安全生產(chǎn)事故案例

1、 第一章 危害因素辨識與控制危險、有害因素辨識重大危險源辨識風(fēng)險控制措施1. 危險、有害因素辨識按照導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的原因，根據(jù)GB/T13816-2009生產(chǎn)過程危險和危害因素分類與代碼的規(guī)定，將危險和有害因素分為4大類，13中類第一大類：人的因素心理、生理性；行為性第二大類：物的因素物理性、化學(xué)性、生物性第三大類：環(huán)境因素室內(nèi)、室外作業(yè)場所環(huán)境不良、地下作業(yè)環(huán)境不良第四大類：管理因素組織機構(gòu)不健全、責(zé)任制未落實、會長制度不完善、投入不足、管理不完善 負荷超限負荷超限 健康狀況異常健康狀況異常 從事禁忌作業(yè)從事禁忌作業(yè) 心理異常心理異常 辨識功能缺陷辨識功能缺陷 其他心理、生理性危險其他心

2、理、生理性危險危害因素危害因素 指揮錯誤指揮錯誤 操作失誤操作失誤 監(jiān)護失誤監(jiān)護失誤 其他錯誤其他錯誤 其他行為性危險和有其他行為性危險和有害因素害因素 設(shè)備、設(shè)施、工具、附設(shè)備、設(shè)施、工具、附件缺陷件缺陷 防護缺陷防護缺陷 電傷害電傷害 噪聲噪聲 振動危害振動危害 電離輻射電離輻射 非電離輻射非電離輻射 運動物傷害運動物傷害 明火明火 高溫物質(zhì)高溫物質(zhì) 低溫物質(zhì)低溫物質(zhì) 信號缺陷信號缺陷標志缺陷標志缺陷有害光照有害光照 其他物理性危險有其他物理性危險有害因素害因素 爆炸品；爆炸品； 壓縮氣體和液化氣體；壓縮氣體和液化氣體； 易燃液體；易燃液體； 易燃固體、自燃物品和遇濕易燃固體、自燃物品和遇

3、濕易燃物品；易燃物品； 氧化劑和有機過氧化物；氧化劑和有機過氧化物； 有毒品；有毒品； 放射性物品；放射性物品； 腐蝕品；腐蝕品； 粉塵與氣溶膠粉塵與氣溶膠； 其他化學(xué)性危險有其他化學(xué)性危險有害因素。害因素。 致病微生物致病微生物 傳染病媒介物傳染病媒介物 致害動物致害動物 致害植物致害植物 其他生物性危險、危其他生物性危險、危害因素害因素 室內(nèi)地面滑室內(nèi)地面滑 室內(nèi)作業(yè)場所狹窄室內(nèi)作業(yè)場所狹窄 室內(nèi)作業(yè)場所雜亂室內(nèi)作業(yè)場所雜亂 室內(nèi)地面不平室內(nèi)地面不平 室內(nèi)梯架缺陷室內(nèi)梯架缺陷 地面、墻和天花板上的開口缺陷地面、墻和天花板上的開口缺陷 房屋基礎(chǔ)下沉房屋基礎(chǔ)下沉 室內(nèi)安全通道缺陷室內(nèi)安全通道缺

4、陷 房屋安全出口缺陷房屋安全出口缺陷 作業(yè)場所空氣不良作業(yè)場所空氣不良 室內(nèi)溫度、濕度、氣壓不適室內(nèi)溫度、濕度、氣壓不適 室內(nèi)給、排水不良室內(nèi)給、排水不良 室內(nèi)涌水室內(nèi)涌水 其他其他 惡劣氣候與環(huán)境惡劣氣候與環(huán)境 作業(yè)場所和交通設(shè)施作業(yè)場所和交通設(shè)施濕滑濕滑 作業(yè)場地狹窄作業(yè)場地狹窄 作業(yè)場所雜亂作業(yè)場所雜亂 作業(yè)場地不平作業(yè)場地不平 航道狹窄、有暗礁或航道狹窄、有暗礁或險灘險灘 腳手架、階梯和活動腳手架、階梯和活動梯架缺陷梯架缺陷 門和圍欄缺陷門和圍欄缺陷 作業(yè)場地基礎(chǔ)下沉作業(yè)場地基礎(chǔ)下沉 作業(yè)場地安全通道缺作業(yè)場地安全通道缺陷陷 作業(yè)場地安全出口缺作業(yè)場地安全出口缺陷陷 作業(yè)場所光照不足作

