病歷質(zhì)量評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)

1、病歷內(nèi)涵質(zhì)量加權(quán)內(nèi)容評(píng)比表工程分值根本要求考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣除分?jǐn)?shù)備注圍手術(shù)期記錄20分1、按時(shí)完成術(shù)前小結(jié)，簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、考前須知等內(nèi)容全面。2、患者病情較重或手術(shù)難度較大的均需術(shù)前討論，記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案及變更手術(shù)預(yù)案、可能出現(xiàn)的意外及預(yù)防措施等。3、手術(shù)結(jié)束同時(shí)完成麻醉記錄，要將患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等內(nèi)容填寫齊全。4、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。要求內(nèi)容完整，手術(shù)經(jīng)過(guò)層次清晰，對(duì)

2、關(guān)鍵性操作、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等重點(diǎn)描述。5、患者回病房后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄，除簡(jiǎn)要記載手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)外，重點(diǎn)說(shuō)明術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。6、術(shù)前要有術(shù)者查看病人記錄、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄、術(shù)前一天病程記錄、術(shù)前小結(jié)、中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論記錄。7、術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容缺失或過(guò)于簡(jiǎn)單影響內(nèi)涵質(zhì)量5術(shù)前討論內(nèi)容缺失或過(guò)于簡(jiǎn)單3麻醉記錄單為復(fù)寫件且字跡不清楚內(nèi)容不全或有明顯缺陷3術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡(jiǎn)單、缺項(xiàng)、內(nèi)涵質(zhì)量缺乏2術(shù)后記錄內(nèi)容缺失或過(guò)于簡(jiǎn)單影響內(nèi)涵質(zhì)量2術(shù)前麻醉醫(yī)師

3、查房記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單有缺陷2術(shù)后三日內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單或雷同2術(shù)后連續(xù)3天病程記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單、有缺陷或雷同1三級(jí)醫(yī)師查房記錄20分1、按時(shí)完成日常病程記錄，要有病人狀況、病情演變、診療過(guò)程 、療效觀察、應(yīng)對(duì)措施等具體內(nèi)容。2、患者入院48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄，內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)記載補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療方案等。3、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師查房，應(yīng)結(jié)合當(dāng)前新理論、新進(jìn)展針對(duì)本病例進(jìn)行臨床分析和教學(xué)查房，提出診療意見。未按規(guī)定執(zhí)行由低到高的三級(jí)醫(yī)師查房制度548小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師首次查房?jī)?nèi)容缺少分析或過(guò)于簡(jiǎn)單5上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺少分析意見或內(nèi)容

4、過(guò)于簡(jiǎn)單，未表達(dá)上級(jí)醫(yī)師水平5未根據(jù)入院患者病情按時(shí)限執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房3住院醫(yī)師查房缺少陽(yáng)性和重要陰性資料或過(guò)于簡(jiǎn)單3危重、疑難、死亡病歷討論記錄30分1、對(duì)病危患者隨時(shí)查房并記錄到時(shí)間；對(duì)病重患者至少1天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄；病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及其意愿。2、疑難病例討論和危重病例討論記錄要對(duì)確診困難、療效不確切病例病情重篤、有各種危險(xiǎn)可能的病變要集思廣益，討論研究，提出對(duì)策，記錄內(nèi)容具體，針對(duì)性強(qiáng)。3、死亡病例討論記錄要在患者死亡一周內(nèi)完成，

5、對(duì)死亡病例的特點(diǎn)，診療過(guò)程中的缺陷，應(yīng)汲取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)進(jìn)行討論、分析，如實(shí)記錄。死亡討論內(nèi)容未與疾病密切結(jié)合或過(guò)于簡(jiǎn)單，影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量10危重病歷討論內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不能反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，更改重要醫(yī)囑原因等內(nèi)容10疑難病歷討論缺少對(duì)典型病癥、體征、輔助檢查等陽(yáng)性反映情況的分析判斷及相應(yīng)的處理措施內(nèi)容10知情同意協(xié)議書20分1、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療、輸血同意協(xié)議書內(nèi)容全面，交待清楚，雙方簽字。2、醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容全面，交待清楚，雙方簽字。3、患者本人無(wú)法簽署同意書者要簽署知情委托簽字書無(wú)行為能力及兒童除外應(yīng)告知的情況缺少醫(yī)患溝通記錄或知情同意協(xié)議書及不標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議

