尿液的生成與調(diào)節(jié)

1、尿液的生成與調(diào)節(jié)本章內(nèi)容本章內(nèi)容 一、腎的功能解剖(一)腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管升支細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段近曲小管降支細(xì)段兩類腎單位皮質(zhì)腎單位近髓腎單位皮質(zhì)腎單位皮質(zhì)腎單位近髓腎單位近髓腎單位數(shù)量和體積數(shù)量和體積 多多( (約占約占90%)90%)而小而小 少少( (約占約占10%)10%)而大而大A A入入:A:A出出21211111小動脈出球小動脈出球后形成的血后形成的血管管幾乎全部包繞在幾乎全部包繞在皮質(zhì)部分的腎小皮質(zhì)部分的腎小管管 不僅包繞近端、不僅包繞近端、遠(yuǎn)曲小管周圍，遠(yuǎn)曲小管周圍，還形成直小血管還形成直小血管髓袢髓袢短，只達外髓層短，只達外髓層

2、長，深入內(nèi)髓層長，深入內(nèi)髓層血流量血流量多（多（90%90%）少（少（10%10%）功能功能形成原尿形成原尿濃縮與稀釋尿液濃縮與稀釋尿液兩類腎單位皮質(zhì)腎單位近髓腎單位（二）球旁器球外系膜細(xì)胞球旁細(xì)胞致密斑吞噬功能感受NaCl球旁器組成示意圖分泌腎素二、腎血液循環(huán)的特點1.血供特點：1）血供豐富，1200ml/分（CO的1/51/4）2）腎血流分布不均(94%皮質(zhì), 5%外髓)3）兩套cap網(wǎng)腎小球Cap： 高壓床 濾過腎小管Cap ： 低壓床重吸收2.腎血流量的調(diào)節(jié)：腎血流量的自身調(diào)節(jié)示意圖180肌源性學(xué)說與血管平滑肌的緊張性有關(guān)第二節(jié) 尿的生成過程原尿血漿一、腎小球的濾過功能(一)濾過膜的結(jié)

3、構(gòu)腎小囊臟層1、三層膜結(jié)構(gòu)7090nm窗孔28nm網(wǎng)孔411nm裂孔1）機械屏障：由上述 孔道構(gòu)成濾過量與有效半徑成反比（）電學(xué)屏障：濾過膜各層含帶負(fù)電荷的糖蛋白。腎小球腎炎損傷濾過膜面積（1.5m2） 血尿、少尿損傷電學(xué)屏障Pr尿（白蛋白，帶負(fù)電，不通過）入球端:有效濾過壓=45-(25+10)=10mmHg0有濾液生成出球端:有效濾過壓=45-(35+10)=0mmHg0無濾液生成1.濾過率（glomerular filtration rate, GFR) 單位時間內(nèi)兩腎生成的超濾液量2.濾過分?jǐn)?shù)(filtration fraction,GFF) GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比 GFF

4、GFR腎血漿流量100 125660=19 腎小球腎小球Cap血壓血壓 囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 腎血流量腎血流量 濾過系數(shù)濾過系數(shù)本節(jié)小結(jié)本節(jié)小結(jié) 掌握尿生成的三過程。掌握尿生成的三過程。 掌握濾過率，濾過分?jǐn)?shù)的概念。掌握濾過率，濾過分?jǐn)?shù)的概念。 掌握有效有效濾過壓及其影響因素掌握有效有效濾過壓及其影響因素 熟悉濾過膜的兩種屏障和腎血流量熟悉濾過膜的兩種屏障和腎血流量的自身調(diào)節(jié)。的自身調(diào)節(jié)。二、腎小管與集合管的重吸收和分泌（一）轉(zhuǎn)運物質(zhì)的方式重吸收（reabsorption）分泌（secretion）小管液1、轉(zhuǎn)運功能2、轉(zhuǎn)運途徑v跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運途徑v細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運途徑H+Na+N

