血管性認知功能損害的診斷與治療現(xiàn)狀改20150828-v

1、1VCI概念、演變及分類VCI的病因及病理機制VCI的臨床表現(xiàn)和診斷進展臨床應(yīng)對策略總結(jié)244135020406080100120140201420302050全球癡呆患者人數(shù)變化趨勢據(jù)2015年阿爾茨海默病協(xié)會國際會議報告，2015年新增990萬例癡呆患者，這意味著每3.2秒就會出現(xiàn)一例新的癡呆患者，癡呆發(fā)病形式嚴峻，而VaD占癡呆患者的20-30%2，是繼老年癡呆后的第二大癡呆類型，31.WorldAlzheimerReport20152.ADI, World Alzheimer report 2009約上升2倍（年份）（百萬）VaD：血管性癡呆34嚴峻的老齡化形勢下，老年VaD發(fā)病率讓人

2、堪憂我國2014年60歲人口已達2.12億2，而65歲以上人群中VaD的患病率病率達1.5%3u在中國，VaD發(fā)病率高達2.94/千人年1中國VaD發(fā)病率高1.Chan KY, et al. Lancet. 2013 Jun 8;381(9882)2016-232.民政部發(fā)布2014年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報-中華人民共和國民政部3.JP Jia, et al. Alzheimers & dementia 2014(10):1-92006年，美國國立神經(jīng)病和卒中研究所（NINDS）及加拿大卒中網(wǎng)（CSN）聯(lián)合召集各方面的專家，又就VCI統(tǒng)一進行討論，將VCI定義為：血管或血管相關(guān)因素引起的認知功能

3、障礙，它可以單獨發(fā)生或與AD合并出現(xiàn)Hachinski V,et al.Stroke. 2006 Sep;37(9):2220-41動脈硬化性癡呆概念提出多發(fā)梗死性癡呆概念提出血管性癡呆概念提出VCI概念確定19861975199320065VCI具有可逆性，是迄今唯一能夠防治的癡呆VCI概念的提出對于及時發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)有重大意義Dementia:癡呆；VCI:血管性認知障礙；VCI-ND：非癡呆性血管性認知障礙；VaD：血管性癡呆；MD：混合型癡呆；AD：阿爾茨海默病1.Moorhouse P,et al.Lancet Neurol. 2008 Mar;7(3):246-55.6VCI的范圍

4、1非癡呆型血管性認知障礙（VCI-ND）血管性癡呆（VaD）混合型癡呆（MD）VCIADVCI概念、演變及分類VCI的病因及病理機制VCI的臨床表現(xiàn)和診斷進展臨床應(yīng)對策略總結(jié)7VCI概念、演變及分類VCI的病因及病理機制VCI的臨床表現(xiàn)和診斷VCI防治及臨床研究總結(jié)8VCI病因復(fù)雜，發(fā)病人群中高血壓、糖尿病、血管因素及個人生活習(xí)慣為最主要的危險因素高血壓癡呆血管性疾病VCI內(nèi)皮功能紊亂血腦屏障變化氧化應(yīng)激炎癥老化淀粉樣沉淀動脈粥樣硬化糖尿病Jellinger KA.Neurodegener Dis Manag. 2014;4(6):471-90.9基因因素缺乏運動高脂血癥心血管疾病導(dǎo)致VCI的

5、血管性疾病及疾病的發(fā)病部位，如圖：微出血(腦淀粉樣血管病)微梗死(小血管閉塞)雙側(cè)頸動脈狹窄 /閉塞腦白質(zhì)疏松腔隙性腦梗死（小血管粥樣硬化）腦白質(zhì)疏松（脂肪透明變性）小動脈硬化勁動脈Iadecola C.Neuron. 2013 Nov 20;80(4):844-66.10VCI的致病因素及之間的互相作用個體因素年齡教育遺傳學(xué)血管危險因素糖尿病脂代謝紊亂心血管危險因素（心房顫動）血管因素動脈粥樣硬化微血管疾病腦缺血缺氧內(nèi)皮質(zhì)功能紊亂神經(jīng)血管功能紊亂氧化應(yīng)激反應(yīng)血腦屏障功能紊亂炎癥附加病理因素淀粉類蛋白沉淀腦淀粉樣血管病老化腦小血管梗死腔隙白質(zhì)病變腦微出血反應(yīng)性膠質(zhì)增生大腦萎縮認知障礙癡呆Jel

