硫化氫中毒事故案例培訓(xùn)精選

1、“827”硫化氫中毒事故分析硫化氫中毒事故分析 蘭州石化公司是目前我國(guó)西部地區(qū)最大的煉油化工企業(yè)，公司擁有1050萬(wàn)噸/年原油一次加工能力和70萬(wàn)噸/年乙烯生產(chǎn)能力，主要生產(chǎn)裝置50余套，煉化工藝主體技術(shù)處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，能生產(chǎn)汽油、煤油、柴油、潤(rùn)滑油基礎(chǔ)油、合成塑料、合成橡膠、化肥以及催化裂化催化劑等多品種、多牌號(hào)的石化產(chǎn)品，其煉油化工產(chǎn)品在國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)享有良好信譽(yù)。公司形成了“以客戶為中心的質(zhì)量管理體系，以員工為中心的安全健康管理體系，以環(huán)境為中心的清潔生產(chǎn)體系，以財(cái)務(wù)為中心的內(nèi)部控制體系，以思想道德為核心的企業(yè)文化體系”，通過(guò)了QHSE體系認(rèn)證，為企業(yè)持續(xù)發(fā)展提供了強(qiáng)有力的管理支撐。公司概

2、述 2002年8月27日17時(shí)10分，石化分公司煉油廠北圍墻外西固環(huán)形東路，發(fā)生一起H2S氣體泄漏導(dǎo)致人員中毒的重大事故。造成5人死亡、45人不同程度中毒。事情概述01事故經(jīng)過(guò) 2002年8月，石化分公司決定對(duì)煉油廠1998年停產(chǎn)的舊烷基化裝置進(jìn)行拆除。煉油廠烷基化車間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進(jìn)行，計(jì)劃對(duì)該裝置進(jìn)行徹底工藝處理。在處理廢酸沉降槽(容一7)內(nèi)殘存的反應(yīng)物過(guò)程中，因該沉降槽抽出線已拆除，無(wú)法將物料回抽處理，裝置所在分廠向公司生產(chǎn)處打報(bào)告，申請(qǐng)聯(lián)系收油單位對(duì)槽內(nèi)的殘留反應(yīng)物進(jìn)行回收。 27日1 5時(shí)左右，烷基化車間主任張某帶領(lǐng)車間管理工程師程某、安全員鎖某，協(xié)助三聯(lián)公司

3、污油回收隊(duì)裝車。由于從廢酸沉降槽(容一7)人孔處用蒸汽往復(fù)泵不上量，張某等3人決定從廢酸沉降槽(容一7)底部抽油。在廢酸沉降槽(容一7)放空管線試通過(guò)程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴(yán)禁排放廢酸性物料的規(guī)定，利用地下風(fēng)壓罐的頂部放空線將廢酸沉降槽中的部分酸性廢油排入含硫污水系統(tǒng)。酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過(guò)與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出。01 17時(shí)10分，在煉油廠北圍墻外西固區(qū)環(huán)形東路長(zhǎng)約40米范圍內(nèi)，有行人和機(jī)動(dòng)車司機(jī)共50人出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。17時(shí)15分，某石油化工公司總醫(yī)院急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將受傷人員送往醫(yī)院搶救。其中4名受傷人員在送往醫(yī)院途中死亡，1

4、名受傷人員于9月1日經(jīng)搶救無(wú)效死亡，45人不同程度的中毒，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)250多萬(wàn)元。01事故原因(一)直接原因 烷基化車間在對(duì)廢酸沉降槽進(jìn)行工藝處理過(guò)程中，由于蒸汽往復(fù)泵不上量，決定從廢酸沉降槽(容一7)底部抽油，在廢酸沉降槽(容一7)放空管線試通過(guò)程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴(yán)禁排放廢酸性物料的規(guī)定，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過(guò)與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。02(二)間接原因 煉油廠烷基化車間主任張某等人在對(duì)廢酸沉降槽進(jìn)行工藝處理時(shí)，操作人員對(duì)含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生硫化氫的認(rèn)識(shí)不清，安全防

