氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)(2014)

1、氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)（2014）氣管拔管主要包括四個(gè)階段 1、初步計(jì)劃； 2、拔管準(zhǔn)備； 3、實(shí)施拔管； 4、拔管后處理。一、初步計(jì)劃 1. 氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估（1） 氣道危險(xiǎn)因素氣道危險(xiǎn)因素A. 困難氣道病人： 已預(yù)料的 未預(yù)料的 手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)加劇的困難氣道。包括病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的病人等。B. 圍術(shù)期氣道惡化解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以及其他非手術(shù)因素。C. 氣道操作受限制：插管時(shí)氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因?yàn)楦鞣N固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無(wú)法進(jìn)行。（2） 一般危險(xiǎn)因素：一般危險(xiǎn)因素：關(guān)注病人的整

2、體情況，包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。（3） 手術(shù)的特殊要求：手術(shù)的特殊要求：部分手術(shù)要求病人平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動(dòng)?？人院驮陝?dòng)，眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的升高，心血管系統(tǒng)的改變（4） 人為因素：人為因素：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)或助手以及與病人溝通障礙等。 2. 氣管拔管的分類氣管拔管的分類 （1） “低風(fēng)險(xiǎn)”拔管（2） “高風(fēng)險(xiǎn)”拔管術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并一般風(fēng)險(xiǎn)因素等一項(xiàng)或多項(xiàng)氣管拔管危險(xiǎn)因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況。二、二、 拔管準(zhǔn)備拔管準(zhǔn)備1. 評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道情

3、況：評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道情況：（1） 上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣的可行性。檢查有無(wú)水腫、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲。但是需要注意，氣道水腫可在氣管拔管后快速進(jìn)展而造成嚴(yán)重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依賴評(píng)估結(jié)果。（2） 喉：套囊放氣試驗(yàn)可以用來(lái)評(píng)估聲門下口徑，判斷有無(wú)氣道水腫。（3） 下呼吸道：下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分泌物等限制拔管的實(shí)施。如果術(shù)中氧合不滿意，胸片、纖支鏡可評(píng)估肺部疾病、喉部、氣管和支氣管的解剖及功能狀況。（4） 胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸。2. 評(píng)估并優(yōu)化病人的一般情況：評(píng)估并優(yōu)化病人的一般情況：拔管前，肌肉松弛

4、藥完全拮抗，保證足夠的通氣，并使病人的氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)，排出分泌物。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，調(diào)節(jié)病人的體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。3. 評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備：評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備：拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助手。另外，與外科醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的充分溝通。三、 實(shí)施拔管 拔管前麻醉醫(yī)生要制定一套方案來(lái)應(yīng)對(duì)拔管失敗的突發(fā)情況，方案的制定要依據(jù)手術(shù)、病人情況以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)綜合判斷。 理想的氣管拔管方法應(yīng)該是待病人自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。1. 拔管需要注意的問(wèn)題

5、：所有的拔管操作都應(yīng)該盡量避免干擾肺通氣，保證氧供。（1） 氧儲(chǔ)備（2） 體位：主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位。頭高腳底位尤其適用于肥胖病人，左側(cè)臥頭低位常用于飽胃病人。（3） 吸引（4） 肺復(fù)張措施：減少肺不張的發(fā)生，但對(duì)術(shù)后改善肺不張作用不大。在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣拔出氣管導(dǎo)管可產(chǎn)生一個(gè)正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。（5） 牙墊：牙墊可防止麻醉中病人咬合氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。在氣管導(dǎo)管阻塞的情況下，用力吸氣可迅速導(dǎo)致肺水腫。一旦發(fā)生咬合，迅速將氣管導(dǎo)管或喉罩套囊泄氣，可能有助于防止梗阻后肺水腫的發(fā)生。（6） 拔管時(shí)機(jī)：分為清醒拔管和

6、深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來(lái)說(shuō)更安全，病人的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。深麻醉拔管常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的病人。2、低風(fēng)險(xiǎn)拔管、低風(fēng)險(xiǎn)拔管 3. “高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：拔管： “高風(fēng)險(xiǎn)”拔管主要用于已證實(shí)存在氣道或全身危險(xiǎn)因素，以致無(wú)法保證拔管后維持充分自主通氣的病人。如果考慮無(wú)法安全拔管，則應(yīng)延遲拔管或?qū)嵤夤芮虚_(kāi)。任何技術(shù)都可能存在風(fēng)險(xiǎn)，熟練程度和經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。（1） 相對(duì)安全拔管相對(duì)安全拔管A. 清醒拔管：清醒拔管：適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險(xiǎn)”病人，例如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道病人。但是在某些