6、linger KA.Neurodegener Dis Manag. 2014;4(6):471-90.11：大面積或多區(qū)域梗死：多發(fā)性小/微型梗死：關(guān)鍵部位梗死：大腦低灌注：腦出血：伴AD的腦血管病變AD：阿爾茨海默病Ihara M,et al.Expert Rev Neurother. 2014 Sep;14(9):1067-77. 12淀粉樣Tau蛋白病神經(jīng)損傷運行功能失常膽堿能功能腦血流量年齡血管危險因素淀粉樣蛋白斑沉積膽堿能神經(jīng)元丟失小血管疾病腦缺血、出血、卒中VCI發(fā)展性認知功能下降代謝病變，梗死，白質(zhì)病變功能缺失功能缺失膽堿能病理血管性病理Romn GC,et al.Neurobi

7、ol Aging. 2006 Dec;27(12)1769-85.13一項研究VaD患者腦脊液（CSF）中乙酰膽堿（ACh）、膽堿（Ch）與認知障礙相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，認知功能受損患者CSF中Ach、Ch與正常值相比均減少Tohgi H,et al.J Neural Transm. 1996;103(10):1211-20.610141822264812162024癡呆量表得分ACh（nM）rS=0.62,P0.02癡呆與Ach水平線性關(guān)系兩組ACh水平情況P0.01ACh（nM）正常組 VaD組010203040兩組Ch水平情況P0.01Ch（nM）正常組 VaD組02004006008001

8、00014012345678對照組VaDAD額葉皮質(zhì)區(qū)顳葉皮質(zhì)區(qū)頂葉皮質(zhì)區(qū)枕葉皮質(zhì)區(qū)海馬區(qū)中腦尾核黑質(zhì)一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：AD、VaD患者顳葉皮質(zhì)區(qū)、頂葉皮質(zhì)去、海馬區(qū)、尾核、黑質(zhì)等區(qū)域的ChAT（膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶）活性與正常對照組比較明顯降低Romn GC,et al.Neurobiol Aging. 2006 Dec;27(12)1769-85.AD：阿爾茨海默病ChAT活性（nmol/mg 蛋白）15癡呆患者大腦各區(qū)域ChAT活性VCI概念、演變及分類VCI的病因及病理機制VCI的臨床表現(xiàn)和診斷VCI防治及臨床研究總結(jié)16血管性認知功能損害專家共識組,中華內(nèi)科雜志 2007; 46(12) :

9、 1052-1055DSM-5,2014,635.精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-第5版注意力下降執(zhí)行能力受損語言能力受損視覺空間受損學(xué)習(xí)能力受損多起病隱匿步態(tài)異常排尿異常遺忘失語抑郁談漠人格改變精神運動遲緩情感失控行為異常神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)心理學(xué)精神行為17182013年2011年2007年1984年2014年NINCDS-ADRDA與DSM-IVNINCDS-ADRDA-RASA/AHADSM-5Vas-Cogthe American Heart Association/American Stroke Assciation（AHA/ASA）血管性認知障礙和癡呆科學(xué)聲明22011年9月中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分

10、會血管性認知障礙診治指南12011年2月中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認知障礙學(xué)組寫作組,中華神經(jīng)科雜志2011;44(2)142-147Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713. 19血管性癡呆的權(quán)威診斷標準隨著科技的發(fā)展在不斷地更新，既往的國際標準有：DSM-標準、ICD-10 標準、ADDTC標準、NINDS-AIREN標準新近更新的標準包括：我國2011年、ASA/AHA2011年、DSM-2013年及Vas-Cog2014年均發(fā)布了VAD或血管性認知疾?。╒CD）的診斷標準ADDTC：美國加利福尼亞阿爾茨海默病診斷和治療中心標準N