5、范意識(shí)差，業(yè)務(wù)技能不過(guò)關(guān)，沒(méi)有掌握最基本的應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)，對(duì)作業(yè)過(guò)程中的危害性認(rèn)識(shí)不夠，后果估計(jì)不足，貪圖便捷，盲目操作。在試通管線過(guò)程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。 報(bào)廢裝置在停車后應(yīng)該進(jìn)行徹底工藝處理，倒空物料，裝置出入界區(qū)物料管線加堵盲板。但舊烷基化裝置于1998年長(zhǎng)期停車后，沒(méi)有及時(shí)對(duì)停車后的裝置進(jìn)行徹底的工藝處理，致使廢酸沉降槽(容一7)內(nèi)殘存反應(yīng)物未及時(shí)處置。同時(shí)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)裝置停車后，在裝置前期拆除過(guò)程中，沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，制訂的拆除方案不嚴(yán)密，導(dǎo)致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽內(nèi)含酸廢油無(wú)法按照正常流程回抽處理。02 含硫污水硫化氫吸收塔由于設(shè)計(jì)原因，經(jīng)常

6、出現(xiàn)堿結(jié)晶，系統(tǒng)運(yùn)行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差。同時(shí)，含硫污水系統(tǒng)觀察井沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行封閉。含硫污水系統(tǒng)的清污分流工作由于受到技術(shù)上的限制，一直未能實(shí)施。另外，隨著周邊地區(qū)的發(fā)展，該公司生產(chǎn)裝置被周圍村莊、道路包圍，城市道路、周邊居民與生產(chǎn)裝置的安全防護(hù)間距嚴(yán)重不符合國(guó)家規(guī)范的要求。隱患治理力度不夠，無(wú)法確保本質(zhì)安全。02(三)管理原因 制度執(zhí)行不力，“三違”行為屢禁不止。該石化分公司固體廢棄物管理規(guī)定、污水管理規(guī)定及烷基化裝置操作規(guī)程都明確規(guī)定，廢酸渣不允許排入含硫污水系統(tǒng)，應(yīng)送出裝置綜合利用或拉運(yùn)到工業(yè)渣場(chǎng)進(jìn)行填埋處理。烷基化車間主任張某，作為車間第一安全負(fù)責(zé)人，有章不循，違章指揮操作

7、人員將含廢酸油排入含硫污水系統(tǒng)。 安全監(jiān)督不到位，不能有效扼止違章。安全員鎖某作為車間現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督人員，對(duì)車間主任的違章指揮、操作人員的違章作業(yè)視而不見(jiàn)，沒(méi)有認(rèn)真履行監(jiān)督職責(zé)，沒(méi)有對(duì)違章現(xiàn)象進(jìn)行及時(shí)的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業(yè)者。02 生產(chǎn)管理不到位，安全措施不能有效落實(shí)。車間主任協(xié)助施工單位進(jìn)行污油回收時(shí)，在蒸汽往復(fù)泵抽油不上量，無(wú)法按原方案進(jìn)行污油回收操作的情況下，既沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行認(rèn)真辨識(shí)，也沒(méi)有履行必要的審批手續(xù)，就現(xiàn)場(chǎng)變更工藝處理方案，并組織操作人員實(shí)施。同時(shí)，生產(chǎn)運(yùn)行處作為廢油回收工作的審批單位，沒(méi)有按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)含酸廢油回收處理過(guò)程中的

8、安全措施提出明確的要求，對(duì)裝置處理現(xiàn)場(chǎng)只進(jìn)行了簡(jiǎn)單的現(xiàn)場(chǎng)檢查后，就批準(zhǔn)了酸性廢油回收申請(qǐng)。 變更管理不到位，不能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行污油回收前，車間編制了處理方案，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辯識(shí)，并制訂了相應(yīng)的防范措施。但在作業(yè)執(zhí)行過(guò)程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽(容一7)底部抽油，在作業(yè)前沒(méi)有對(duì)變更方案存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析。02 管理存在問(wèn)題，安全責(zé)任制沒(méi)有落實(shí)。事故的發(fā)生，暴露出在安全管理上存在隱患，在員工培訓(xùn)、隱患治理、制度執(zhí)行等方面還存在不到位的現(xiàn)象，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有真正落到實(shí)處，“安全第一”的思想還沒(méi)有深入腦海，對(duì)安全工作的責(zé)任感、危機(jī)感不夠，工作作風(fēng)不