5、業(yè)場所光照不足 作業(yè)場地空氣不良作業(yè)場地空氣不良 作業(yè)場地溫度、濕度、氣作業(yè)場地溫度、濕度、氣壓不適壓不適 作業(yè)場地涌水作業(yè)場地涌水 其他其他 隧道礦井頂面缺陷隧道礦井頂面缺陷隧道礦井正面或側(cè)隧道礦井正面或側(cè)壁缺陷壁缺陷隧道礦井地面缺陷隧道礦井地面缺陷地下作業(yè)面空氣不良地下作業(yè)面空氣不良地下水地下水沖擊地壓沖擊地壓水下作業(yè)供氧不當水下作業(yè)供氧不當其他地下作業(yè)環(huán)境不其他地下作業(yè)環(huán)境不良良其他作業(yè)環(huán)境不良其他作業(yè)環(huán)境不良強迫體位強迫體位綜合性作業(yè)環(huán)境不良綜合性作業(yè)環(huán)境不良 其他其他1 職業(yè)安全衛(wèi)生組織機構(gòu)不健全職業(yè)安全衛(wèi)生組織機構(gòu)不健全2 職業(yè)安全衛(wèi)生責(zé)任制未落實職業(yè)安全衛(wèi)生責(zé)任制未落實3 職業(yè)安

6、全衛(wèi)生管理規(guī)章制度不完善職業(yè)安全衛(wèi)生管理規(guī)章制度不完善4 職業(yè)安全衛(wèi)生投入不足職業(yè)安全衛(wèi)生投入不足5 職業(yè)健康管理不完善職業(yè)健康管理不完善6 其它其它 物體打擊 車輛傷害 機械傷害 起重傷害 觸電 淹溺 灼燙 火災(zāi) 參照GB6441-86企業(yè)職工傷亡事故分類標準，將危險因素分為20類危險因素辨識危險因素辨識 高處墜落 坍塌 冒頂片幫 透水 放炮 火藥爆炸 瓦斯爆炸 鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸 中毒和窒息 其他傷害v 參照衛(wèi)生部、原勞動部、總工會等頒參照衛(wèi)生部、原勞動部、總工會等頒發(fā)的發(fā)的職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定法的規(guī)定，將危害因素分為七類，將危害因素分為七

7、類:生產(chǎn)性粉塵生產(chǎn)性粉塵毒物毒物噪聲與振動噪聲與振動高溫高溫低溫低溫輻射（電離輻射、非電離輻射）輻射（電離輻射、非電離輻射）其他危害因素其他危害因素3.2 3.2 單元單元 : : 一個（套）生產(chǎn)裝置、設(shè)施或一個（套）生產(chǎn)裝置、設(shè)施或場所，或同屬一個生產(chǎn)經(jīng)營單位的且邊緣距場所，或同屬一個生產(chǎn)經(jīng)營單位的且邊緣距離小于離小于500m500m的幾個（套）生產(chǎn)裝置、設(shè)施或的幾個（套）生產(chǎn)裝置、設(shè)施或場所。場所。4 4 危險化學(xué)品重大危險源辨識危險化學(xué)品重大危險源辨識4.1 4.1 辨識依據(jù)辨識依據(jù)4.1.1 4.1.1 危險化學(xué)品重大危險源的辨識依據(jù)是危險化學(xué)品重大危險源的辨識依據(jù)是危險化學(xué)品的危險特