11、INDS-AIREN：美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中-老年癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會標準VCI的診斷VCI診斷核心要素 認知損害 血管因素血管因素與認知損害存在因果關(guān)系急劇惡化或波動性、階梯式病程程度診斷 VCI-ND VaD20分型診斷 危險因素相關(guān)性 缺血性 出血性 其它腦血管病性 腦血管病合并ADVCI診斷成立中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認知障礙學(xué)組寫作組,中華神經(jīng)科雜志 2011;44(2)142-147中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年神經(jīng)病學(xué)組 等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2014; 33(8) : 817-825 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認知障礙學(xué)組寫作組,中華神經(jīng)科雜志2011;44(2)142-

12、14721臨床評估病史采集一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查排除其他可致認知障礙疾病神經(jīng)心理學(xué)評估執(zhí)行/能動性視覺空間認知對VCI患者進行多個認知域的評估實驗室檢查查找危險因素協(xié)助VCI的病因診斷和鑒別診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查首選頭MRl 檢查無條件的醫(yī)院，亦可行CT檢查神經(jīng)心理學(xué)評估是對患者認知功能的客觀評價，有助于確立認知障礙的診斷，明確認知障礙的特征，監(jiān)測認知功能的變化。評估內(nèi)容可分為：認知功能、精神行為癥狀、日常生活和社會功能的變化。下表為常用評估量表中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年神經(jīng)病學(xué)組. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2014 33(8):817-25.名稱界定標準特點認知功能AD-8認知損害的界限分為2分識別早

13、期癡呆，常用作知情者評估MMSE識別癡呆的劃界分為文盲組17分、小學(xué)組20分、中學(xué)或以上組24分國內(nèi)外應(yīng)用最廣，對MCI不夠敏感MoCA不同版本MOCA的癡呆劃界分有差別，在2226分對MCI 和癡呆的敏感性和特異性較高，對文盲與低教育老人的適用性差精神行為癥狀GDS10分無抑郁癥狀，1120分可能有抑郁癥狀，21分為肯定有抑郁癥狀涵蓋老年人抑郁特征，檢查老年抑郁患者軀體癥狀敏感性更高，易于操作日常和社會功能ADL低于16分，為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降包括日常性和工具性生活能力量表兩部分時間/地點定向（10分）1.今年的年份? 年； 2.現(xiàn)在是什么季節(jié)? 季節(jié)； 3.現(xiàn)在是幾月

14、? 月； 4.今天是幾號? 5.今天是星期幾? ； 6.現(xiàn)在我們在哪個省、市? ； 7.你住在什么區(qū)(縣)? 區(qū)(縣)； 8.住在什么街道? 街道(鄉(xiāng)) ； 9.我們現(xiàn)在是第幾層樓? ； 10.這兒是什么地方? 地址(名稱)；詞語即刻回憶（3分）11.現(xiàn)在我要說三樣物品的名稱,在我講完之后,請你重復(fù)說一遍,請記住這三樣?xùn)|西, 等一下要再問你: “皮球、國旗、樹木”。(以第一次答案記分)。皮球國旗樹木 計算力（5分）12.現(xiàn)在請你從100減去7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直計算下去，把每一個答案都告訴我，直到我說“停”為止。（若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤 938679726

15、5延遲回憶（3分）13.現(xiàn)在請你告訴我,剛才我要你記住的三樣?xùn)|西是什么? 皮球 國旗 樹木語言功能（命名、復(fù)述、理解指令）（8分）14.(測試人員拿出手表)請問這是什么? (拿出鉛筆)請問這是什么? (共2分)15.現(xiàn)在我要說一句話,請清楚地重復(fù)一遍,這句話是:四十四只石獅子(只說一遍,只有正確、咬字清楚的才記1分)16.(測試人員把寫有閉上你的眼睛字的卡片交給受試者)請照著這張卡片所寫的去做。 (如果他閉上眼睛，記1分)。17.(測試人員說下面一段話，并給他一張空白紙，不要重復(fù)說明，也不要示范)用右手拿這張紙 再用雙手把紙對折 將紙放在大腿上 （共3分）18.請你說一句完整的、有意義的句子（

