痹癥-痛痹腰椎壓縮性骨折-中醫(yī)針灸科病歷樣板

1、淮陰區(qū)果林社區(qū)衛(wèi)生效勞中心科室：康復科 姓名：孫某某 床號：13 住院號：202100000入 院 記 錄姓  名：孫某某職    業(yè)：性  別：男 工作單位：年  齡：82歲住    址：淮1婚  姻：已婚供 史 者：患者本人可靠出生地：江蘇省淮安市入院日期：2021年12月29日09時00分民  族：漢族記錄日期：2021年12月29日10時00分發(fā)病節(jié)氣: 立春后五天主  

2、; 訴: 腰部疼痛伴活動受限一天?，F(xiàn) 病 史: 患者一周前始發(fā)咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清飲食后，引起腹瀉、消化不良，昨天晚上起夜時候，摔跤導致腰痛劇烈，不能正常行走。經家人攙扶來我院就診時，已近48小時未進食，訴腰痛、頭暈、心慌、乏力，門診查X片(片號：9077，本院，2021年12月29日)示腰椎1-3鍥型改變，全胸片未見明顯異常。血常規(guī)本院2021年12月29日示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。門診行相關檢查后，擬“腰椎壓縮性骨折、呼吸道感染收住入院?？滔?，患者神志清，精神差，頭暈、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。二天未進飲食、睡眠差，大小便尚可可。入院后，考

3、慮患者可能存在呼吸消化道的感染，及時邀請內科會診，協(xié)助治療。既 往 史：患者既往體健。否認“高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認有“肝炎、結核等傳染病史。預防接種隨社會。否認藥物過敏史。個 人 史：出生于淮安本地，生活條件可，無日本血吸蟲病史，無疫區(qū)、疫水接觸史，否認有煙酒嗜好?；?育 史：適齡婚配，家人體健。家 族 史：否認有家族性遺傳性疾病病史。望聞切診：神志清楚，面色少華，痛苦面容，體型適中，營養(yǎng)中等，舌質紅，苔薄白，脈弦細。體 格 檢 查T: 36.2P:68次/分R:17次/分BP:160/94mmHg神志清楚，面色少華，痛苦面容，體型適中，營養(yǎng)中等，扶入病

4、房，查體合作，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大；舌質紅，苔薄白，脈弦細。頭顱大小形態(tài)正常無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約為3.0mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺；氣管居中，雙側甲狀腺未及腫大，頸靜脈未見怒張；胸廓對稱，無壓痛，雙肺語顫正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心尖搏動位于胸左側第五肋間鎖骨中線內0.5cm，心臟各瓣膜未及震顫，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未見腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未及，未叩及移動性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛；肛門及外生殖器未見異常。 專

5、0;科 檢 查腰椎生理曲度變直，腰椎無明顯側彎；腰椎活動受限：前屈30°、后伸5°、左右側彎10°；腰1-3棘突壓痛，叩擊痛陽性；雙下肢直腿抬高試驗70°，雙側股神經牽拉試驗陰性， “4字試驗陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射正常，病理反射未引出。              輔助檢查 X片(片號：9077，本院，2021年12月29日)示腰椎1-3鍥型改變。入院診斷:中醫(yī)診斷: 痹證證

6、候診斷: 痛痹西醫(yī)診斷: 1、 腰椎壓縮性骨折2、 呼吸道感染住院醫(yī)師：孫慧樂 病 程 記 錄2021年02月09日15時00分患者孫某某，男性，82歲，因"腰部疼痛伴活動受限一天。"于今日由門診擬"腰椎壓縮性骨折"收入院。病例特點：1. 患者一周前始發(fā)咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清飲食后，引起腹瀉、消化不良，昨天晚上起夜時候，摔跤導致腰痛劇烈，不能正常行走。經家人攙扶來我院就診時，已近48小時未進食，訴腰痛、頭暈、心慌、乏力，門診查X片(片號：9077，本院，2021年12月29日)示腰椎1-3鍥型改變，全胸片未見明顯異常。血常規(guī)本院2021年1