5、a+ATPNa+Cl-K+3、轉(zhuǎn)運方式u被動轉(zhuǎn)運u主動轉(zhuǎn)運原發(fā)性主動轉(zhuǎn)運繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運葡萄糖氨基酸H2OK+、Ca2+ 6570%12%20%（一）Na+、Cl- 、 H2O的重吸收前半段：跨細(xì)胞途徑，2/31、近端小管葡萄糖氨基酸 Na+泵作用 Na+ -葡萄糖、 Na+ -氨基酸同向轉(zhuǎn)運入細(xì)胞，易化擴散入血液。葡萄糖氨基酸 Na+ - H+逆向轉(zhuǎn)運HCO3- 重吸收（CO2) H2O被滲透性重吸收Cl- 不被重吸收后半段：跨細(xì)胞途徑和細(xì)胞旁途徑Cl-順濃度差擴散Na+順電位差擴散2、髓袢降支細(xì)段：對NaCl不通透，對H2O通透。小管液滲透壓升高升支：對NaCl 通透，對H2O不通透。小管液

6、滲透壓下降 呋喃苯胺酸(呋塞米, furosemide)可抑制此轉(zhuǎn)運體升支粗段（主要） 升支細(xì)段：擴散3、遠(yuǎn)曲小管和集合管小管液Na+Na+Cl-Cl-K+H2O遠(yuǎn)曲小管初段遠(yuǎn)曲小管始段: Na+-Cl同向轉(zhuǎn)運水不被重吸收噻嗪類利尿藥抑制主細(xì)胞: Na+通道(基底側(cè)膜鈉泵) 抑制劑: 氨氯吡咪(阿米洛利, amiloride)閏細(xì)胞: 質(zhì)子泵(H+-K+ATP酶)集合管: 水孔蛋白(aquaporin)遠(yuǎn)曲小管后段與集合管:Na+K+K+主細(xì)胞閏細(xì)胞CO2+H2OCAHCO3-H+遠(yuǎn)曲小管后段和集合管Cl-ATPNa+開放受ADH調(diào)節(jié)髓袢升支：對水不通透近端小管：6570%，比例恒定，不可調(diào)遠(yuǎn)

7、曲小管和集合管： H2O通道（調(diào)節(jié)性重吸收） ADH4、H2O順滲透梯度被重吸收（二） HCO3-的重吸收與H+的分泌1、近端小管：80%的HCO3-被重吸收HCO3-以CO2形式被重吸收。H+通過Na+ - H+交換分泌入管腔。2、髓袢：發(fā)生在升支粗段，機制同上。3、遠(yuǎn)端小管和集合管閏細(xì)胞CO2+H2OCAHCO3-H+ATP閏細(xì)胞主動泌H+:H+-K+-ATP酶; H+- ATP酶CA的活性受小管液pH影響（三）葡萄糖的重吸收3、腎糖閾(renal threshold for glucose): 1、部位: 近端小管(主要前半段)100%2、機制: 繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運血糖濃度180mg/100

8、ml 300mg/100ml小管重吸收達極限，尿糖隨血糖升高而平行升高。4、原因：Na+-G同向轉(zhuǎn)運體數(shù)目有限1、G只能在近端小管重吸收2、NaCl和水在近端小管定比重吸收3、髓袢降支細(xì)段不能重吸收NaCl4、髓袢升支不能重吸收水 小 結(jié)6570%NaCl不吸收 第三節(jié) 尿液的濃縮和稀釋概 述 高滲尿 如：大量出汗、嘔吐、腹瀉缺水低滲尿 如：大量輸液、飲水多水等滲尿 如：腎衰 尿量 一、尿液的稀釋1.主要部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管2.調(diào)節(jié)因素：抗利尿激素(ADH)遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性尿量增多3.尿崩癥： ADH或其受體缺乏。20L/dNaCl不吸收二、尿液的濃縮（1200mOsm)1.主要

