傳染寄生蟲病理學結核病

1、午后低熱午后低熱咳嗽咯血體重下降盜汗入睡后出汗，醒后汗泄即止入睡后出汗，醒后汗泄即止輔助檢查結核菌素（結素）試驗結核菌素（結素）試驗種類：舊結素（種類：舊結素（OTOT）、結素的純蛋白衍生物（）、結素的純蛋白衍生物（PPDPPD） 表現(xiàn)：表現(xiàn)：48487272小時后測量小時后測量 強陽性（強陽性（20mm20mm或有水皰）或有水皰） 陽性（陽性（101019mm19mm） 弱陽性（弱陽性（5 5 9mm 9mm ） 陰性（陰性（4mm4mm）結核病的病因結核病的病因結核分枝桿菌結核分枝桿菌：人，牛，鳥，鼠，魚：人，牛，鳥，鼠，魚5型型 人型，牛型人型，牛型 人，鳥型人，鳥型 HIV感染感染3結

2、核病的傳播方式結核病的傳播方式呼吸道傳播呼吸道傳播( most common)4肺結核、喉結核肺結核、喉結核5消化道傳播皮膚傷口接觸傳播牛奶污染，帶菌痰咽下牛奶污染，帶菌痰咽下 腸結核腸結核入侵入侵感染感染感染感染 發(fā)病發(fā)病成人成人O.T.或或PPD（+）5%發(fā)病發(fā)病影響發(fā)病的因素影響發(fā)病的因素細菌細菌機體機體（毒力、數(shù)量）（毒力、數(shù)量） （免疫力與變態(tài)反應強弱）（免疫力與變態(tài)反應強弱）非特異性抗感染免疫（初次感染）非特異性抗感染免疫（初次感染）充血、水腫、巨噬細胞浸潤充血、水腫、巨噬細胞浸潤對對TB菌無殺滅作用，吞而不殺菌無殺滅作用，吞而不殺2 3wks產(chǎn)生特異性免疫產(chǎn)生特異性免疫+變態(tài)反應

3、變態(tài)反應菌量大，毒力強菌量大，毒力強機體抵抗力低機體抵抗力低菌量少，毒力弱菌量少，毒力弱機體抵抗力強機體抵抗力強惡化惡化局限局限痊愈痊愈結核性肉芽腫結核性肉芽腫變質(zhì)變質(zhì)為主增生增生為主遲發(fā)型(型變態(tài)反應) 1 .型是由特異性致敏效應T細胞細胞介導的。此型反應局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應 2. 機體初次接觸抗原后，T細胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應，甚至引起組織壞死組織壞死 3.發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與 結核

4、病的免疫主要是結核病的免疫主要是細胞免疫細胞免疫，形成，形成結核結節(jié)結核結節(jié) 結核病的發(fā)病機理結核病的發(fā)病機理遲發(fā)型變態(tài)反應，細胞免疫Koch（科赫）（科赫） 現(xiàn)象現(xiàn)象10-14days Dead Alive First injectionSecond injection1-2days局部紅腫,潰爛，播散至全身、死亡 二.基 本 病 變機體機體 變態(tài)變態(tài) 菌量菌量 毒力毒力抵抗力抵抗力 反應反應低 強 多 強干酪樣壞死變質(zhì)變質(zhì)為主較強 弱 少 低結核結節(jié)增生增生為主滲出滲出為主漿液纖維素性炎 低 較強 多 強結核病的基本病理變化及特征性病理變化結核病的基本病理變化及特征性病理變化1. 特征性病