6、簽字書表格10各種協(xié)議簽字書嚴(yán)重空項(xiàng)或簽署的不符合規(guī)定5發(fā)現(xiàn)后補(bǔ)記各種簽字書或代簽各種簽字書等情況5病歷內(nèi)容嚴(yán)重雷同或嚴(yán)重不符30分1、計(jì)算機(jī)打印的病案不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。2、手寫病程記錄也不允許套話、過(guò)簡(jiǎn)、甚至連續(xù)出現(xiàn)雷同。計(jì)算機(jī)打印與手寫病歷非同份病歷之間出現(xiàn)內(nèi)容有明顯雷同或因貼粘出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤15計(jì)算機(jī)打印與手寫病歷各項(xiàng)記錄內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)或有明顯雷同10計(jì)算機(jī)打印與手寫病歷各項(xiàng)記錄內(nèi)容有前后明顯不符的5醫(yī)囑與用藥合理性20分1、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)包含一個(gè)內(nèi)容，注明下達(dá)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘2、醫(yī)囑不得涂改，需要取消的醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)按標(biāo)準(zhǔn)書寫3、被取消的醫(yī)囑不能有執(zhí)行簽字醫(yī)囑內(nèi)

7、容書寫不標(biāo)準(zhǔn)5涂改中被取消的醫(yī)囑有執(zhí)行簽字超范圍用藥或藥品比例超過(guò)規(guī)定范圍5醫(yī)囑缺有資質(zhì)的醫(yī)師手簽名5下達(dá)醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑不符或與病情不符及辯別不清5黑龍江省病歷質(zhì)量根本工程評(píng)比表100分工程分值根本要求考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣除分?jǐn)?shù)備注病案首頁(yè)10分準(zhǔn)確填寫首頁(yè)各項(xiàng)，不能空項(xiàng)首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫空白首頁(yè)乙級(jí)傳染病漏報(bào)乙級(jí)血型或HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤乙級(jí)缺科主任或主任副主任醫(yī)師簽字5缺主治醫(yī)師簽字或住院醫(yī)師簽字2門急診診斷未填寫或填寫缺陷1/0.5入院診斷未填寫或填寫缺陷1/0.5出院診斷未填寫或填寫缺陷每項(xiàng)2/0.5出院情況欄未填寫或填寫缺陷0.5/項(xiàng)院內(nèi)感染欄未填寫或填寫有缺

8、陷0.5手術(shù)操作名稱欄未填寫或填寫缺陷2/0.5有病理報(bào)告，病理診斷未填寫或填寫缺陷1/0.5藥物過(guò)敏欄空白或填寫錯(cuò)誤1除單列工程以外的某項(xiàng)未填寫或填寫缺陷0.5/項(xiàng)住院記錄20分1、要求入院24小時(shí)內(nèi)完成住院記錄。2、一般工程填寫齊全。3、主訴表達(dá)病癥+部位+時(shí)間：能導(dǎo)出第一診斷。4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程：要求重點(diǎn)突出、層次清楚、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確；有鑒別診斷資料。5、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。6、體格檢查工程齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄；入院記錄中應(yīng)當(dāng)有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查內(nèi)容。7、供史者一欄要有患者或家屬簽字缺住院記錄丙住院記錄未在