9、部位：2.調(diào)節(jié)因素：3、原理：遠(yuǎn)曲小管和集合管抗利尿激素(ADH)腎髓質(zhì)間質(zhì)高滲cortexouter medullaInnermedulla 4、腎髓質(zhì)高滲梯度的形成1.物質(zhì)：外髓層: NaCl內(nèi)髓層: NaCl 尿素cortexouter medullaInnermedullavasa recta第四節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié)（一）腎交感神經(jīng)的作用 1、支配腎血管平滑肌(a受體)收縮腎A，入球A出球A，GFR；2、支配近球細(xì)胞(受體) 腎素釋放 血管緊張素和醛固酮保鈉排鉀3、刺激近端小管和髓袢 Na+、Cl、水重吸收（二）腎交感神經(jīng)參與的反射1、容量感受性反射血容量容量感受器交感神經(jīng)腎血流量尿量2、

10、壓力感受性反射Bp壓力感受器交感神經(jīng)尿量3、腎-腎反射 刺激一側(cè)腎的傳入神經(jīng)，可反射性改變同側(cè)和對側(cè)交感神經(jīng)的活動，改變腎功能。（一）抗利尿激素（ADH）1、來源：下丘腦視上核、室旁核（合成）下丘腦-垂體束神經(jīng)垂體（貯存）入血PVNSONcollecting ductH2Oneuro-hypophysisdistal tubule二、體液調(diào)節(jié)2、作用ADH+V1受體血管平滑肌收縮血壓ADH+V2受體 提高遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對水的通透性， 水的重吸收尿量 3、ADH釋放的調(diào)節(jié)：血漿晶體滲透壓 ：下丘腦，對Na+ 、Cl- 引起的滲透壓的改變敏感。v水利尿（water diuresis）大量

11、飲清水后引起的尿量增加。血容量：血容量增加ADH中樞 回心血量心肺感受器興奮動脈血壓壓力感受器大失血？其他因素： 下丘腦病變垂體 ADH尿崩癥冷刺激ADH分泌尿量ACE-A（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone） 1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：球旁細(xì)胞 腎素（蛋白水解酶）血管緊張素原（肝）Ang（10肽） ACE（肺）Ang（8肽）Ang腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮2、Ang的功能：v促進近端小管對NaCl的重吸收。v促進ADH的分泌。v收縮腎血管，影響腎小球濾過。 低濃度：出球A收縮出球，濾過不變 高濃度：入球A收縮明顯，濾過減少 系膜C

12、收縮，濾過系數(shù)，濾過減少3、醛固酮的功能：促進遠(yuǎn)曲小管和集合管保鈉、保水、排鉀4、腎素分泌的調(diào)節(jié)BP循環(huán)血量致密斑感受器（+）入球A牽張感受器（+）交感神經(jīng)（+）顆粒細(xì)胞腎素分泌 AD、NE （+） 血K+和血Na+濃度（血K+濃度改變對醛固酮分泌的調(diào)節(jié)更為靈敏） 醛固酮分泌 一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)1、小管液中溶質(zhì)的濃度小管液中溶質(zhì)濃度小管液滲透壓管內(nèi)外滲透梯度水重吸收尿量滲透性利尿（osmotic diuresis） 小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,能對抗腎小管對水重吸收例：糖尿病多尿，甘露醇脫水2、球-管平衡（glomerulotubular balance）定義：近端小管對溶質(zhì)和水的重吸收隨腎小球濾過率的變化而變化，始終為腎小球濾過率的6570%，也稱定比重吸收。生理意義：使終尿量不會因GFR的增減而出現(xiàn)大幅度波動。例： 125 87.5(70%) 37.5GFR(ml/min) 近 遠(yuǎn) 150( 25) 105(70%) 45( 7.5)100 70 30 機制： 腎血流量不變，GFR 近端小管旁cap壓血漿膠滲壓小管旁組織間液入cap 組織間隙靜水壓 水和鈉重吸收排尿反射腦干或大腦皮層骶髓的初級排尿中樞尿道感受器（+）尿道感受器（-）盆N(正反饋)盆N(+)盆N(+)陰部N(