8、性及其數(shù)量，具體見表危險化學(xué)品的危險特性及其數(shù)量，具體見表1 1和表和表2 2。4.1.2 4.1.2 危險化學(xué)品臨界量的確定方法如下：危險化學(xué)品臨界量的確定方法如下：a a）在表）在表1 1范圍內(nèi)的危險化學(xué)品，其臨界量按范圍內(nèi)的危險化學(xué)品，其臨界量按表表1 1確定；確定；b b）未在表）未在表1 1范圍內(nèi)的危險化學(xué)品，依據(jù)其危范圍內(nèi)的危險化學(xué)品，依據(jù)其危險性，按表險性，按表2 2確定臨界量；若一種危險化學(xué)確定臨界量；若一種危險化學(xué)品具有多種危險性，按其中最低的臨界量確品具有多種危險性，按其中最低的臨界量確定定序號序號類別類別危險化學(xué)品名稱和說明危險化學(xué)品名稱和說明臨界量臨界量（T T）1爆炸

9、品爆炸品疊氮化鋇疊氮化鋇0.50.52疊氮化鉛疊氮化鉛0.50.53雷酸汞雷酸汞0.50.54三硝基苯甲醚三硝基苯甲醚5 55三硝基甲苯三硝基甲苯5 56硝化甘油硝化甘油1 17硝化纖維素硝化纖維素10108硝酸銨（含可燃物硝酸銨（含可燃物0.2%0.2%）5 5類別類別危險性分類及說明危險性分類及說明臨界臨界量量（T）爆炸品爆炸品1.1A項爆炸品項爆炸品1除除1.1A項外的其他項外的其他1.1項爆炸品項爆炸品10除除1.1項外的其他爆炸品項外的其他爆炸品50氣體氣體易燃氣體：危險性屬于易燃氣體：危險性屬于2.1項的氣項的氣體體10氧化性氣體：危險性屬于氧化性氣體：危險性屬于2.2項非項非易燃

10、無毒氣體且次要危險性為易燃無毒氣體且次要危險性為5類的氣體類的氣體200劇毒氣體：危險性屬于劇毒氣體：危險性屬于2.3項且急項且急性毒性為類別性毒性為類別1的毒性氣體的毒性氣體5有毒氣體：危險性屬于有毒氣體：危險性屬于2.3項的其項的其他毒性氣體他毒性氣體504.2 4.2 重大危險源的辨識指標重大危險源的辨識指標單元內(nèi)存在危險化學(xué)品的數(shù)量等于或超過表單元內(nèi)存在危險化學(xué)品的數(shù)量等于或超過表1 1、表、表2 2規(guī)定的臨界量，即被定為重大危險源。單元內(nèi)存在的規(guī)定的臨界量，即被定為重大危險源。單元內(nèi)存在的危險化學(xué)品的數(shù)量根據(jù)處理危險化學(xué)品種類的多少區(qū)危險化學(xué)品的數(shù)量根據(jù)處理危險化學(xué)品種類的多少區(qū)分為

11、以下兩種情況：分為以下兩種情況：4.2.1 4.2.1 單元內(nèi)存在的危險化學(xué)品為單一品種，則單元內(nèi)存在的危險化學(xué)品為單一品種，則該危險化學(xué)品的數(shù)量即為單元內(nèi)危險化學(xué)品的總量，該危險化學(xué)品的數(shù)量即為單元內(nèi)危險化學(xué)品的總量，若等于或超過相應(yīng)的臨界量，則定為重大危險源。若等于或超過相應(yīng)的臨界量，則定為重大危險源。4.2.2 4.2.2 單元內(nèi)存在的危險化學(xué)品為多品種時，則單元內(nèi)存在的危險化學(xué)品為多品種時，則按式（按式（1 1）計算，若滿足式（）計算，若滿足式（1 1），則定為重大危險源），則定為重大危險源： 式中：式中： 每種危險物質(zhì)實際存在量（每種危險物質(zhì)實際存在量（t t）。）。 與各危險物質(zhì)相