5、變*: 結核結節(jié)8滲出結核性結核性胸膜炎胸膜炎胸腔積液胸腔積液可查見結核桿菌可查見結核桿菌 條件：菌量大，毒力強條件：菌量大，毒力強 機體免疫力低，變態(tài)反應強烈機體免疫力低，變態(tài)反應強烈 （見于初次感染，病情惡化時）（見于初次感染，病情惡化時）部位：肺、胸膜、滑膜、腦膜、腹膜部位：肺、胸膜、滑膜、腦膜、腹膜 性質(zhì)：性質(zhì)：漿液性炎漿液性炎、漿液性纖維素性炎、漿液性纖維素性炎發(fā)展：不穩(wěn)定發(fā)展：不穩(wěn)定 消散吸收，不留痕跡消散吸收，不留痕跡 轉(zhuǎn)化為以增生或變質(zhì)為主病變轉(zhuǎn)化為以增生或變質(zhì)為主病變（一）滲出性改變（一）滲出性改變LanghansLanghans巨細胞巨細胞 上皮樣細胞上皮樣細胞干酪樣壞死干

6、酪樣壞死 病變局限，灶內(nèi)細菌少Langhans giant cells條件：機體有較強免疫能力；菌量少，毒力低條件：機體有較強免疫能力；菌量少，毒力低病變：病變： 結核結節(jié)結核結節(jié)鏡下鏡下 （二）增生性改變（二）增生性改變 干酪樣壞死干酪樣壞死 上皮樣細胞、郎漢斯巨細胞上皮樣細胞、郎漢斯巨細胞 致敏致敏T T淋巴細胞、纖維結締組織淋巴細胞、纖維結締組織 條件：機體有較強免疫能力；菌量少，毒力低條件：機體有較強免疫能力；菌量少，毒力低病變：病變： 結核結節(jié)結核結節(jié) 肉眼肉眼（二）增生性改變（二）增生性改變 單個結核結節(jié)直徑0.1mm 多個結節(jié)融合后才能看見 灰白灰黃 米粒大小 境界清楚增生結核結

7、節(jié)結核結節(jié)上皮樣上皮樣C 成纖維成纖維C纖維化纖維化條件：菌量極大，毒力極強條件：菌量極大，毒力極強 機體免疫力極低，變態(tài)反應極強機體免疫力極低，變態(tài)反應極強 滲出、增生滲出、增生 壞死壞死 （三）變質(zhì)性改變（三）變質(zhì)性改變 -干酪樣壞死干酪樣壞死病變：病變： （三）變質(zhì)性改變（三）變質(zhì)性改變 -干酪樣壞死干酪樣壞死肉眼肉眼：淡黃、質(zhì)松、軟、均勻：淡黃、質(zhì)松、軟、均勻 細膩、如奶酪細膩、如奶酪 病變病變（三）變質(zhì)性改變（三）變質(zhì)性改變 -干酪樣壞死干酪樣壞死鏡下鏡下：壞死很徹底，壞死區(qū)原組織輪廓完全消失，呈壞死很徹底，壞死區(qū)原組織輪廓完全消失，呈 紅染無結構顆粒狀，紅染無結構顆粒狀，含一定量的

8、結核桿菌含一定量的結核桿菌。 意義：意義： 壞死壞死 組織破壞組織破壞 殺滅細菌殺滅細菌 凝固性壞死，限制疾病擴散凝固性壞死，限制疾病擴散發(fā)展：發(fā)展： 長期保存長期保存 定時炸彈定時炸彈 軟化、液化時病灶內(nèi)含菌軟化、液化時病灶內(nèi)含菌 量可增量可增2000倍倍 纖維化、鈣化纖維化、鈣化滲出病變滲出病變 肉芽腫病變?nèi)庋磕[病變 干酪樣壞死干酪樣壞死 三種病變可先后發(fā)生，可同時存在，往往以三種病變可先后發(fā)生，可同時存在，往往以 某一病變?yōu)橹?，在一定的條件下互相轉(zhuǎn)化。某一病變?yōu)橹?，在一定的條件下互相轉(zhuǎn)化。（BCD）廣西醫(yī)科大學病理教研室 呂自力25三、結核病的轉(zhuǎn)歸三、結核病的轉(zhuǎn)歸 1、轉(zhuǎn)向愈合、轉(zhuǎn)向愈合