16、句子必須有主語、動詞） 記下句子 (共1分)結(jié)構(gòu)模仿（1分）19.請你按樣子畫圖。 臨床神經(jīng)心理學(xué)認知評估手冊 第2版 翻譯版_(英)JohnR.Hodgs 編_2013_P115-6Zheng L, Teng EL, Varma R,et al. Int J Alzheimers Dis. 2012;2012:204623.郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估M.出版地:上?？萍?出版年:2013,275-288ADL共有14項，包括兩部分內(nèi)容： 1.軀體生活自理量表(PSMS)，共6 項：u 上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡 2.工具性日常生活能力量表(IADL)，共8項：u打電話、購物、備餐、

17、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、 服藥和自理經(jīng)濟評分標準： 滿分64分，低于16分，為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降。單項分1分為 正常，24分為功能下降，凡2項或以上3分或總分22分 提示有明顯功能障礙優(yōu)點：uADL量表簡便易行，用于評估老年癡呆的日常生活能力u信度和效度較好，有助于老年期癡呆的診斷u在癡呆診斷中的敏感度為82.5%，特異度為89.1%缺點：u易受多種因素影響，如年齡、視、聽或肢體運動障礙等，評定時對結(jié)果的解釋應(yīng)謹慎A.大小便衛(wèi)生D.梳理(整潔、頭發(fā)、指甲、手、臉、衣服)1.在盟洗室能完全自理，無失禁2. 在自我清潔方面需要提醒，或需要幫助，或有少量的事故發(fā)生(至少一周

18、一次)3. 睡眠時弄臟或弄濕，超過一周一次4. 清醒時弄臟或弄濕，超過一周一次5.大小便失禁1.總是穿戴整潔，妝飾恰當(dāng)，無需幫助2. 能自己恰當(dāng)裝飾，偶爾需要少量幫助，如修胡須3. 在梳理上需要中等合理的幫助或指導(dǎo)4. 所有梳理事務(wù)都需要幫助，但在他人幫助后能保持整潔5. 主動反對他人所有的幫助梳理的努力B.吃飯E.軀體步行1.吃東西不需幫助2. 吃飯時間吃東西需要少量幫助和(或)需要準備特殊食物，或在餐后清潔時需要幫助3 . 自己吃飯需要中等幫助，并且不整齊4. 所有的就餐需要多方面的幫助5. 完全不能自己吃飯，并抵抗他人喂食1.步行到場地或市區(qū)2. 在居住區(qū)內(nèi)步行，或在一條街道附近步行3.

19、 步行需要幫助(選擇1個)a( )手杖， d( )步行者， e(）輪椅 (1) 出入無需幫助 (2)出入需要幫助4. 不用支持坐在椅子上或輪椅上，但沒有幫助就不能自己推進5. 一半多的時間臥床不起C.穿衣F.洗澡1.穿衣服，脫衣服，并能從自己的衣柜選擇衣服2. 自己穿衣服和脫衣服，需要少量幫助3. 在穿衣服和選擇衣服方面需要中等幫助4. 在穿衣服上需要多幫助，但配合他人的幫助5. 完全不能自己穿衣服，并對他人的幫助有抵觸1.自己洗澡(盆浴，淋浴，擦浴) ，無需幫助2.在迸出浴盆時需要幫助3.只洗臉和手，不能洗身體其他部位4.不能自己洗澡，但配合他人給他洗澡5.不能自己洗澡，并且抵制讓他保持清潔

20、的努力郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估M.出版地:上?？萍?出版年:2013,275-288.A.使用電話的能力E.洗滌1.自己主動操作電話查號碼、撥號等2.能撥幾個熟悉的號碼3.能接電話但不撥電話4.完全不會使用電話1.能完成個人洗澡2. 洗小件衣物洗襪子等3. 所有洗滌必須靠其他人完成B.購物F.交通方式1.獨立處理所有購物需要2. 獨立進行少量購物3. 任何購買途中都需要陪伴4. 完全不能購物1.獨立乘坐公共車輛或駕駛小汽車2. 乘出租車旅行，但不用公共汽車3. 有他人陪伴時乘坐公共汽車4. 在他人幫助下，只能乘出租車或汽車旅行5. 完全不旅行C.做飯G.對自己醫(yī)療的責(zé)任心1.獨立計劃、準備并

