者;有癌癥史或腸道腺瘤有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史或息肉史;大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者;以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者以上者:粘液血便、慢粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。史。 X線鋇劑灌腸線鋇劑灌腸 氣鋇雙重造影氣鋇雙重造影 B超超 CT MRI 乙狀結(jié)腸鏡乙狀結(jié)腸鏡 纖維結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡高危人群高危人群病理檢

10、查病理檢查金標(biāo)準(zhǔn) CEA CA199 檢查檢查檢驗(yàn)檢驗(yàn).輔助檢查輔助檢查 1. 腫瘤標(biāo)志物主要有CEA ，CA19-9，雖然它們不是直腸癌特異性標(biāo)志物，但動(dòng)態(tài)觀察CEA，CA19-9，尤其CEA水平的變化，對(duì)估計(jì)患者預(yù)后，療效及診斷復(fù)發(fā)有幫助。因此，患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CEA、CA19-9，如術(shù)后CEA水平升高，則應(yīng)該行乙狀結(jié)腸鏡檢，腹腔、盆腔CT檢查。.2. 直腸指檢約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。對(duì)便血，粘液便及里急后重等排便習(xí)慣改變者，應(yīng)常規(guī)直腸指檢（digital rectal examination，DRE)。指檢時(shí)應(yīng)注意腫瘤大小、腫瘤侵

11、及腸壁周徑的范圍、腫瘤下緣至肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況等。 .3.乙狀結(jié)腸鏡檢 凡便血、大便習(xí)慣改變者，常規(guī)行乙狀結(jié)腸鏡檢，直視下可觀察病灶。內(nèi)窺鏡檢查之前，進(jìn)流質(zhì)飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內(nèi)糞便排凈。結(jié)腸鏡檢時(shí)對(duì)可疑病變必須進(jìn)行活檢，作出病理診斷。 .4.盆腔CT 能顯示腫塊大小，侵潤(rùn)腸壁的程度，與周?chē)M織關(guān)系，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況，對(duì)分期有幫助。局限性：不能區(qū)分直腸壁各個(gè)層面；不能很好地顯示直腸筋膜；不能很好地顯示腫瘤侵犯臨近盆腔結(jié)構(gòu)。.精囊（V）平面CT掃描示腫塊位于直腸前壁（星號(hào)所示），但不能判斷環(huán)周切緣是否受侵。.5. 盆腔MRI與盆腔CT 相比，直腸MRI更能清楚地顯示腫塊

12、與周?chē)K器之間的關(guān)系，對(duì)術(shù)前分期有更肯定的提示。建議盆腔MRI的報(bào)告應(yīng)該詳細(xì)描述腫瘤與直腸系膜邊界的關(guān)系或者腫瘤與環(huán)周切緣的距離。直腸腫瘤（綠色箭頭所示）正常的環(huán)周切緣（CRM）（紅色箭頭所示）環(huán)周切緣受腫瘤侵犯 （藍(lán)色箭頭所示） .直腸癌SET2 WMRI圖 正常的環(huán)周切緣（CRM）（粉紅色箭頭所示）直腸左側(cè)壁向腔內(nèi)突起的腫塊為腫瘤（黃箭頭所示）.6. 直腸腔內(nèi)超聲 能清楚顯示直腸壁（黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、肌層、漿膜層及周?chē)M織）的解剖結(jié)構(gòu)，如果上述組織界面超聲分級(jí)的完整性破壞，則提示腫瘤侵犯了這些部位。局限性：只能探查距離肛緣8-10cm的腫瘤,如果直腸腫瘤致使管腔狹窄，則腔內(nèi)超聲無(wú)