9、 2、轉(zhuǎn)向惡化、轉(zhuǎn)向惡化三、結核病的轉(zhuǎn)歸三、結核病的轉(zhuǎn)歸 1、轉(zhuǎn)向愈合、轉(zhuǎn)向愈合 吸收消散吸收消散 纖維化、包裹、鈣化纖維化、包裹、鈣化右上肺結核球完全痊愈：無結核菌完全痊愈：無結核菌臨床痊愈：仍有少量結核菌，可復發(fā)臨床痊愈：仍有少量結核菌，可復發(fā)三、結核病的發(fā)展和結局三、結核病的發(fā)展和結局 1、轉(zhuǎn)向愈合、轉(zhuǎn)向愈合 吸收消散吸收消散 纖維化、包裹、鈣化纖維化、包裹、鈣化 2、轉(zhuǎn)向惡化、轉(zhuǎn)向惡化 浸潤進展浸潤進展 增生增生 滲出、壞死滲出、壞死 滲出滲出 壞死，病灶擴大壞死，病灶擴大 溶解播散溶解播散病灶擴大陰影密度增高 溶解、播散溶解、播散自然管道：壞死、液化自然管道：壞死、液化自然管道排出自

10、然管道排出病菌播散病菌播散 空洞形成（開放性結空洞形成（開放性結核）核） 肺空洞：肺空洞： 沿支氣管播散沿支氣管播散 腎空洞：腎空洞： 沿泌尿道播散沿泌尿道播散淋巴道：淋巴道：血道：血道： 急性粟粒性結核急性粟粒性結核 亞急性、慢性血源性播散亞急性、慢性血源性播散 壞死物溶解液化壞死物溶解液化干干酪酪樣樣肺肺炎炎空空洞洞形形成成沿支氣管播散沿支氣管播散沿支氣管排出沿支氣管排出傳染他人傳染他人或播散其他器官或播散其他器官 導致廣泛淋巴結結核導致廣泛淋巴結結核淋巴道播散淋巴道播散肺門淋巴結結核肺門淋巴結結核淋巴管炎淋巴管炎原發(fā)病灶原發(fā)病灶結核菌結核菌大量大量進入肺靜脈進入肺靜脈 體循環(huán)體循環(huán) 全身

11、全身全身粟粒性結核之腹膜結核全身粟粒性結核之腹膜結核肺粟粒性結核病肺粟粒性結核病 細菌細菌短期大量短期大量進入進入體靜脈體靜脈 急性粟粒性肺結核急性粟粒性肺結核 細菌細菌長期間歇長期間歇性進入性進入體靜脈體靜脈 慢性粟粒性肺結核慢性粟粒性肺結核急性粟粒性肺結核急性粟粒性肺結核(3)(3) 偶然的少量偶然的少量細菌入細菌入肺靜脈肺靜脈肺外器官形成肺外器官形成潛伏潛伏病灶病灶免疫力免疫力肺外器官結核病肺外器官結核病四、類型和病理變化四、類型和病理變化 肺結核病肺結核病 肺外結核病肺外結核病 血性播散性結核病血性播散性結核病原發(fā)性肺結核病原發(fā)性肺結核病繼發(fā)性肺結核病繼發(fā)性肺結核病1. 原發(fā)性肺結核病

12、原發(fā)性肺結核病初次感染結核桿菌 常見于兒童，免疫功能低下成人也可病變特點：原發(fā)綜合征（兒童型肺結核）（兒童型肺結核）原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 肺原發(fā)病灶：肺原發(fā)病灶： 上葉下部或下葉上部近胸膜處 右肺多見 結核性淋巴管炎結核性淋巴管炎 同側(cè)肺門淋巴結結核同側(cè)肺門淋巴結結核原發(fā)性肺結核病的病變原發(fā)性肺結核病的病變*病灶中心干酪樣壞死病灶中心干酪樣壞死腫大，干酪樣壞死腫大，干酪樣壞死原發(fā)綜合征：原發(fā)綜合征：肺門淋巴結結核肺門淋巴結結核淋巴管炎淋巴管炎原發(fā)病灶原發(fā)病灶 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原發(fā)病灶結核性淋巴管炎肺門淋巴結結核線可見呈線可見呈啞鈴狀啞鈴狀臨床病理聯(lián)系臨床癥狀和體征不明顯僅表現(xiàn)為PPD（+）