21、做出適量的飯2 如果供給原料能準備足量飯3 . 加熱、服務(wù)或做飯，或做飯但不能保持適量4. 需要把飯準備好并做好1.能認真按照正確時間、劑量吃藥2.如果預(yù)先準備了每次劑量能吃藥3.不能準備自己吃的藥D. 主持家務(wù)H.理財能力1.獨立主持家務(wù)或偶爾需要幫助(如重活需要家人幫助2. 做日常輕體力家務(wù)如洗碗、鋪床3. 做日常輕體力家務(wù)但不能保持可接受的清潔水平4. 所有家務(wù)都需要幫助5. 不參與任何家務(wù)1.獨立處理財務(wù)(預(yù)算，寫支票，付租金、賬單，去銀 行) ，收集和保持收入渠道2.管理日常購物，但在銀行事務(wù)和大的購物等情況下需要幫助3.不能處理財務(wù)郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估M.出版地:上?？萍?出

22、版年:2013,275-288.顯著神經(jīng)認知障礙診斷標準28A.至少一個認知領(lǐng)域中存在原有認知水平明顯下降的證據(jù)（復(fù)合性注意，執(zhí)行能力，學(xué)習(xí)與記憶，語言，知覺-運動、社會認知）：1.根據(jù)患者或知情者主訴，或臨床醫(yī)生觀察明確認知領(lǐng)域下降2.認知缺陷存在客觀評定依據(jù)，最好通過標準化的神經(jīng)心理學(xué)測試進行評定，不行的話，則采用另外量化的臨床評估B.認知缺陷足以妨礙日常生活獨立性（例如，至少需要工具協(xié)助日常生活進行，如管理財務(wù)或服用藥物等復(fù)雜的任務(wù)）C.排除譫妄期，認知缺陷并不發(fā)生于譫妄病程中D.認知缺陷不完全或主要歸因于另一種精神障礙（例如，抑郁障礙、精神分裂癥）DSM-5,2014,635.精神疾病

23、診斷與統(tǒng)計手冊-第5版DSM-5是國際廣泛應(yīng)用的VaD診斷標準之一輕度神經(jīng)認知障礙診斷標準29A.至少一個認知領(lǐng)域中存在原有認知水平輕微下降的證據(jù)（復(fù)合性注意，執(zhí)行能力，學(xué)習(xí)與記憶，語言，知覺-運動、社會認知）：1.根據(jù)患者或知情者主訴，或臨床醫(yī)生觀察認知領(lǐng)域輕度下降2.有認知領(lǐng)域輕度缺陷客觀評定依據(jù)，最好通過標準化的神經(jīng)心理學(xué)測試進行評定，不行的話，則采用另外量化的臨床評估B.認知缺陷未嚴重妨礙到日常生活獨立性（工具性日常生活能力保存），但可能需要更多努力和代償策略以保持獨立性C.排除譫妄期，認知缺陷并不發(fā)生于譫妄病程中D.認知缺陷不完全或主要歸因于另一種精神障礙（例如，抑郁障礙、精神分裂癥

24、）DSM-5,2014,638.精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-第5版30血管性神經(jīng)認知障礙診斷標準p 滿足顯著或輕度神經(jīng)認知障礙標準p 臨床表現(xiàn)符合血管病因?qū)W，如1. 認知障礙起病與至少一件腦血管事件存在時間相關(guān)2. 認知功能下降突出表現(xiàn)在復(fù)合性注意力（加工速度）及額葉執(zhí)行功能p 既往病史，體格檢查中有腦血管疾病證據(jù)，和/或神經(jīng)影像證據(jù)表明認知功能減退p 其他系統(tǒng)疾病或腦病不能更好的解釋癥狀DSM-5,2014,621.精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-第5版Vas-Cog的VCD診斷標準 VCD的臨床證據(jù) （1）認知障礙的發(fā)生至少與一次腦血管事件相關(guān)（認知障礙為與多次腦血管事件相關(guān)的突然的、階梯樣或波動性加