9、夠扎實(shí)，導(dǎo)致各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在抓安全管理上標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細(xì)，要求不嚴(yán)。有些領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全工作還停留在一般性的開(kāi)會(huì)布置、下發(fā)文件上，沒(méi)有將安全工作真正落實(shí)到基層。02事故性質(zhì)及責(zé)任追究(一)事故性質(zhì)經(jīng)過(guò)調(diào)查、分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：“827”硫化氫中毒事故是一起重大責(zé)任事故。(二)責(zé)任追究這起事故共有9人受到行政處分。其中，1人給予行政撤職、開(kāi)除廠籍、留廠察看一年處分，2人行政降級(jí)，3人行政記過(guò)，3人行政警告。受到行政處分的局級(jí)干部有2人，處級(jí)干部有3人。03 1烷基化車間主任、管理工程師、安全員在試通管線過(guò)程中，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到酸性廢油排入含硫污水系統(tǒng)的危害性，誤將含酸廢油直接排入含硫污水管線，違反了蘭州石化公

10、司廢水管理規(guī)定、烷基化裝置操作規(guī)程，從而直接導(dǎo)致了“8.27”硫化氫中毒事故的發(fā)生，應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)蘭州石化分公司員工安全生產(chǎn)合同第四款“違約責(zé)任及處理”中第（三）條第4項(xiàng)、第5項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定，以及中國(guó)石油蘭州石化公司勞動(dòng)管理?xiàng)l例第四章第十五條的規(guī)定，根據(jù)2002年12月27日蘭州石化分公司總經(jīng)理辦公會(huì)研究決定，同意煉油廠關(guān)于“8.27”硫化氫中毒事故的報(bào)告，給予車間主任撤消其車間主任職務(wù)，開(kāi)除廠籍，留用察看一年行政處分。留廠察看期間發(fā)放生活費(fèi)。決定給予工程師、安全員行政降級(jí)處分，并扣除上述兩人一年全部獎(jiǎng)金。 2煉油廠副廠長(zhǎng)作為該廠主管安全管理的分管責(zé)任人，安全管理不到位，不能及時(shí)糾

11、正生產(chǎn)中的違章行為，應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)管理責(zé)任。 依據(jù)員工安全生產(chǎn)合同第四款“違約責(zé)任及處理”中第（三）條第4項(xiàng)、第5項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定及中國(guó)石油蘭州石化公司員工獎(jiǎng)金發(fā)放辦法，決定給予其行政記過(guò)處分，扣除其三個(gè)月獎(jiǎng)金、全年業(yè)績(jī)考核兌現(xiàn)獎(jiǎng)及安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金，責(zé)成其在該廠黨政工聯(lián)席會(huì)上做檢查。03處罰詳情處罰詳情 3煉油廠廠長(zhǎng)作為該廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)職工的安全教育和培訓(xùn)不夠，應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)員工安全生產(chǎn)合同第四款“違約責(zé)任及處理”中第（三）條第4項(xiàng)、第5項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定及中國(guó)石油蘭州石化公司員工獎(jiǎng)金發(fā)放辦法，決定給予其行政警告處分，扣除其兩個(gè)月獎(jiǎng)金、全年業(yè)績(jī)考核兌現(xiàn)獎(jiǎng)及安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金，責(zé)成其在

12、公司主要領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議上做檢查。 4生產(chǎn)運(yùn)行處處長(zhǎng)、生產(chǎn)運(yùn)行處工程師不能嚴(yán)格執(zhí)行煉化公司頂油、清罐油、回收污油及廢品的管理制度，在對(duì)容7內(nèi)的酸性廢油進(jìn)行簡(jiǎn)單的現(xiàn)場(chǎng)檢查后，沒(méi)有提出具體安全要求，就同意了老烷基化裝置的再生油、回收油外銷申報(bào)表，對(duì)這起事故負(fù)有一定的管理責(zé)任。根據(jù)員工安全生產(chǎn)合同的有關(guān)規(guī)定及中國(guó)石油蘭州石化公司員工獎(jiǎng)金發(fā)放辦法，決定給予生產(chǎn)運(yùn)行處處長(zhǎng)行政警告處分，并扣除兩個(gè)月獎(jiǎng)金、全年業(yè)績(jī)考核兌現(xiàn)獎(jiǎng)及安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金。給予生產(chǎn)運(yùn)行處工程師行政警告處分，并扣除兩個(gè)月獎(jiǎng)金。 5給予公司主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政記過(guò)處分。 6給予公司總經(jīng)理行政警告處分。 7扣除煉油廠當(dāng)月全部獎(jiǎng)金，共計(jì)56.8萬(wàn)元；領(lǐng)導(dǎo)

