循環(huán)系統(tǒng)的評估

1、 時期時期 部部 位位 疾疾 病病收縮期收縮期胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第二肋間主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第三、四肋間胸骨左緣第三、四肋間 室間隔缺損室間隔缺損舒張期舒張期心尖部心尖部二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄連續(xù)性連續(xù)性左緣第二肋間及附近左緣第二肋間及附近動脈導管未閉動脈導管未閉三、心包摩擦感三、心包摩擦感聽診器的使用方法：聽診器的使用方法： 鐘形體件：用于聽取低調聲音鐘形體件：用于聽取低調聲音 鼓型（膜形）體件：適用于聽取高音調聲鼓型（膜形）體件：適用于聽取高音調聲音音 鐘形胸件必須輕輕置于皮膚上，鐘形胸件必須輕輕置于皮膚上， 鼓型胸件

2、需要緊貼胸壁皮膚。鼓型胸件需要緊貼胸壁皮膚。 絕不能隔著衣服聽診。絕不能隔著衣服聽診。主動脈瓣成分（主動脈瓣成分（A2） 在主動脈瓣區(qū)最清晰在主動脈瓣區(qū)最清晰肺動脈瓣成分（肺動脈瓣成分（P2） 在肺動脈瓣區(qū)最清晰在肺動脈瓣區(qū)最清晰心音心音音調音調性質性質強度強度歷時歷時 最響最響 部位部位與心與心跳跳第一第一心音心音低低5558Hz鈍鈍響響較長較長0.1s心尖心尖部部同步同步收縮收縮開始開始第二第二心音心音高高62Hz清脆清脆弱弱較短較短0.08s心底心底部部之后之后舒張舒張開始開始 才能正常判定收縮期和舒張期才能正常判定收縮期和舒張期 確定異常心音或雜音出現的時期確定異常心音或雜音出現的時期

3、 第一心音強度的改變第一心音強度的改變 第二心音強度的改變第二心音強度的改變 心室電活動或機械活動延遲心室電活動或機械活動延遲 左、右心室明顯不同步左、右心室明顯不同步 三尖瓣關閉明顯遲于二尖瓣三尖瓣關閉明顯遲于二尖瓣 第一心音分裂第一心音分裂 電活動延遲：見于完全性右束支傳導阻滯電活動延遲：見于完全性右束支傳導阻滯 機械活動延遲：見于右心衰竭等機械活動延遲：見于右心衰竭等 機制：吸氣時胸腔負壓機制：吸氣時胸腔負壓 回心血量回心血量 右室排血時間延長右室排血時間延長 肺動脈瓣關閉明顯遲于主動脈瓣肺動脈瓣關閉明顯遲于主動脈瓣最常見的類型最常見的類型 完全右束支傳導阻滯完全右束支傳導阻滯 右室排血

4、時間延長右室排血時間延長 肺動脈瓣狹窄等肺動脈瓣狹窄等 某些疾病某些疾病 二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全 主動脈瓣關閉時間提前主動脈瓣關閉時間提前 室間隔缺損室間隔缺損第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影響，分裂第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個成分的時距相對固定，常見于房間隔缺損。的兩個成分的時距相對固定，常見于房間隔缺損。 左房左房右房分流右房分流 右心排血量較左心排血量多右心排血量較左心排血量多 肺動脈瓣延遲關閉肺動脈瓣延遲關閉 第二心音分裂第二心音分裂回心血量回心血量右房壓右房壓左向右分流量左向右分流量回心血量回心血量右房壓右房壓左向右分流量左向右分流量無論無論吸氣吸氣，還是，還是呼