12、對應(yīng)的生產(chǎn)場所與各危險物質(zhì)相對應(yīng)的生產(chǎn)場所或貯存區(qū)的臨界量（或貯存區(qū)的臨界量（t t）。）。qQqQqQnn11221nqqq , 21nQQQ , 21儲罐區(qū)（儲罐）儲罐區(qū)（儲罐） 庫區(qū)（庫）庫區(qū)（庫） 生產(chǎn)場所生產(chǎn)場所壓力管道壓力管道 鍋爐鍋爐壓力容器壓力容器 煤礦（井工開采）煤礦（井工開采） 金屬非金屬地下礦金屬非金屬地下礦山山 尾礦庫尾礦庫 (2) (2) 技 術(shù)管 理教 育（1）3E措施直接安全技術(shù)間接安全技術(shù)指示性安全技術(shù)安全操作規(guī)程安全檢查/評價/審核應(yīng)急預(yù)案與響應(yīng)5. 風(fēng)險控制措施 發(fā)生故發(fā)生故障、誤操作障、誤操作時信號裝置、時信號裝置、保險、信號保險、信號缺乏或缺陷缺乏或缺陷

13、 設(shè)備在設(shè)備在強度、剛性、強度、剛性、穩(wěn)定性、人穩(wěn)定性、人機關(guān)系上的機關(guān)系上的缺陷缺陷 操作失誤操作失誤 造成安全裝置失造成安全裝置失靈；靈； 使用不安全設(shè)備；使用不安全設(shè)備； 手替代工具操作；手替代工具操作； 物體存放不當；物體存放不當；冒險進入危險場冒險進入危險場所所 攀登不安全裝置攀登不安全裝置 在起吊物下作業(yè)在起吊物下作業(yè) 機器運轉(zhuǎn)時加油、機器運轉(zhuǎn)時加油、修理修理 計劃、組織、計劃、組織、協(xié)調(diào)、檢查過程中協(xié)調(diào)、檢查過程中存在的缺陷存在的缺陷 溫度、濕度、溫度、濕度、照明、通風(fēng)等引起照明、通風(fēng)等引起故障或人員失誤故障或人員失誤消除消除預(yù)防預(yù)防熔斷器、漏電保護熔斷器、漏電保護裝置裝置減弱減

14、弱局部排風(fēng)局部排風(fēng)隔離人員或危害隔離人員或危害連鎖連鎖警告警告（3） 事故預(yù)防措施的選擇優(yōu)先順序安全法律、法規(guī)、標安全法律、法規(guī)、標準準安全規(guī)劃安全規(guī)劃風(fēng)險評價風(fēng)險評價安全監(jiān)測、監(jiān)控安全監(jiān)測、監(jiān)控安全研究安全研究災(zāi)害保險災(zāi)害保險安全信息系統(tǒng)安全信息系統(tǒng)土地勘探土地勘探國家政策國家政策應(yīng)急計劃應(yīng)急計劃應(yīng)急通告與報警系統(tǒng)應(yīng)急通告與報警系統(tǒng)應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)急救援中心應(yīng)急救援中心應(yīng)急培訓(xùn)、演練應(yīng)急培訓(xùn)、演練應(yīng)急資源應(yīng)急資源互助協(xié)議互助協(xié)議特殊保護計劃特殊保護計劃啟動應(yīng)急通告報警系啟動應(yīng)急通告報警系統(tǒng)統(tǒng)啟動應(yīng)急救援中心啟動應(yīng)急救援中心提供應(yīng)急醫(yī)療援助提供應(yīng)急醫(yī)療援助報告有關(guān)政府機構(gòu)報告有關(guān)政府

15、機構(gòu)對公眾進行應(yīng)急事務(wù)對公眾進行應(yīng)急事務(wù)說明說明疏散和避難疏散和避難搜尋和營救搜尋和營救清理廢墟清理廢墟損失評估損失評估消毒、去污消毒、去污保險賠付保險賠付貸款和核批貸款和核批失業(yè)評估失業(yè)評估應(yīng)急預(yù)案的復(fù)應(yīng)急預(yù)案的復(fù)查查災(zāi)后重建災(zāi)后重建應(yīng)急演練應(yīng)急演練P146P146第三 章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查事故分類事故調(diào)查的組織者和組成部門事故調(diào)查組職責(zé)事故調(diào)查程序1、事故分類 2 事故調(diào)查的組織者和組成部門P191特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。重大事故由事故發(fā)生地省級人民政府組織重大事故由事故發(fā)生地省級人

16、民政府組織調(diào)查。調(diào)查。較大事故由設(shè)區(qū)的市級人民政府組織調(diào)查。較大事故由設(shè)區(qū)的市級人民政府組織調(diào)查。一般事故由縣級人民政府負責(zé)組織調(diào)查。一般事故由縣級人民政府負責(zé)組織調(diào)查。注：省級人民政府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、注：省級人民政府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進縣級人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查?？検鹿收{(diào)查組進行調(diào)查。 有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)以及工會派人組成。應(yīng)當邀請人民檢察院派人參加?？善刚堄嘘P(guān)專家參與調(diào)查。3.