9、24小時(shí)內(nèi)完成乙級(jí)表格式的住院記錄未按規(guī)定書寫5未按規(guī)定書寫再次或?qū)掖稳朐河涗?患者一般工程填寫不全0.2/項(xiàng)缺主訴或主訴描述不準(zhǔn)確3/1主訴與現(xiàn)病史不符或現(xiàn)病史缺少內(nèi)容2/3現(xiàn)病史中發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病開展變化過(guò)程描述不清，缺重要陽(yáng)性病癥2現(xiàn)病史缺少與本次入院有關(guān)的重要的陰性病癥記錄2發(fā)病后診治情況記述不清楚1病狀描述不全如疼痛五要素1缺既往史2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個(gè)人史2個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺月經(jīng)生育史1缺家族史5家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷3供史者一欄缺患者或家屬簽字1體格檢查不準(zhǔn)確，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征1體

10、格檢查順序顛倒0.2/項(xiàng)體格檢查記錄有缺陷3/2表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)3/0.5缺病歷小結(jié)或病歷小結(jié)記錄不準(zhǔn)確2無(wú)輔助檢查記錄或抄寫缺陷3缺初步、確定診斷或初步、確定診斷書寫錯(cuò)誤1缺醫(yī)師簽字1/項(xiàng)缺確診日期不標(biāo)準(zhǔn)書寫指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)病程記錄40分病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)，初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療方案四局部。2、日常病程記錄要求：表達(dá)三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容。對(duì)病危患者每天至少記錄1次病程記錄；對(duì)病重患者至少2天記錄一次病程記錄：對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄內(nèi)容要求及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑

11、的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見。3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療方案等。4、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：病危患者隨時(shí)查房并記錄到時(shí)分、病重患者至少1天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者3天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。診斷不清，診療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。5、術(shù)前要有麻醉醫(yī)師查看病人的記錄、術(shù)前一天病程記錄、術(shù)前小結(jié)、中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書

12、寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成，術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。6、患者入院三日內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄中應(yīng)寫明診斷情況7、住院時(shí)間較長(zhǎng)每月應(yīng)有階段小結(jié)8、出院當(dāng)日病程要封閉9、病歷中空白處均需斜線封閉10、溝通記錄內(nèi)容包括：溝通的時(shí)間、地點(diǎn)、參加醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬的姓名、初步診斷、介紹患者疾病診斷情況、主要治療措施、下一步治療方案、病情變化、有創(chuàng)檢查、有風(fēng)險(xiǎn)處置前后、變更治療方案、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)影響患者治療時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)中改變術(shù)式、麻醉前、輸血前、醫(yī)保患者使用醫(yī)保目錄以外診療工程及藥品

13、前溝通、出院后考前須知、溝通結(jié)果、患者或家屬簽署意見并簽名、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名等。缺手術(shù)記錄丙級(jí)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療方案，未按新規(guī)定格式書寫首程乙級(jí)危重病例24小時(shí)內(nèi)缺科主任或主任副主任醫(yī)師查房記錄乙級(jí)疑難或診斷未確定的病例72小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄乙級(jí)缺死亡討論記錄住院超過(guò)24小時(shí)乙級(jí)缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄乙級(jí)缺麻醉記錄單乙級(jí)產(chǎn)科無(wú)新生兒記錄乙級(jí)缺死亡前的搶救記錄，拒絕搶救無(wú)患方簽字書乙級(jí)有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄或有記錄缺醫(yī)囑5/次首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成5首次病程記錄某一局部有缺陷1/局部三級(jí)

14、查房?jī)?nèi)容雷同2/次三級(jí)查房?jī)?nèi)容過(guò)簡(jiǎn)3/次有修正診斷缺上級(jí)醫(yī)師簽名或未注明日期1-2/次病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見3/次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對(duì)異常檢查結(jié)果的分析及相應(yīng)處理意見2/次病程記錄中未反映特殊檢查治療的情況2/次輸血患者病程中未記錄輸血量、輸血指征、輸血后反響1/次/項(xiàng)輸血患者病程中無(wú)記錄3/次無(wú)醫(yī)患溝通記錄，每缺一次醫(yī)患溝通記錄5/2醫(yī)患溝通記錄有缺陷1搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記5/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱等2/次缺交接班記錄3/次