25、重，且認知障礙在卒中后發(fā)生并持續(xù)3個月以上；但皮層下慢性缺血所導(dǎo)致的認知障礙為逐漸出現(xiàn)且緩慢加重的病程）。腦血管事件的定義為以下標準 （a）伴有短暫的認知功能減退的一次腦血管病史 （b）持續(xù)存在的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，如偏癱、中樞性面癱、Babinski征、感覺缺失、視野缺失、假性球麻痹等 （2）有證據(jù)支持認知障礙在信息處理速度、注意力、額葉執(zhí)行功能方面較突出。同時伴有以下一條 （a）早期出現(xiàn)步態(tài)異常（小碎步、失用性共濟失調(diào)）、步態(tài)不穩(wěn)或頻繁的、無誘因的摔倒 （b）早期出現(xiàn)不能用泌尿外科疾病所解釋的尿頻、尿急等癥狀 （c）性格和情緒改變：意志消沉、抑郁、情緒不穩(wěn) VCD的影像學(xué)證據(jù) （1）一個大血

26、管性腦梗死即可引起輕度VCD，而VaD或重度VCD則需要兩個及以上大血管性腦梗死 （2）一次嚴重的或關(guān)鍵部位的腦梗死，尤其是丘腦或基底節(jié)梗死，即可引起VaD或重度VCD （3）腦干外2的多發(fā)腔隙性腦梗死；或關(guān)鍵部位的1-2個腔隙性腦梗死；或伴有廣泛腦白質(zhì)病變的1-2個腔隙性腦梗死 （4）廣泛的融合成片的腦白質(zhì)病變 （5）關(guān)鍵部位的顱內(nèi)出血或2次以上的顱內(nèi)出血 （6）以上影像學(xué)特征的混合存在 31 VCD的診斷分層 （1）很可能VCD （a）VCD符合臨床診斷證據(jù)，并有影像學(xué)證據(jù)支持 （b）有腦血管病的臨床和遺傳學(xué)證據(jù)，包括伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。–ADASIL）、伴

27、皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦動脈病（CARASIL）、遺傳性內(nèi)皮細胞病伴視網(wǎng)膜病變、腎病和卒中（HERNS）、伴白質(zhì)腦病的腦橋常染色體顯性遺傳性微動脈?。≒ADMAL）、腦白質(zhì)營養(yǎng)不良相關(guān)性視網(wǎng)膜病變（RVCL）、型膠原鏈相關(guān)性血管病等。 （如果AD的生物標記物，如有tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高，A42降低則應(yīng)排除很可能VCD的診斷） （2）可能VCD VCD符合臨床證據(jù)，但沒有獲得影像學(xué)檢查（如果有影像學(xué)檢查，但不符合VCD影像學(xué)證據(jù)，則不能診斷可能VCD） VCD的亞型 （1）出血性或缺血性VCD （2）皮層-皮層下缺血性或皮層下缺血性VCD 多原因的VCD （1）伴

28、AD（輕度或重度）的VCD，即混合型癡呆，既符合VCD診斷標準，也符合可能AD的診斷標準，但應(yīng)說明癡呆的哪種原因更占主導(dǎo)，血管性還是AD （2）伴有其他病理類型癡呆的VCD，如路易體癡呆 （3）有抑郁成分參與的VCD：應(yīng)伴有精神行為癥狀、抑郁、激越、淡漠等32l癡呆癡呆的診斷根據(jù)認知功能的減退以及存在兩項以上的認知域缺陷嚴重影響患者日常活動癡呆的診斷必須根據(jù)認知測試以及至少4項的認知域評估：執(zhí)行力/注意力，記憶力，語言能力、視空間功能日常活動缺陷獨立于血管事件所致行動或感覺后遺癥lProbable VaD存在認知障礙及腦血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，和血管疾病與認知障礙起病存在明確的聯(lián)系，或認知障礙的