13、干部全年風(fēng)險(xiǎn)抵押金0.728萬(wàn)元。 8扣除公司領(lǐng)導(dǎo)班子當(dāng)月全部獎(jiǎng)金及風(fēng)險(xiǎn)抵押金，共計(jì)2.09萬(wàn)元；扣除公司機(jī)關(guān)當(dāng)月50%獎(jiǎng)金，共計(jì)6.1萬(wàn)元；安全環(huán)保處當(dāng)月不得獎(jiǎng)。03處罰詳情處罰詳情整改措施 ( (一一) )加強(qiáng)生產(chǎn)組織和安全管理，汲取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)生產(chǎn)組織和安全管理，汲取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生。杜絕類似事故的發(fā)生。 1、開(kāi)展安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)。從各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全意識(shí)、安全責(zé)任、安全管理、制度執(zhí)行以及安全措施、隱患治理等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行整頓，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，搞好下一步安全生產(chǎn)工作。2、開(kāi)展“增強(qiáng)責(zé)任，嚴(yán)格紀(jì)律，完善制度

14、，夯實(shí)基礎(chǔ)”的主題教育活動(dòng)。教育全體員工吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位、本崗位實(shí)際，查思想、查制度、查違章、查隱患，針對(duì)存在的問(wèn)題，制定整改措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。043、完善原有H2S吸收塔系統(tǒng)。對(duì)含硫污水觀察井進(jìn)行封閉，將含硫污水管線中的氣體引入H2S吸收塔，利用堿液進(jìn)行吸收。同時(shí)，開(kāi)展新的H2S吸收塔設(shè)計(jì)施工工作，對(duì)所有進(jìn)入含硫污水系統(tǒng)的污水進(jìn)行清理，減少含硫污水外排量。 4、完善含硫污水系統(tǒng)的H2S氣體監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。在容易發(fā)生泄漏的部位安裝H2S報(bào)警儀，對(duì)含硫污水系統(tǒng)的H2S進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5、加強(qiáng)對(duì)含硫污水系統(tǒng)的管理，做到含硫污水的有序排放。組織對(duì)含硫污水系統(tǒng)進(jìn)行檢查，凡與含硫污水系統(tǒng)相連

15、的酸性物料管線，全部加堵盲板，嚴(yán)禁強(qiáng)酸介質(zhì)進(jìn)入含硫污水系統(tǒng)。6、完善各項(xiàng)規(guī)章制度，組織對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)含硫污水的排放管理和報(bào)廢、停用裝置的安全環(huán)保管理。04 ( (二二) )提高員工安全技能，完善提高員工安全技能，完善HSEHSE管理體系，管理體系，強(qiáng)化規(guī)章制度的執(zhí)行，狠反強(qiáng)化規(guī)章制度的執(zhí)行，狠反“三違三違”行為，消除行為，消除安全環(huán)保隱患。安全環(huán)保隱患。 1、堅(jiān)持以人為本抓管理，強(qiáng)化教育培訓(xùn)考核，用先進(jìn)文化引領(lǐng)安全生產(chǎn)工作，全面提高員工安全意識(shí)和安全技能水平，確保人的可靠。04 堅(jiān)持“以人為本”抓管理不動(dòng)搖，扎實(shí)推進(jìn)企業(yè)安全文化建設(shè)。大力倡導(dǎo)“熱愛(ài)生活、珍愛(ài)生命、.關(guān)愛(ài)健康”的文化

