無肝素透析技術(shù)（課堂PPT）

1、1 無肝素透析技術(shù) 2目前血液凈化常用的抗凝方法o普通肝素抗凝法o低分子肝素抗凝法（低分子肝素鈉、法安明、速碧凝、克賽等）o局部肝素抗凝法 1、局部枸櫞酸鈉抗凝法 2、肝素-魚精蛋白對(duì)沖抗凝法o無肝素透析3無肝素透析的概念o 對(duì)有活動(dòng)性出血、高危出血傾向、凝血功能異常的血液透析患者，不使用體內(nèi)體外抗凝劑，來完成整個(gè)血液透析過程。4無肝素透析的適應(yīng)癥o活動(dòng)性出血o近期外科手術(shù)，有高危出血風(fēng)險(xiǎn)o凝血系統(tǒng)疾病o血小板減少o其它因素?zé)o法應(yīng)用肝素的患者5無肝素透析的禁忌癥o血液高凝狀態(tài)o超濾量過多o血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血流量欠佳o嚴(yán)重心衰、肺水腫、水鈉潴留6治療前患者出血狀態(tài)評(píng)估7無肝素透析方法o1、血液

2、透析實(shí)施前，透析器和透析管路給予4mg/dL （20mg/500ml）的肝素生理鹽水預(yù)沖、彌散保留20min 后，對(duì)活動(dòng)性出血和高危出血傾向患者，為防止肝素進(jìn)入病人體內(nèi)，在進(jìn)行引血前再給予生理鹽水500ml 將肝素鹽水沖洗干凈。o2、血液透析治療過程中每1530min，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。具體方法為：用血管鉗夾住動(dòng)脈血管的遠(yuǎn)血泵端，在近血泵端以流速100 一150ml / min 輸注生理鹽水100200ml ，待透析器略微變清，能觀察出透析器及靜脈濾網(wǎng)的凝血情況為止。沖洗結(jié)束，繼續(xù)調(diào)高血流量。o3、在病人可耐受的情況下，盡量提高血流量，保證血流量在250ml300m

3、l/min。8無肝素透析過程中的觀察監(jiān)測(cè)要點(diǎn)o 循環(huán)血路眼觀檢查 若體外循環(huán)中的血液呈深暗色、透析器出現(xiàn)黑色線條、靜脈壺動(dòng)脈壺內(nèi)出現(xiàn)血凝塊或動(dòng)脈壺張力變大、靜脈空氣捕捉器有泡沫，均提示體外循環(huán)可能發(fā)生凝血 ，應(yīng)及時(shí)處理。o 循環(huán)血路壓力測(cè)定 透析機(jī)動(dòng)脈壓和靜脈壓變化可反映體外循環(huán)凝血部位，透析過程中動(dòng)靜脈監(jiān)測(cè)裝置應(yīng)處于良好狀態(tài)，動(dòng)靜脈夾保持打開狀態(tài)。泵后動(dòng)脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測(cè)壓口之間的血路有凝血。泵后動(dòng)脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測(cè)壓口回心血路有凝血。泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循環(huán)血路廣泛凝血。 9體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素o低血流量o高血細(xì)胞比容o高超濾率o透析通路再循環(huán)o透

4、析中血液或血液制品的輸注o血液高凝狀態(tài)10體外循環(huán)凝血征象o血液發(fā)黑o透析器中有陰影或黑色條文o動(dòng)靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，血凝塊形成o血液迅速充滿傳感監(jiān)測(cè)器o透析器動(dòng)脈端出現(xiàn)凝血o透析器后靜脈管路中的血液不能繼續(xù)進(jìn)入靜脈壺而倒灌入管路部分11透析器凝血程度評(píng)價(jià)及處理o 透析器凝血程度 0 級(jí) 無凝血或數(shù)條纖維凝血（無需特殊處理） 級(jí) 部分凝血或成束纖維凝血（加強(qiáng)觀察，加大血 流量，縮短沖洗時(shí)間，增加生理鹽水沖洗量） 級(jí) 嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血（考慮將透析器 中的部分血液回輸給患者，更換透析器） 級(jí) 透析器靜脈壓明顯增高，透析器完全凝血。 （棄去透析器和管路中的血液，重新更換透析 器和管路）12無

5、肝素透析注意事項(xiàng) 1、盡量選用生物相容性較好的合成膜，如聚砜膜、聚丙烯晴膜(AN69) 等 2、低蛋白血癥患者，透析過程中滴注白蛋白有助于凝血的預(yù)防 3、透析過程中不應(yīng)輸血或輸注脂肪乳等高滲、高粘性的液體，容易加快凝血。 4、按時(shí)進(jìn)行沖洗，不要遺忘；沖洗結(jié)束后，及時(shí)恢復(fù)原來血流量。根據(jù)生理鹽水沖洗量，調(diào)整脫水量，維持血容量平衡。 5、透析過程中嚴(yán)密觀察透析機(jī)上各項(xiàng)壓力指標(biāo)，透析器和管路凝血情況，防止管路折疊壓迫。 6、心衰、嚴(yán)重水鈉潴留、肺水腫等需大超濾量及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不適合此法。13體外局部抗凝法介紹體外局部抗凝法介紹14局部枸櫞酸鈉抗凝方法o原理：枸櫞酸鈉贅和血中鈣離子生成難以解

6、離的可溶性復(fù)合物，枸櫞酸鈉使血中的鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到抗凝作用。15局部枸櫞酸鈉抗凝方法o適應(yīng)癥 臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)o禁忌癥 1、嚴(yán)重肝功能障礙 2、低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足。 3、代謝性堿中毒、高鈉血癥16局部枸櫞酸鈉抗凝方法方法：（以4%枸櫞酸鈉為例）o準(zhǔn)備兩個(gè)輸液泵，透析開始在動(dòng)脈端用一個(gè)輸液泵輸入枸櫞酸鈉，同時(shí)用無鈣透析液，在靜脈用另一個(gè)泵輸入氯化鈣，周而復(fù)始，從而達(dá)到在體外循環(huán)中降低血漿鈣離子。o濾器前持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉180ml/h ，

7、控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/Lo靜脈端持續(xù)注入0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中） 40ml/h ， 控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 1.35mmol/L。o枸櫞酸半衰期短，代謝產(chǎn)物對(duì)人體無害，局部抗凝效果肯定，但是透析中需要定期檢測(cè)血鈣和凝血時(shí)間，否則容易使血鈣水平混亂。17局部枸櫞酸鈉抗凝方法枸櫞酸鈉抗凝注意事項(xiàng)枸櫞酸鈉抗凝注意事項(xiàng)o嚴(yán)重肝功損害的病人要慎重對(duì)待o低氧血癥時(shí)其代謝速度減慢o每1mmol 枸櫞酸經(jīng)代謝可產(chǎn)生3mmol 碳酸氫根，如此大量的堿基有可能導(dǎo)致代謝性堿中毒o唇周、四肢麻木或心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率減慢及Q T 間期延長(zhǎng)，應(yīng)減慢或暫停枸櫞酸輸液泵，可推注10 %葡萄糖酸鈣或5 %氯化鈣1020 mlo可采用無鈣、無堿、無鈉的透析液進(jìn)行預(yù)防；o治療過程中密切監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT 或APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT 或APTT 應(yīng)與治療前無明顯變化。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣的輸入速度和劑量；18肝素-魚精蛋白局部抗凝法o透析器前：肝素泵4-5mg/ho透析器后：注射泵給予魚精蛋白o(hù)急