17、 事故調(diào)查的組織者和組成部門P1914. 事故調(diào)查組職責(zé)事故調(diào)查組職責(zé)P192( (一一) )查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失傷亡情況及直接經(jīng)濟損失（二）認定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（二）認定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（三）提出對事故責(zé)任者的處理建議（三）提出對事故責(zé)任者的處理建議（四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改（四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；措施；（五）提交事故調(diào)查報告。（五）提交事故調(diào)查報告。生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 （國務(wù)院（國務(wù)院令第令第493號）號）5. 事故調(diào)查程序6. 事故調(diào)查的取證P195

18、事故現(xiàn)場處理有關(guān)物證的收集事故材料的收集事故人證材料的收集記錄事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.1 有關(guān)物證的收集現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。物、致害物的位置等。在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標簽，注明地點、時間、管理者。所有物件應(yīng)保持原樣，不準沖洗擦拭。對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.2 事故材料的收集1）發(fā)生事故的單位、地點、時間；2）受害人和肇事者情況 基本情況：姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)

19、等級、工齡、本工種工齡、支付工資的 形式； 技術(shù)狀況：受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況； 出事當天情況：受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作； 過去情況：受害人和肇事者過去的事故記錄； 出事前受害人和肇事者的健康狀況。GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.2 事故材料的收集3）事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；4）使用的材料，必要時進行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析；5）有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令6）規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。7）關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路工作面狀況以

20、及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；8）個人防護措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；9）其它可能與事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。 GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.3 事故人證材料的收集記錄要盡快向被調(diào)查者搜集材料。對證人的口述材料，應(yīng)認真考證其真實程度。 做好記錄的存留。證人現(xiàn)場人員、目擊者、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等。GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.4 事故現(xiàn)場攝影、拍照及事故現(xiàn)場圖繪制 事故現(xiàn)場攝影、拍照 顯示事故現(xiàn)場和受害者原始存息地的所有照片。 可能被清除或被踐踏的痕跡 事故現(xiàn)場全貌。 利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。 事故圖繪制 現(xiàn)場

21、示意圖、流程圖、受害者位置圖等。GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則第四章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析事故的原因分析事故統(tǒng)計與分析1. 事故原因分析P197事事 故故 原原 因因直直 接接 原原 因因間間 接接 原原 因因GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則2. 傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準指因造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產(chǎn)的價值。P2232.1 直接經(jīng)濟損失人身傷亡后支出的費用 醫(yī)療、喪葬和撫恤、補助和救濟、歇工工資善后處理的費用 處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救、清理，罰款和賠償費用財產(chǎn)損失費用 固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)損失費用停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價值工作損失價值資源損失價值處理環(huán)境污染的費用補充新職工的培訓(xùn)費用其他損失費用2.2 間接經(jīng)濟損失2.3 傷亡事故的計算方法 傷亡事故經(jīng)濟損失：E=Ed d+Ei i Ed d 直接經(jīng)濟損失 Ei i 間接經(jīng)濟損失 工作損失價值 VW W=DL LM/（SD） DL L 一起事故的總損失工作日數(shù) M 企業(yè)上年稅利（稅金加利潤） S 企業(yè)上年平均職工人數(shù) D 企業(yè)上年法定工作日數(shù) 2.3 傷亡事故的計算方法 千人經(jīng)濟損失率 RS S（）=E/S*1000 E全年內(nèi)經(jīng)濟損失，萬元 S企業(yè)職工平均人數(shù) 百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟損失率 RV V（%）=E/V*100 E全年內(nèi)經(jīng)濟損失，萬元 V企業(yè)總產(chǎn)