7、情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對(duì)病人更有利。B. 瑞芬太尼輸注技術(shù)：瑞芬太尼輸注技術(shù)：對(duì)于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形手術(shù)以及嚴(yán)重心腦血管疾病的病人，應(yīng)避免嗆咳、躁動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)等反應(yīng)的發(fā)生。（表3）。瑞芬太尼的輸注成功關(guān)鍵在于拔管前其他鎮(zhèn)靜藥物（吸入藥及丙泊酚）已經(jīng)充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼的劑量既能避免嗆咳又能避免清醒延遲及呼吸暫停。C. 喉罩替換技術(shù)：喉罩替換技術(shù)：適用于氣管導(dǎo)管引起的心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術(shù)修復(fù)效果的病人。吸煙、哮喘等其他氣道高敏病人可能更有好處。飽胃風(fēng)險(xiǎn)的病人不適用。該技術(shù)需要反復(fù)的練習(xí)和謹(jǐn)慎的態(tài)度，足夠的麻醉深度是避免喉痙攣的關(guān)鍵。插管型喉罩亦可應(yīng)用于氣管拔管，纖

8、支鏡定位和引導(dǎo)再插管更容易。當(dāng)問(wèn)題發(fā)生在聲門水平或聲門下，喉罩也不一定能保證建立通暢氣道。D. 氣道交換導(dǎo)管（氣道交換導(dǎo)管（Airway exchange catheter，AEC）輔助技術(shù)：）輔助技術(shù)： 當(dāng)立即重新插管的把握不大時(shí)，可在拔管前把氣道交換導(dǎo)管、插管探條、硬質(zhì)胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內(nèi)（表5），使氣道可以在需要時(shí)快速重建（表6）。氣道交換導(dǎo)管（如Cook氣道交換導(dǎo)管、Frova插管引導(dǎo)器等）是一種內(nèi)徑很細(xì)的中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)亦有“換管器”的稱呼。常用于氣管拔管的Cook氣道交換導(dǎo)管長(zhǎng)83 cm，有外徑3.7 mm和4.7 mm兩種規(guī)格。導(dǎo)管可以連接麻醉機(jī)或噴射呼吸機(jī)，既可以

9、作為重新插管的導(dǎo)引，也可以作為吸氧和通氣的通道（如噴射通氣）。麻醉醫(yī)生有更多的時(shí)間來(lái)評(píng)估重新插管的必要性。使用時(shí)導(dǎo)管尖端在任何時(shí)間均位于氣管的中部。四、拔管后處理四、拔管后處理1. 人員配置和交流：人員配置和交流：病人氣道反射恢復(fù)、生理情況穩(wěn)定前需要專人持續(xù)護(hù)理，比例最好是1：1，并且恢復(fù)室內(nèi)不得少于兩人。保證隨時(shí)能聯(lián)系到有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生。2. 監(jiān)測(cè)和預(yù)警信號(hào)：監(jiān)測(cè)和預(yù)警信號(hào)：術(shù)后監(jiān)測(cè)包括意識(shí)、呼吸頻率、心率、血壓、末梢血氧飽和度、體溫和疼痛程度。使用特制的CO2監(jiān)測(cè)面罩能早期發(fā)現(xiàn)氣道梗阻。預(yù)警信號(hào)包括喘鳴、阻塞性通氣癥狀和躁動(dòng)以及手術(shù)創(chuàng)面引流量、游離皮瓣血供、氣道出血和血腫形成。3. 設(shè)備：設(shè)備：困難氣道搶救車應(yīng)該隨手可得，配置標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀和CO2監(jiān)護(hù)設(shè)備。4. 轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)：所有的氣管拔管均應(yīng)由麻醉醫(yī)生執(zhí)行，“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管應(yīng)該在手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行。存在氣道風(fēng)險(xiǎn)的病人運(yùn)送至恢復(fù)室或ICU時(shí)，途中應(yīng)有麻醉醫(yī)生陪同。 5. 氣道損害病人的呼吸管理：氣道損害病人的呼吸管理：應(yīng)該給予濕化的氧氣，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末CO2。應(yīng)高度警惕創(chuàng)面