5、氣呼氣，右房容量保持不變，右室排血，右房容量保持不變，右室排血時間大致穩(wěn)定，因而第二心音分裂較固定。時間大致穩(wěn)定，因而第二心音分裂較固定。 主動脈瓣關閉遲于肺動脈瓣主動脈瓣關閉遲于肺動脈瓣 吸氣時，分裂變窄；呼氣時變寬。吸氣時，分裂變窄；呼氣時變寬。 見于：完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹見于：完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄等。窄等。房室瓣關閉不全、半月瓣狹窄房室瓣關閉不全、半月瓣狹窄房室瓣狹窄、半月瓣關閉不全房室瓣狹窄、半月瓣關閉不全動脈導管未閉動脈導管未閉二、三尖瓣關閉不全二、三尖瓣關閉不全 主、肺動脈瓣狹窄主、肺動脈瓣狹窄 級別級別 聽診特點聽診特點 1微弱，安靜環(huán)境下需仔細聽診才能

6、聽到微弱，安靜環(huán)境下需仔細聽診才能聽到 2較易聽到，不太響亮較易聽到，不太響亮 3明顯雜音，較響亮明顯雜音，較響亮 4雜音響亮雜音響亮 伴有震顫伴有震顫 5很響亮的雜音，但聽診器離開胸壁即聽很響亮的雜音，但聽診器離開胸壁即聽不到不到 6雜音震耳，即使聽診器離開胸壁一定距雜音震耳，即使聽診器離開胸壁一定距離也能聽到離也能聽到左側臥位左側臥位：二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯：二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯坐位前傾坐位前傾：主動脈瓣關閉不全的舒張期潑水樣雜音：主動脈瓣關閉不全的舒張期潑水樣雜音 更明顯更明顯仰仰 臥臥 位位：二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關閉不全的：二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關閉不全

7、的 雜音更明顯雜音更明顯 深吸氣深吸氣回心血量回心血量使與右心（三尖使與右心（三尖瓣、肺動脈瓣）相關的雜音瓣、肺動脈瓣）相關的雜音七、心包摩擦音七、心包摩擦音聽診方法小結聽診方法小結 手指壓迫指手指壓迫指(趾趾)腹或甲床，觀察毛細血管腹或甲床，觀察毛細血管充盈情況。正?；謴蜁r間為充盈情況。正?；謴蜁r間為12秒鐘。超過秒鐘。超過3秒秒鐘以上，視為動脈供血異常鐘以上，視為動脈供血異常。 指壓試驗還可區(qū)別肢體組織是否已經壞死，指壓試驗還可區(qū)別肢體組織是否已經壞死，在皮膚紫紺區(qū)行指壓試驗，重壓下如出現持續(xù)蒼在皮膚紫紺區(qū)行指壓試驗，重壓下如出現持續(xù)蒼白色，提示局部已嚴重缺氧，組織已失活。白色，提示局部已

8、嚴重缺氧，組織已失活。 上肢抬高試驗：上肢抬高試驗：患者站立，雙手高舉超過頭部數秒鐘，再進行患者站立，雙手高舉超過頭部數秒鐘，再進行觀察。由抬高肢體所出現的皮膚顏色的改變，觀察。由抬高肢體所出現的皮膚顏色的改變，正常人在正常人在10秒鐘內皮膚顏色即可復原。肢體缺秒鐘內皮膚顏色即可復原。肢體缺血者可延遲到血者可延遲到4560秒鐘或更長時間，且膚色秒鐘或更長時間，且膚色不均勻呈斑塊狀。不均勻呈斑塊狀。當肢體處于下垂時，正常人皮膚顏色無當肢體處于下垂時，正常人皮膚顏色無特殊改變或僅出現輕度潮紅。血液循環(huán)特殊改變或僅出現輕度潮紅。血液循環(huán)障礙者可呈重度紫紺。障礙者可呈重度紫紺。w肢體下垂試驗：肢體下垂

9、試驗： 二、皮膚溫度測量法二、皮膚溫度測量法 方法：方法： 肢體皮溫時，應在室溫恒定肢體皮溫時，應在室溫恒定(2027)的室內，安靜休息的室內，安靜休息1530分鐘。取分鐘。取肢體不同平面的對稱部位，定點測量。肢體不同平面的對稱部位，定點測量。臨床意義：臨床意義： 同一個體對稱部位的皮膚溫度大致相同一個體對稱部位的皮膚溫度大致相同，溫差不應超過同，溫差不應超過2，如超過，如超過2以上或以上或有顯著降低，則提示局部肢體有缺血。有顯著降低，則提示局部肢體有缺血。 皮溫降低則提示有肢體缺血，皮溫增皮溫降低則提示有肢體缺血，皮溫增高常見于急性深靜脈血栓形成和動靜脈瘺高常見于急性深靜脈血栓形成和動靜脈瘺