13、少數(shù)重者表現(xiàn)為結核中毒癥狀轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸1、98%好轉(zhuǎn)，機體產(chǎn)生免疫力，病灶吸收，好轉(zhuǎn)，機體產(chǎn)生免疫力，病灶吸收，纖維化纖維化，鈣化，鈣化2、少數(shù)惡化，播散、少數(shù)惡化，播散 A、淋巴道淋巴道 鎖骨上下鎖骨上下LN 頸頸LN 肺門肺門LN 支氣管、氣管支氣管、氣管LN 縱隔縱隔LN 腸系膜腸系膜LN B、血道血道：粟粒性結核（：粟粒性結核（肺肺、全身）、全身） 亞急性、慢性血源播散亞急性、慢性血源播散 C、支氣管播散，少見支氣管播散，少見。LN腫大將小兒薄壁氣管壓癟腫大將小兒薄壁氣管壓癟2.繼發(fā)性肺結核病繼發(fā)性肺結核病常見于再次再次感染常見于成年人成年人機體對結核桿菌有一定的免疫力，也有過敏性也有過敏

14、性病灶常從肺尖肺尖開始常通過支氣管支氣管擴散病程長長，新舊病變并存新舊病變并存（成人型肺結核）（成人型肺結核）動脈壓低，血液循環(huán)差巨噬細胞少肺泡氧分壓高適合需氧菌 繼繼 發(fā)發(fā) 性性 肺肺 結結 核核分型分型 1.1.局灶型肺結核局灶型肺結核 2.2.浸潤型肺結核浸潤型肺結核 3.3.慢性纖維空洞型肺結核慢性纖維空洞型肺結核 4.4.干酪性肺炎干酪性肺炎 5.5.結核球結核球 6.6.結核性胸膜炎結核性胸膜炎1.1.局灶型局灶型肺結核肺結核: :肺尖下肺尖下1-2cm1-2cm右肺右肺單個，界清單個，界清0.5-1cm0.5-1cm病變病變: :增生增生中央中央-干酪樣壞死干酪樣壞死 外周外周

15、纖維組織纖維組織結局結局大部經(jīng)纖維化、鈣化愈合大部經(jīng)纖維化、鈣化愈合少數(shù)發(fā)展為少數(shù)發(fā)展為浸潤型肺結核浸潤型肺結核無活動無活動 、無自覺癥狀、無自覺癥狀空洞空洞2、 浸潤型浸潤型肺結核肺結核: : -活動性活動性、最常見最常見云絮狀邊緣模糊陰影 病變病變： 中心干酪樣壞死中心干酪樣壞死 周圍周圍滲出性肺炎滲出性肺炎 、治療及時：吸收、纖維化、包裹、鈣化、治療及時：吸收、纖維化、包裹、鈣化 、治療不及時，抵抗力下降：、治療不及時，抵抗力下降： 干酪樣壞死擴大干酪樣壞死擴大 急性空洞急性空洞 經(jīng)久不愈經(jīng)久不愈 慢纖空慢纖空 臨床臨床：多在鎖骨上、下，線示：多在鎖骨上、下，線示 云絮狀陰影云絮狀陰影2

16、、 浸潤型浸潤型肺結核肺結核: : -活動性活動性、最常見最常見3、 慢性纖維空洞型肺慢性纖維空洞型肺TB-晚期病變晚期病變 病變：厚壁厚壁空洞上葉: 一個，舊，大下葉: 多個，新，小最重要傳染源最重要傳染源病變多樣，新舊病灶并存病變多樣，新舊病灶并存慢性空洞的病變特點慢性空洞的病變特點空洞壁結構：空洞壁結構：內(nèi)層：干酪樣壞死物內(nèi)層：干酪樣壞死物中層：結核性肉芽組織中層：結核性肉芽組織（結核結節(jié)（結核結節(jié)+肉芽組織）肉芽組織）外層：纖維瘢痕外層：纖維瘢痕慢性空洞的結局慢性空洞的結局A. 瘢痕-閉合愈合B. 空洞開放，支氣管上皮長入 開放愈合 C. 肺內(nèi)病灶上老下新，上重下輕， 大小不一D. 侵