16、理念，創(chuàng)新管理辦法，將傳統(tǒng)管理辦法與現(xiàn)代管理手段有機(jī)結(jié)合，用先進(jìn)的理念拓展思路、指導(dǎo)實(shí)踐。 進(jìn)一步加強(qiáng)員工作培訓(xùn)考核，提高員工素質(zhì)?！盎A(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖”，班組是生產(chǎn)的基礎(chǔ)單位，通過(guò)廣泛的多種形式的培訓(xùn)，提高生產(chǎn)一線員工的總體安全素質(zhì)。分級(jí)組織培訓(xùn)，分級(jí)考核檢查，使培訓(xùn)考核多種手段并駕齊驅(qū)，逐步實(shí)現(xiàn)經(jīng)?；⒁?guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。加強(qiáng)員工應(yīng)知應(yīng)會(huì)的培訓(xùn)和考核，開(kāi)展“雙百培訓(xùn)上崗”活動(dòng)，以激發(fā)員工自主學(xué)習(xí)安全知識(shí)、掌握安全技能的積極性，不斷提高全員的安全素質(zhì)，逐步達(dá)到員工技能可靠。 進(jìn)一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業(yè)卡”制度，賦予員工安全的權(quán)利，使每一位員工時(shí)刻自覺(jué)關(guān)注自身和他人的安全、健康，自

17、覺(jué)遵守制度和規(guī)程，約束自身行為，保障自己、他人和企業(yè)的安全，確保員工行為可靠。04 2、堅(jiān)持完善管理制度，落實(shí)“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”和“一崗一責(zé)”、 “一職一責(zé)”，全面實(shí)現(xiàn)管理可靠。 將“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的安全管理理念落實(shí)到生產(chǎn)運(yùn)行、設(shè)備檢修、工程建設(shè)、物資供應(yīng)等各項(xiàng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中去。嚴(yán)格按照“方向比效率更重要，計(jì)劃比實(shí)施更重要，安全比進(jìn)度更重要，質(zhì)量比成本更重要”的原則，狠抓落實(shí)，真正樹(shù)立起“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。04 通過(guò)修訂完善管理制度，規(guī)范和簡(jiǎn)化流程，使管理制度可靠。按照“理順流程、簡(jiǎn)化管理、弱化權(quán)利、強(qiáng)化監(jiān)督”的要求，進(jìn)一步理順和優(yōu)化管理流程，有效規(guī)范員工

18、的行為，幫助員工養(yǎng)成良好的作風(fēng)和習(xí)慣。要按照制度和標(biāo)準(zhǔn)兩種形式對(duì)現(xiàn)行安全管理制度進(jìn)行完善修訂，以基層車間為單元，以崗位為落腳點(diǎn)，針對(duì)各裝置特點(diǎn)，結(jié)合生產(chǎn)過(guò)程各類人員職責(zé)分工，分層次制訂各個(gè)環(huán)節(jié)的安全檢查表，從而形成全公司的安全檢查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檢查內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)安全標(biāo)準(zhǔn)化管理。 加大制度執(zhí)行力度，使制度執(zhí)行可靠。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)帶頭履行對(duì)員工的承諾，做到制度面前人人平等，誰(shuí)也不能凌駕于制度之上。執(zhí)行制度要求嚴(yán)之又嚴(yán)，誰(shuí)也不能越雷池一步。同時(shí)，牢固樹(shù)立實(shí)事求是的工作作風(fēng)，嚴(yán)肅事故管理，重點(diǎn)從險(xiǎn)情和未遂事故抓起，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究。對(duì)待違章，采用“零寬容”的態(tài)度。堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，建立車間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)員安全定點(diǎn)聯(lián)系關(guān)鍵機(jī)組和要害設(shè)備制度，逐級(jí)簽訂安全合同，逐級(jí)提出安全承諾，接受員工監(jiān)督。04 3、持續(xù)改進(jìn)HSE管理體系，全面提高健康安全環(huán)保管理水平。 改進(jìn)健康、安全、環(huán)保管理體系建設(shè)和運(yùn)行中存在的不規(guī)范、兩張皮現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)管理升級(jí)，從傳統(tǒng)的狀態(tài)管理向系統(tǒng)的過(guò)程管理轉(zhuǎn)變，將員工體系意識(shí)、體系理解、體系能力與體系建設(shè)緊密結(jié)合起來(lái)。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部、專業(yè)管理人員對(duì)體系的學(xué)習(xí)、理解，使各級(jí)管理人員