29、嚴重程度及表現(xiàn)與皮層下腦血管疾病病理存在明確的聯(lián)系卒中前后無進行性認知障礙病史，提示存在非血管神經(jīng)退行性疾病lPossible VaD存在認知障礙及血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，但認知障礙與血管疾病聯(lián)系不明確沒有充分的VaD診斷依據(jù)嚴重的失語影響認知評估，患者臨床事件前有文件證明其認知正常，這類失語可歸為Probable VaD有神經(jīng)退行性疾病或其他影響認知的腦血管疾病的證據(jù)，如有其他神經(jīng)退行性疾病病史阿爾茨海默病生物標記物顯性有腫瘤、精神疾病或代謝性疾病的病史，可能影響認知33Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713. lVaMCI包括MCI中

30、的四種亞型：遺忘，遺忘+其他認知域損傷，非遺忘+單認知域損傷，非遺忘+多認知域損傷VaMCI分類必須根據(jù)認知測試以及至少4項的認知域評估：執(zhí)行力/注意力，記憶力，語言能力、視空間功能。分類需滿足至少存在一個認知域的低于前基線水平的條件工具性日常生活能力可能正常或輕度受損，存在獨立的行動/感覺癥狀lProbable VaMCI存在認知障礙及腦血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，和血管疾病與認知障礙起病存在明確的聯(lián)系，或認知障礙的嚴重程度及表現(xiàn)與皮層下腦血管疾病病理存在明確的聯(lián)系卒中前后無進行性認知障礙病史，提示存在非血管神經(jīng)退行性疾病lPossible VaMCI存在認知損害及血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，但認知障礙

31、與血管疾病聯(lián)系不明確沒有充分的VaD診斷依據(jù)嚴重的失語影響認知評估，患者臨床事件前有文件證明其認知正常，這類失語可歸為Probable VaMCI有神經(jīng)退行性疾病或其他影響認知的腦血管疾病的證據(jù)，如有其他神經(jīng)退行性疾病病史阿爾茨海默病生物標記物顯性有腫瘤、精神疾病或代謝性疾病的病史，可能影響認知lUnstable VaMCI診斷為Probable VaMCI或Possible VaMCI患者癥狀恢復(fù)正常34Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713. Iadecola C.Neuron. 2013 Nov 20;80(4):844-66.卒

32、中后關(guān)鍵部位梗死多發(fā)性腦梗死白質(zhì)損傷導(dǎo)致VCI的腦血管疾病主要有卒中、關(guān)鍵部位梗死、多發(fā)性腦梗死、白質(zhì)損傷等35認知功能障礙腦血管疾病Black SE.J R Coll Physicians Edinb. 2011 Mar;41(1):49-56.卒中A：MRIT1WI：小面積關(guān)鍵部位梗死B：腦分水嶺梗死T1WIT2WI36小血管病變C：MRI，T1WI：直徑3mm小腔隙D：MRI，F(xiàn)LAIR：左圖，室周的白質(zhì)疾病；右圖，右腦白質(zhì)梗死Black SE.J R Coll Physicians Edinb. 2011 Mar;41(1):49-56.室周的白質(zhì)疾病右腦白質(zhì)梗死37腦淀粉樣血管病表現(xiàn)

33、為腦葉出血E：左腦枕葉出血F：微出血并有后葉出血Black SE.J R Coll Physicians Edinb. 2011 Mar;41(1):49-56.3839正常對照正常對照VaDADVaD患者的葡萄糖代謝PET影像，其病理變化存在以下差異：VaD患者大腦額葉、基底神經(jīng)節(jié)和丘腦存在代謝缺陷；大腦顳頂葉皮質(zhì)、額葉區(qū)域低代謝，而主要的皮質(zhì)區(qū)域未受影響VaD及AD的葡萄糖代謝PET影像Heiss WD, et al. J Neurol Sci. 2012 Nov 15;322(1-2)268-73.PET影像顯示 雙側(cè)大腦半球、基底節(jié)、小腦、丘腦彌散的代謝損傷40由多發(fā)性微梗死，腔梗及廣