17、犯胸膜-氣胸、膿氣胸E. 侵犯血管-咯血，窒息F. 反復發(fā)生-肺心病 BCD最重要的傳染源最重要的傳染源 old cavityFresh focus Fresh cavityn臨床臨床：病程長，反復發(fā)作：病程長，反復發(fā)作 發(fā)熱、咳嗽、咯發(fā)熱、咳嗽、咯 血血 盜汗、消瘦、疲乏盜汗、消瘦、疲乏 3、 慢性纖維空洞型肺慢性纖維空洞型肺TB-晚期病變晚期病變機體免疫力極低，變態(tài)反應過強機體免疫力極低，變態(tài)反應過強由由浸潤型肺結核浸潤型肺結核或結核菌經(jīng)或結核菌經(jīng)急、慢性空洞急、慢性空洞播散而來播散而來病變呈小葉性，小葉融合性，大葉性病變呈小葉性，小葉融合性，大葉性 干酪樣壞死，可局部液化干酪樣壞死，可局

18、部液化 引起急性空洞引起急性空洞鏡下：大量干酪樣壞死，鏡下：大量干酪樣壞死， 少量漿液纖維素滲出物少量漿液纖維素滲出物 預后差，稱預后差，稱“奔馬癆奔馬癆”4. 干酪樣肺炎干酪樣肺炎相對靜止相對靜止的病變的病變 來源來源：、浸潤型肺結核的干酪樣壞死灶，纖維包裹、浸潤型肺結核的干酪樣壞死灶，纖維包裹、多個結核病灶融合、多個結核病灶融合 病變病變：孤立、纖維包裹、境界分明、球形：孤立、纖維包裹、境界分明、球形 干酪樣壞死灶，直徑干酪樣壞死灶，直徑cm以上以上，常位于肺上葉，常位于肺上葉 臨床臨床：病情穩(wěn)定，常無癥狀，易誤診為腫瘤：病情穩(wěn)定，常無癥狀，易誤診為腫瘤 治療治療：藥物不易進入，多用手術切

19、除：藥物不易進入，多用手術切除5. 結核球（結核瘤結核球（結核瘤)結 核 球結 核 球6、 結核性胸膜炎結核性胸膜炎滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎: 青年人， 胸腔積液 胸膜粘連 肉芽腫 胸膜粘連增厚 少見少見 繼繼 發(fā)發(fā) 性性 肺肺 結結 核核分型分型 1.1.局灶型肺結核局灶型肺結核 2.2.浸潤型肺結核浸潤型肺結核 3.3.慢性纖維空洞型肺結核慢性纖維空洞型肺結核 4.4.干酪性肺炎干酪性肺炎 5.5.結核球結核球 6.6.結核性胸膜炎結核性胸膜炎一個很兇的囚犯被拘禁后慢慢干熬一個很兇的囚犯被拘禁后慢慢干熬651 234肺結核病自然過程示意圖結核球結核球（二）肺外結核?。ǘ┓瓮饨Y核病 多屬于原發(fā)性肺結核血源播散的結果多屬于原發(fā)性肺結核血源播散的結果 多限于一個器官內(nèi)多限于一個器官內(nèi) 常呈慢性經(jīng)過常呈慢性經(jīng)過部位：部位：回盲部回盲部 1.腸結核腸結核環(huán)形潰瘍環(huán)形潰瘍 a.潰瘍型：回盲部 b.增生型：少見 腸腔狹窄潰瘍長軸潰瘍長軸與與腸管長軸腸管長軸垂直垂直腸結核腸結核“環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)”2 2、結核性腹膜炎、結核性腹膜炎干型濕型混合型混合型結核性腹膜炎患者結核性腹膜炎患者3 3、結核性腦膜炎、結核性腦膜炎 特點：特點： 兒童兒童多見，多見， 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征血源血源播散所致播散所致 腦底腦底病變最重病變最重 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔漿液纖維素