13、法進(jìn)行,不能辨別直腸筋膜內(nèi)、外的淋巴結(jié),不能判斷超聲探頭探測(cè)范圍之外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 .鑒別診斷結(jié)腸炎性疾患結(jié)腸炎性疾患闌尾膿腫闌尾膿腫結(jié)腸痙攣結(jié)腸痙攣其他其他結(jié)腸良性腫物結(jié)腸良性腫物結(jié)腸癌結(jié)腸癌 腸鏡腸鏡+病理病理.根治性手術(shù)切除范圍癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)手術(shù)切除為主的綜合治療。七、治療七、治療.治 療術(shù)式選擇 根據(jù)癌腫部位、大小、活動(dòng)度、細(xì)胞分化程度及術(shù)前控便能力等因素綜合判斷。 . 直腸癌位于狹窄的骨盆腔內(nèi)，與前列腺，膀胱，子宮陰道等相鄰，腫瘤過(guò)大時(shí)易侵犯這些器官，此時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇聯(lián)合切除。治 療.治 療局部切除：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高

14、的直腸癌；有：經(jīng)肛門(mén)局部切除、骶后徑路局部切除。腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（miles術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍：乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸，腸系膜下動(dòng)脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜，肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管及肛門(mén)周?chē)睆郊s5cm皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造瘺。術(shù)式選擇.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（miles術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍：乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸，腸系膜下動(dòng)脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜，肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管及肛門(mén)周?chē)睆郊s5cm皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造瘺。.經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸癌前切除術(shù)，Dix

15、ons術(shù)）： 適用于齒狀線以上5cm的直腸癌，也有更近距離的直腸癌；在行根治性手術(shù)原則基礎(chǔ)上，要求切除癌腫遠(yuǎn)端3cm以上。.治 療經(jīng)腹直腸癌切除、近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）：適用于全身情況差，不能耐受miles術(shù)或合并急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人。后盆腔臟器清掃或全盆腔清掃術(shù)：前者適用于子宮侵犯，一并切除子宮，后者適用于膀胱侵犯，直腸連同膀胱或子宮、膀胱切除。.目前最常用手術(shù)方式腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：為目前具有很好發(fā)展前景的直腸癌微創(chuàng)手術(shù)方式。.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后切口.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù).直腸癌保肛手術(shù)的理論基礎(chǔ)直腸癌保肛手術(shù)的理論基礎(chǔ)u 病理證實(shí)，原

16、發(fā)腫瘤極少沿腸壁浸潤(rùn)，病理證實(shí)，原發(fā)腫瘤極少沿腸壁浸潤(rùn)， 僅僅2.5%的病人浸潤(rùn)超過(guò)的病人浸潤(rùn)超過(guò)2.5 cm。u 手術(shù)切緣距腫瘤手術(shù)切緣距腫瘤2cm時(shí)，其時(shí)，其 局部復(fù)發(fā)率一樣。局部復(fù)發(fā)率一樣。.右半結(jié)腸癌手術(shù)右半結(jié)腸癌手術(shù).橫結(jié)腸癌手術(shù)橫結(jié)腸癌手術(shù).左半結(jié)腸癌手術(shù)左半結(jié)腸癌手術(shù).乙狀結(jié)腸癌手術(shù)乙狀結(jié)腸癌手術(shù).結(jié)腸癌伴急性腸梗阻的手術(shù)： 原則：原則：適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備：胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂、抗休克。 右半結(jié)腸癌：右半結(jié)腸癌：右半結(jié)腸切除，一期腸吻合。 左半結(jié)腸癌：左半結(jié)腸癌：左半結(jié)腸切除，近端結(jié)腸造口，遠(yuǎn)端結(jié)腸關(guān)閉，3月后再行二期腸吻合術(shù)（分期手術(shù)）。或梗阻近端腸袢造口，二期根治性切除。.結(jié)腸癌姑息性手術(shù)： 適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 有肝轉(zhuǎn)移者切除病灶緩解全身和局部癥狀，結(jié)合介入化療延長(zhǎng)生存期； 病灶不能切除。 方法：方法：梗阻近遠(yuǎn)端腸袢側(cè)側(cè)吻合或近端造口，以緩