7、2月29日示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。門診行相關檢查后，擬“腰椎壓縮性骨折、呼吸道感染收住入院?？滔?，患者神志清，精神差，頭暈、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。二天未進飲食、睡眠差，大小便尚可可。入院后，考慮患者可能存在呼吸消化道的感染，及時邀請內科會診，協(xié)助治療。2.體檢：T：36.2 P：68次/分 R：17次/分 BP：160/94mmHg神志清楚，面色暗紅，痛苦面容，體型適中，營養(yǎng)中等，扶入病房，查體合作，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大；舌質紅，苔薄白，脈弦細。頭顱大小形態(tài)正常無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約為3.0mm，對光反射靈

8、敏，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺；氣管居中，雙側甲狀腺未及腫大，頸靜脈未見怒張；胸廓對稱，無壓痛，雙肺語顫正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心尖搏動位于胸左側第五肋間鎖骨中線內0.5cm，心臟各瓣膜未及震顫，心濁音界不大，心率68次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未見腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未及，未叩及移動性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛；肛門及外生殖器未見異常。骨科情況：腰椎生理曲度變直，腰椎無明顯側彎；腰椎活動受限：前屈30°、后伸5°、左右側彎10°；腰1-3棘突壓痛，叩擊痛陽性；雙下肢直腿抬高試驗70&#

9、176;，雙側股神經牽拉試驗陰性， “4字試驗陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射正常，病理反射未引出。資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途3.輔助檢查：X片(片號：9077，本院，2021年12月29日)示腰椎1-3鍥型改變。擬診討論：中醫(yī)辨證辨病依據：患者因"腰部疼痛伴活動受限一月"入院，四診合參當屬祖國醫(yī)學"痹證"范疇，患者久病耗傷氣血，風寒襲表，侵襲經絡，經絡瘀阻，不通那么痛，發(fā)為本病。本案當與濕熱腰痛相鑒別，后者痛處伴有熱感，小便短赤，與本案不符。西醫(yī)診斷依據及鑒別診斷：1.患者孫某某，男性，82歲，因"腰部疼痛伴活動受限一月&q

10、uot;入院。2.骨科情況：腰椎生理曲度變直，腰椎無明顯側彎；腰椎活動受限：前屈30°、后伸5°、左右側彎10°；腰1-3棘突壓痛，叩擊痛陽性；雙下肢直腿抬高試驗70°，雙側股神經牽拉試驗陰性， “4字試驗陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射正常，病理反射未引出。3.輔助檢查：X片(片號：9077，本院，2021年12月29日)示腰椎1-3鍥型改變。 入院診斷： 中醫(yī)：痹證 痛痹 西醫(yī)：1、腰椎壓縮性骨折 2、呼吸道感染診療方案：1.入院后予以康復科護理常規(guī)、二級護理、低鹽低脂飲食。2.完善入院相關檢查，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、B超、心電

11、圖、全套生化；。3.西藥給予頭孢、左氧、地塞米松等以抗感染，奧美拉唑保護胃粘膜。4.予以腰部普通針刺、電針、微波、中頻等，以祛風散寒、通經活絡治療。5.明日請上級醫(yī)師查房，指導治療。6.健康宣教：告知患者入院后應保持臥床休息，減少久坐久行。囑患者按醫(yī)師指導進行活動。 喻建軍 /孫慧樂2021年12月30日08時00分 業(yè)務院長董正國查房今日業(yè)務院長董正國查房，患者孫某某，男性，82歲，因"腰部疼痛伴活動受限一月"入院。骨科情況：腰椎生理曲度變直，腰椎無明顯側彎；腰椎活動受限：前屈30°、后伸5°、左右側彎10°；腰1-3棘突壓痛，叩擊痛陽性；雙

