創(chuàng)新機(jī)制探索家庭醫(yī)生式

1、創(chuàng)新機(jī)制探索家庭醫(yī)生式服務(wù)的新模式東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心海運(yùn)倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站馬 佳 海運(yùn)倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站從2006年開始實行家庭醫(yī)生式服務(wù)模式，即以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊為單位，以全科醫(yī)生為核心，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站方便、快捷的特點，按照分片包干、責(zé)任制管理的要求，在社區(qū)醫(yī)生與居民間建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，主要提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，在常見病、多發(fā)病診療和健康管理中發(fā)揮主體作用。家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊的組成 海運(yùn)倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站下轄海運(yùn)倉、北新倉兩個社區(qū)，由站內(nèi)的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和防保人員組成兩個“家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊”。 團(tuán)隊的組成兼顧年齡、職稱、能力進(jìn)行合理配備，并由業(yè)務(wù)能力突出，有一定組織協(xié)

2、調(diào)能力的人員擔(dān)任家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊負(fù)責(zé)人，東直門醫(yī)院對口支援專家及外聘專家也加入了我們的團(tuán)隊，共同開展家庭醫(yī)生式服務(wù)。家庭醫(yī)生式家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊服務(wù)團(tuán)隊趙世龍、張姝媛、趙世龍、張姝媛、馮星、徐京華馮星、徐京華馬佳、馬佳、安景發(fā)、馬琳、安景發(fā)、馬琳、張揚(yáng)、于張揚(yáng)、于翯翯海運(yùn)倉海運(yùn)倉北新倉北新倉專家專家東直門醫(yī)院對口支援專家東直門醫(yī)院對口支援專家外聘專家外聘專家海運(yùn)倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的轄區(qū)情況（一）地理情況 海運(yùn)倉社區(qū)位于東城區(qū)東北部，面積0.6平方公里，分海運(yùn)倉和北新倉兩個生活社區(qū)，主要街道4條（東直門內(nèi)大街、東直門南小街、東二環(huán)西側(cè)及平安大街）。海運(yùn)倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的轄區(qū)情況（二）居民居住情況

3、 從地理位置看，海運(yùn)倉社區(qū)原是平房區(qū)，人口稠密，居住條件差。 2002年海運(yùn)倉社區(qū)實施危房改造后，生活居住環(huán)境得到了徹底的改善，居民搬進(jìn)了新居。生活水平逐步提高。如今的海運(yùn)倉社區(qū)已有8年的歷史。海運(yùn)倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的轄區(qū)情況（三）服務(wù)人群 2009年統(tǒng)計人口數(shù)為13098人；其中男性6482人，女性6616人。60歲以上老年人占18.4%，是老齡化社區(qū)。 居民的職業(yè)構(gòu)成以餐飲及服務(wù)行業(yè)為主，此外工人、離退休人員占主要部分，也就是說以體力勞動者占多數(shù)。海運(yùn)倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的轄區(qū)情況（四）居民的主要健康問題 海運(yùn)倉社區(qū)是一個老齡化社區(qū)，經(jīng)過危改后，居住環(huán)境得到了根本的改善，但是本社區(qū)的地理位置為舊

4、城區(qū)的城鄉(xiāng)結(jié)合部，居民中體力勞動者較多，工資收入較低，文化水平以中等文化水平為主，自我保健的意識不足。生活方式疾病的患病情況 影響海運(yùn)倉社區(qū)居民健康的主要生活方式疾病依次是高血壓、冠心病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病、腦卒中、腫瘤等 主要死因構(gòu)成前三位為心血管疾病、腫瘤，腦血管病。主要行為危險因素 通過危險因素的調(diào)查，主要行為危險因素依次是缺乏運(yùn)動、超重、吸煙、不合理膳食、肥胖等，說明本轄區(qū)居民對行為危險因素的認(rèn)識及生活方式疾病危害方面的知識還很缺乏 面對我們的轄區(qū)居民，海運(yùn)倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開始了家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作。家庭醫(yī)生式服務(wù)的第一步：發(fā)放聯(lián)系卡 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊聯(lián)系卡：在社區(qū)廣泛張貼“我是您的家庭

5、醫(yī)生”宣傳海報，使社區(qū)居民知道自己的家庭醫(yī)生，了解服務(wù)內(nèi)容，掌握聯(lián)系方式。居民一旦有問題，第一時間就能找到自己的責(zé)任醫(yī)生?！拔沂悄募彝メt(yī)生”宣傳海報家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊聯(lián)系卡 發(fā)放聯(lián)系卡，使居民了解家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容 家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊服務(wù)包括全方位持續(xù)服務(wù)、預(yù)約咨詢服務(wù)、主動督導(dǎo)服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、健康應(yīng)答服務(wù)等內(nèi)容家庭醫(yī)生式服務(wù)第二步：建立健康檔案 信息化支撐的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)為居民建立包括了個人健康檔案、個人生活方式檔案、家庭健康檔案、電子病歷等項內(nèi)容家庭醫(yī)生式服務(wù)第三步：簽訂健康管理協(xié)議 把老年人、慢性病患者和高危人群、殘疾人、低保人群和兒童作為家庭醫(yī)生式服務(wù)的重點服務(wù)對象。 在全區(qū)人口