34、泛的白質(zhì)改變所致VaD的MRI（T1、T2）及PET影像Heiss WD, et al. J Neurol Sci. 2012 Nov 15;322(1-2)268-73.VCI概念、演變及分類VCI的病因及病理機制VCI的臨床表現(xiàn)和診斷進展臨床應(yīng)對策略總結(jié)41中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認知障礙學(xué)組寫作組,中華神經(jīng)科雜志2011;44(2)142-147 一級預(yù)防通過控制腦血管病的危險因素(例如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等) ，減少腦血管病的發(fā)生，是VCI 一級預(yù)防的根本途徑指南推薦：降壓治療和對中年高膽固醇血癥進行降脂治療能改善認知功能或防止認知功能下降，應(yīng)盡早干預(yù)以預(yù)防VCI 發(fā)生。血糖

35、管理對于VCI 預(yù)防可能有益，但需要進步的大規(guī)模臨床試驗證實42二、三級預(yù)防對于已經(jīng)出現(xiàn)卒中或VCI 的患者，進行血管危險因素的干預(yù)以防止再次出現(xiàn)卒中，從而預(yù)防VCI 的發(fā)生或減緩VCI 的進展指南推薦：腦血管病或VCl 患者伴有高血壓時應(yīng)積極進行血壓調(diào)控，同時存在其他血管危險因素時應(yīng)進行干預(yù)，防治卒中的二次復(fù)發(fā)有助于減少或延緩VCI一項長達10年關(guān)于4413例缺血性卒中患者使用不同藥物對認知障礙的預(yù)防作用：研究顯示，卒中后患者合理使用降壓藥、降脂藥或聯(lián)合用藥能降低長期認知障礙風(fēng)險43Douiri A, et al. Circulation. 2013 Sep 17;128(12):1341-

36、8. 用藥年限卒中后1年卒中后5年卒中后10年VCI的治療需要多學(xué)科的長期、聯(lián)合治療，同時要重視對患者及其家屬的教育咨詢。可根據(jù)治療方向做以下分類：麥角堿類、益智劑、阿米三嗪、銀杏葉制劑、維生素E、抗氧化劑、血清素與組胺受體拮抗劑、血管活性劑、多種中成藥、高壓氧及針灸等治療方法均被嘗試用于治療VaD但這些研究均因存在各種各樣的設(shè)計欠缺而無法得到可靠的證據(jù)血管性認知功能損害專家共識組,中華內(nèi)科雜志 2007; 46(12) : 1052-1055Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713. 多奈哌齊“純粹”的VaDa級推薦，A級證據(jù)研究307

37、、308(n=1219)：對知和整體獲益；研究319(n=974)：認知功能獲益加蘭他敏AD（腦血管病混合型）a級推薦，A級證據(jù)；“純粹”的VaDb級推薦單純和混合型VaD(Gal-Int-6，n=592)：所有主要轉(zhuǎn)歸指標均總體獲益；單純VaD僅有認知獲益；“純粹”VaD(Gal-Int-26，n=788) ：認知，執(zhí)行功能有輕度獲益卡巴拉汀b級推薦，C級證據(jù)VCIND研究(n=50)：某些執(zhí)行功能輕度獲益美金剛b級推薦，A級證據(jù)n=900,僅輕度認知功能獲益45*P0.001vs.安慰劑組*P0.01vs.安慰劑組*P0.05vs.安慰劑組癥狀改善癥狀惡化6周周18周周12周周24周周一項

38、納入616例很可能/可能VaD患者的隨機、對照臨床試驗，結(jié)果表明多奈哌齊顯著改善患者認知功能01安慰劑組多奈哌齊（5mg/d）多奈哌齊（10mg/d）*ITT-LOCF*各時間點ADAS-Cog評分相對基線變化量基線*Wilkinson D,et al.Neurology. 2003 Aug 26;61(4):479-86.0周周46試驗采用MMSE評分系統(tǒng)評價對患者進行認知功能的評估，結(jié)果表明多奈哌齊顯著改善VaD患者MMSE評分-1012安慰劑組多奈哌齊（5mg/d）多奈哌齊（10mg/d）*P0.001vs.安慰劑組*P0.01vs.安慰劑組*P0.05vs.安慰劑組ITT-LOCF*6周周18周周12周周24周周各時間點MMSE評分相對基線變化量癥狀改善癥狀惡化基線*Wilkin