15、交接班記錄有缺陷1/次未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交接班記錄2/次缺轉(zhuǎn)出入記錄3/次轉(zhuǎn)出入記錄有缺陷1/次未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出入記錄2/次缺階段小結(jié)3/次階段小結(jié)有缺陷1/次有會(huì)診醫(yī)囑，缺會(huì)診記錄單或有會(huì)診記錄缺醫(yī)囑5/次會(huì)診記錄有缺陷2/處病程記錄未反映上級(jí)醫(yī)生指示邀請(qǐng)會(huì)診、會(huì)診意見及執(zhí)行情況3缺特殊檢查治療操作記錄5特殊檢查治療操作記錄有缺陷2缺出院前一日或當(dāng)日病程記錄2死亡討論記錄有缺陷148小時(shí)內(nèi)未完成主治醫(yī)師首次查房記錄5主治醫(yī)師首次查房記錄有缺陷或內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)2住院1周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄5科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄有缺陷或內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)2日常查房記錄未按規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成2

16、/次缺出院前上級(jí)醫(yī)師查房同意出院的記錄2擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)3中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論4缺術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄5術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄有缺陷2麻醉記錄有缺陷1/項(xiàng)手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成5缺首次術(shù)后病程記錄3首次術(shù)后病程記錄有缺陷1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄每缺一天1術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄2缺封閉病程記錄1病歷中空白處未封閉0.5/處不標(biāo)準(zhǔn)書寫指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)0.5/項(xiàng)出院記錄死亡記錄10分內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑缺出院死亡記錄乙級(jí)未按時(shí)限完成出院死亡記錄5出院死亡記錄缺某一局部?jī)?nèi)容2/局部出院

17、死亡記錄某一局部?jī)?nèi)容不全1/局部出院死亡記錄缺醫(yī)師簽名2不標(biāo)準(zhǔn)書寫指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)0.5/項(xiàng)輔助檢查5分1、住院48小時(shí)以上要有血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果2、手術(shù)、有創(chuàng)操作、血液透析、輸血等患者必須查乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體檢查3、計(jì)算機(jī)打印及手工填寫的報(bào)告單必須由有資質(zhì)人員的手簽名4、輔助檢查報(bào)告結(jié)果及時(shí)歸入病歷，并平行粘貼缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告乙級(jí)缺病理報(bào)告單出院時(shí)病理報(bào)告未回報(bào)的除外5住院超過(guò)48小時(shí)缺血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1手術(shù)、有創(chuàng)操作、血液透析、輸血等患者缺乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體檢查報(bào)告單5/項(xiàng)檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程記錄

18、不符合2/項(xiàng)報(bào)告單、檢查單排列不標(biāo)準(zhǔn)、不整齊或其他缺陷0.5/項(xiàng)書寫根本要求5分1、字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字，不許有不正規(guī)涂改。2、計(jì)算機(jī)打印的病案不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。3、簽名要能辯認(rèn)不允許代簽4、醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括姓名、科別、病案號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。5、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘。6、醫(yī)囑不得涂改，藥物過(guò)敏、取消醫(yī)囑用紅色墨水筆在醫(yī)囑單規(guī)定處書寫取消、簽名及

19、時(shí)間7、病歷書寫要用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)8、醫(yī)療表格均應(yīng)有統(tǒng)一編號(hào)，標(biāo)題名稱統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)9、低年資醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員要按規(guī)定的內(nèi)容和要求書寫病歷字跡潦草包括簽名難以辯認(rèn)3處以上丙級(jí)一份病歷3處以上涂改或不正確的修改乙級(jí)計(jì)算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原那么性錯(cuò)誤乙級(jí)低年資醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容和要求書寫病歷乙級(jí)整頁(yè)病歷記錄缺失，造成病案不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾乙級(jí)一份病歷有3處以上代簽字2表格使用錯(cuò)誤1修改處缺修改日期或修改人簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1/處同頁(yè)、同時(shí)間、同項(xiàng)內(nèi)容使用兩種筆跡與字體書寫5用非蘭黑墨水、炭素筆書寫病歷或其它工程5醫(yī)囑單每項(xiàng)醫(yī)囑缺醫(yī)師手簽名