6、健康數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，海運(yùn)倉站為所有慢病患者和高危人群建立了個性化的健康檔案，同時與社區(qū)居民、尤其是重點人群簽訂健康管理協(xié)議，實行契約式健康管理家庭醫(yī)生式服務(wù)第四步：提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)健康管理 家庭醫(yī)生針對健康、未病、已病不同人群實行分類的全生命周期健康管理。對于每位家庭醫(yī)生來說，管理好自己的責(zé)任范圍居民的健康是自己義不容辭的責(zé)任?；踞t(yī)療 常見病、多發(fā)病在社區(qū)得到了及時的治療。 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展中醫(yī)適宜技術(shù)，按摩、拔罐、針灸、耳針、中藥等項服務(wù)。 -鼓勵家庭醫(yī)生式服務(wù)改變過去“坐堂門診” 的做法，主動上門服務(wù)。電子屏電子屏宣傳宣傳健康促進(jìn)健康促進(jìn)活動活動健康教育健康教育大課堂大課堂板報板報分發(fā)分

7、發(fā)宣傳單宣傳單健康教育形式健康教育形式多種多樣多種多樣小變化大效果小變化大效果 針對慢性生活方式疾病發(fā)病率逐年上升，針對慢性生活方式疾病發(fā)病率逐年上升，家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生式服務(wù)式服務(wù)走進(jìn)居民家庭，開展限鹽走進(jìn)居民家庭，開展限鹽控油干預(yù)工作，使居民掌握控油干預(yù)工作，使居民掌握“限鹽小勺限鹽小勺”、“限量油壺限量油壺”的使用方法，并結(jié)合居民家的使用方法，并結(jié)合居民家庭油鹽的使用情況給予個體化的指導(dǎo)，從庭油鹽的使用情況給予個體化的指導(dǎo)，從而減少慢病的危險因素。而減少慢病的危險因素。慢病精細(xì)化管理家庭醫(yī)生式服務(wù)成效明顯 海運(yùn)倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站家庭醫(yī)生式服務(wù)模式建立以來，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展健康管理工作的積極性

8、和社區(qū)居民參與健康管理的依從性明顯提高。家庭醫(yī)生式服務(wù)模式也得到了居民的充分認(rèn)可。患者的自我管理能力有所提高 患者對自己血壓、血糖監(jiān)測的能力及評估的能力有了提高 患者對藥物作用及副作用的有了一定的理解，從而堅持按時服藥 患者掌握選擇食物、進(jìn)行適宜體育鍛煉、戒煙、減重、壓力管理的技能 提高了尋求健康知識的能力和控制慢性疾病的自信心 家庭參與，共同關(guān)注健康 對其家庭中未患病或具有高危因素的成員，開展“治未病”健康教育，監(jiān)測相關(guān)的健康指標(biāo)，達(dá)到不得病、晚得病，提高健康水平的目的。滿足社區(qū)老年人的需求 家庭醫(yī)生式服務(wù)注重發(fā)揮社區(qū)護(hù)士的作用，對空巢老人、高齡老人開展社區(qū)護(hù)理指導(dǎo)，對特需老年患者開展入戶治療，如放置胃腸管、尿管、輸液、注射等。醫(yī)患之間更和諧 家庭醫(yī)生式服務(wù)為患者提供更為人性化、個體化的醫(yī)療服務(wù)，密切了醫(yī)患關(guān)系，提高了患者依從性，切實改善患者健康狀況，提升了慢病患者的生活質(zhì)量。有利于控制醫(yī)療費用 通過開展家庭醫(yī)生式服務(wù)，特別是對慢病患者在社區(qū)的連續(xù)性、綜合性的管理及有效的隨訪，提高了疾病管理效力，有利于控制醫(yī)療費用，降低了醫(yī)療成本。及時有效的轉(zhuǎn)診 對需要轉(zhuǎn)診的患者，提供及時的轉(zhuǎn)診、會診等項服務(wù)，轉(zhuǎn)回社區(qū)后，提供社區(qū)治療、康復(fù)、保健等服務(wù)以保證治療的連續(xù)性。家庭醫(yī)生式服務(wù)的有力支撐 家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊，對口支援專家也編入家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊之中，專家