12、下肢直腿抬高試驗70°，雙側股神經牽拉試驗陰性，“4字試驗陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射正常，病理反射未引出。X片(片號：9077，本院，2021年12月29日)示腰椎1-3鍥型改變。入院診斷：中醫(yī)診斷：痹證痛痹西醫(yī)診斷：1、腰椎壓縮性骨折2、呼吸道感染。業(yè)務院長董正國查房后指示：1、患者是個雞販子，三天前吃過死雞，出現(xiàn)呼吸道病癥，發(fā)熱，昨天做膠體金檢測，排除禽流感，是必要的，結果是陰性的。2.根據病史、病癥、體征、血常規(guī)及影像學所示，目前診斷明確；患者跌撲外傷，損傷筋脈氣血，導致經絡氣血不通，使淤血留在腰部而發(fā)生疼痛，發(fā)為本病，當以通絡止痛。3.根據急那么治其標，緩

13、那么治其本的治病原那么，早期在用中醫(yī)理療的方法治療腰痛的同時積極使用抗生素，控制呼吸道感染，改善病癥是可行的。4、繼續(xù)現(xiàn)有治療方案不變。 董正國/孫慧樂文檔收集自網絡，僅用于個人學習 2021年12月31日08時00分 喻建軍主治醫(yī)師醫(yī)師查房今日喻建軍主治醫(yī)師醫(yī)師查房，患者孫某某，男性，82歲，因"腰部疼痛伴活動受限一天"入院。骨科情況：腰椎生理曲度變直，腰椎無明顯側彎；腰椎活動受限：前屈30°、后伸5°、左右側彎10°；腰1-3棘突壓痛，叩擊痛陽性；雙下肢直腿抬高試驗70°，雙側股神經牽拉試驗陰性，“4字試驗陰性；雙下肢肌力、皮膚感

14、覺正常；雙下肢生理反射正常，病理反射未引出。腹部彩超未見明顯異常。心電圖示：1、竇性心率2、正常心電圖。實驗室檢查示：三大常規(guī)，生化檢查正常。X片(片號：9077，本院，2021年12月29日)示腰椎1-3鍥型改變。入院診斷：中醫(yī)診斷：痹證痛痹西醫(yī)診斷：1、腰椎壓縮性骨折2、呼吸道感染。喻建軍主治醫(yī)師醫(yī)師查房后指示：1.目前診斷明確；治療得當，患者咳痰喘等不適病癥好轉，已能少量正常進餐。繼續(xù)使用原治療方案，密切觀察病情變化。 喻建軍/孫慧樂2021年01月03日16時00分今日查房，患者神清，精神可，飲食睡眠好，二便如常?；颊咴V腰部仍然疼痛，咳嗽減輕，根本不喘，有痰。已不頭暈，無乏力，患者不適

15、病癥有所減輕。 查體：查體：腰椎生理曲度變直，腰椎無明顯側彎，腰椎活動受限，腰1-3棘突壓痛，叩擊痛陽性；雙下肢直腿抬高試驗70°，雙側股神經牽拉試驗陰性，“4字試驗陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射正常，病理反射未引出。 喻建軍/孫慧樂 2021年01月05日08時00分今日查房，患者神志清，精神可，飲食睡眠可，二便可?；颊咴V腰部仍然疼痛，咳嗽減輕，根本不喘，有痰粘不爽，不易咳出。已不頭暈，無乏力，患者不適病癥有所減輕。 查體：查體：腰椎生理曲度變直，腰椎無明顯側彎，腰椎活動受限，腰1-3棘突壓痛，叩擊痛陽性；雙下肢直腿抬高試驗70°，雙側股神經牽拉試驗陰性，“4字試驗陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射正常，病理反射未引出。 今日加用氨溴索30毫克加生理鹽水100毫升中靜滴，以稀釋痰液，利于粘痰排除。 喻建軍/孫慧樂2021年01月07日08時00分今日查房，患者神志清，精神可，飲食睡眠可，二便可，患者訴腰部疼痛較前緩解，查體：