10、等。等。 三、周圍動脈搏動的檢查三、周圍動脈搏動的檢查 檢查動脈搏動時應注意：檢查動脈搏動時應注意： 全身主要動脈查全；全身主要動脈查全； 對稱部位對照檢查；對稱部位對照檢查； 視血管的深淺，施以不同壓力捫摸；視血管的深淺，施以不同壓力捫摸； 病人動脈搏動極弱時應注意鑒別；病人動脈搏動極弱時應注意鑒別； 觸摸頸總動脈等，不宜加壓過重；觸摸頸總動脈等，不宜加壓過重； 尚需了解動脈的彈性、硬度，有無扭曲、結節(jié)尚需了解動脈的彈性、硬度，有無扭曲、結節(jié)及震顫等。及震顫等。動脈搏動強度的分級動脈搏動強度的分級- -美國美國 一級：搏動消失一級：搏動消失(-)二級：隱約可捫及二級：隱約可捫及(+)三級：顯

11、著減弱三級：顯著減弱(+)四級：輕度減弱四級：輕度減弱(+)五級：正常五級：正常(+)六級：明顯增強六級：明顯增強(+)。 四、血管雜音的檢查四、血管雜音的檢查 正常：右鎖骨上窩，低調柔和靜脈雜音，正常：右鎖骨上窩，低調柔和靜脈雜音， 站站 / / 坐位清楚，指壓坐位清楚，指壓 頸頸V V則消失。則消失。 甲亢：于甲狀腺可聞靜脈血管雜音和動脈甲亢：于甲狀腺可聞靜脈血管雜音和動脈 血管雜音，連續(xù)低調血管雜音，連續(xù)低調“嗡嗡嗡嗡”音，收縮期高調音，收縮期高調雜音。雜音。 在引起脈壓差增大時可見到以下表現：在引起脈壓差增大時可見到以下表現：槍擊音：于股動脈槍擊音：于股動脈/ /肱動脈處有如短促槍擊聲

12、音。肱動脈處有如短促槍擊聲音。杜氏雙重音：于上述部位，加壓胸件，則于收縮期和舒張期杜氏雙重音：于上述部位，加壓胸件，則于收縮期和舒張期聽到雙期吹風樣雜音。聽到雙期吹風樣雜音。毛細血管搏動征：輕壓指甲末端或以玻片輕壓口唇，可見紅毛細血管搏動征：輕壓指甲末端或以玻片輕壓口唇，可見紅白交界界面隨心搏動紅白交替閃動。白交界界面隨心搏動紅白交替閃動。水沖脈：脈搏驟升驟降水沖脈：脈搏驟升驟降周圍血管征：周圍血管征：五、動脈血壓的測定五、動脈血壓的測定 方法：方法：應用普通血壓計及聽診器，僅是初測。如有應用普通血壓計及聽診器，僅是初測。如有Doppler超聲血流儀，可精確測定肢體各部位的節(jié)段收超聲血流儀，可精確測定肢體各部位的節(jié)段收縮壓；縮壓； 測量四肢對稱部位血壓，正常壓力差不應超過測量四肢對稱部位血壓，正常壓力差不應超過15mmHgmmHg，正常下肢血壓應比上肢要高正常下肢血壓應比上肢要高1525mmHgmmHg。 若一側下肢血壓明顯低于上肢或對側肢體的血壓，則提若一側下肢血壓明顯低于上肢或對側肢體的血壓，則提示肢體缺血。動脈狹窄或阻塞時，病變遠端動脈血壓降示肢體缺血。動脈狹窄或阻塞時，病變遠端動脈血壓降低或測不到。低